醫(yī)院感染的預(yù)防和控制前言醫(yī)院感染公共衛(wèi)生問(wèn)題醫(yī)院感染廣泛存在，成為死亡率和發(fā)病率的重要原因，隨著相關(guān)影響因素的增強(qiáng)，醫(yī)院感染必將成為更加嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

醫(yī)院感染增加病死率

在美國(guó)每年有200萬(wàn)人發(fā)生醫(yī)院感染，每年有9萬(wàn)人死于醫(yī)院內(nèi)感染。醫(yī)源性感染已成為第四位死因，每年導(dǎo)致88000病人死亡（MMWR，2000）;全球死因分析中死于各種感染者占38%。英、美統(tǒng)計(jì)，因醫(yī)院感染原因造成直接死亡0.9%，間接原因占2.7%；內(nèi)科4：1，外科重癥監(jiān)護(hù)2：1。延長(zhǎng)病人住院時(shí)間

平均每例感染病人延長(zhǎng)住院時(shí)間15—18天(國(guó)內(nèi))；

外科傷口感染的病人住院日延長(zhǎng)8.2天，產(chǎn)科手術(shù)延長(zhǎng)3天，普通外科手術(shù)延長(zhǎng)9.9天，整形外科手術(shù)延長(zhǎng)19.8天（WHO，2002）；增加醫(yī)療費(fèi)用美國(guó)每年因醫(yī)院感染增加83~130億美元醫(yī)療費(fèi)用中國(guó)平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費(fèi)用2400－3200元醫(yī)院感染率居高不下全世界每時(shí)每刻有140萬(wàn)人發(fā)生醫(yī)院感染全球55所醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%的住院病人發(fā)生感染。（WHO，2002）2001年國(guó)內(nèi)193所醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4%—8%。2004年—2006年，北京在二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)患率調(diào)查，感染部位以下呼吸道為主，其次是泌尿道和胃腸道。醫(yī)院感染率居高不下北京市醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查北京市醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果

年份監(jiān)測(cè)病人數(shù)感染病例數(shù)感染率%908382208232.292008

1063711222582.092007年北京市二級(jí)以上102所醫(yī)院參加了醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)，2008年增加到118所醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)有發(fā)生2009年3月天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例死亡。2009年4月衛(wèi)生部通報(bào)，山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生14名患者因血液透析感染丙肝的事件。

2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的38名剖宮產(chǎn)患者中，共有18名患者發(fā)生手術(shù)切口感染事件。醫(yī)院感染引發(fā)醫(yī)療糾紛

醫(yī)院感染引發(fā)糾紛明顯增加：醫(yī)源性感染、交叉感染醫(yī)院負(fù)有責(zé)任。醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染,但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。醫(yī)院感染分類外源性感染

病原體來(lái)自病人以外的地方.其他患者,外環(huán)境,在檢查治療,手術(shù),護(hù)理等操作過(guò)程中導(dǎo)致的感染.(感染鏈為:病原體—傳播途徑—易感宿主)

內(nèi)源性感染

病原體來(lái)自病人本身.免疫機(jī)能低下時(shí),病人的正常菌群感染或?yàn)E用抗生素引起體內(nèi)微生態(tài)失衡導(dǎo)致的內(nèi)源性感染.(感染鏈為:儲(chǔ)菌庫(kù)—易位途徑—易感生境)

醫(yī)院感染的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀醫(yī)院感染率國(guó)外醫(yī)院感染情況：

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家：感染率5%

經(jīng)濟(jì)中等國(guó)家：感染率10%

發(fā)展中國(guó)家：感染率15%國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染情況床位數(shù)（張）感染發(fā)手術(shù)部位感病率（%）染率（%）≤100≤7≤1100—500≤8≤0.5≥500≤10≤0.5

醫(yī)院感染病原菌特點(diǎn)①、90%以上為條件致病菌。②、病原菌多重耐藥。③、免疫功能低下病人病原菌譜廣，且隨抗生素應(yīng)用或免疫功能缺損程度而有變遷。④、一種病原可引起多部位感染或一個(gè)部位有多種菌感染。感染的多發(fā)部位WHO調(diào)查感染部位排列為：外科傷口>泌尿道>下呼吸道美國(guó)感染部位排列為：泌尿道>外科傷口>下呼吸道>菌血癥

國(guó)內(nèi)感染部位排列為：下呼吸道>外科傷口>泌尿道>胃腸道易感人群---年老或年幼

---慢性病患者

---接受各種介入性操作者

---免疫抑制劑的應(yīng)用者

相關(guān)影響因素人口不斷增長(zhǎng)與擁擠導(dǎo)致免疫力下降的因素新微生物不斷出現(xiàn)抗生素耐藥性不斷涌現(xiàn)新的診療技術(shù)不斷開(kāi)發(fā)應(yīng)用醫(yī)院感染的預(yù)防與控制醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的目的（1）、提供醫(yī)院感染本底情況；（2）、調(diào)查存在問(wèn)題；（3）、采取控制措施；（4）、評(píng)價(jià)控制措施效果。監(jiān)測(cè)的定義

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集，分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其各種有關(guān)影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門(mén)和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。監(jiān)測(cè)分類按照監(jiān)測(cè)的范圍分為

全院綜合性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)全院綜合性監(jiān)測(cè)全院綜合性監(jiān)測(cè)是連續(xù)不斷地對(duì)醫(yī)院所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。這種監(jiān)測(cè)即可以提供醫(yī)院的總體情況，又能早期鑒別潛在的醫(yī)院感染的集聚性。全院綜合性監(jiān)測(cè)新建或未開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2年。全院綜合性監(jiān)測(cè)主要有發(fā)病率調(diào)查和現(xiàn)患率調(diào)查兩種監(jiān)測(cè)方法。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查應(yīng)每年至少開(kāi)展一次。監(jiān)測(cè)內(nèi)容1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。2、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。3、無(wú)菌器械保存液和使用中消毒劑監(jiān)測(cè)。4、醫(yī)院環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。5、抗生素合理使用監(jiān)測(cè)。6、重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。7、污水、污物處理監(jiān)測(cè)8、控制醫(yī)院感染措施,法規(guī)執(zhí)行情況監(jiān)測(cè)。

目標(biāo)性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。已經(jīng)開(kāi)展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)內(nèi)容以部位為目標(biāo)的監(jiān)測(cè):手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測(cè)等；以病房為目標(biāo)的監(jiān)測(cè):ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、燒傷病房的監(jiān)測(cè)等；以重點(diǎn)項(xiàng)目為目標(biāo)的監(jiān)測(cè):留置尿管病人的泌尿系感染護(hù)理項(xiàng)目監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、臨床抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等。醫(yī)院感染的控制控制感染的環(huán)境危險(xiǎn)因素

——建筑（分區(qū)、流程、材料）

——通風(fēng)、空氣流向、空氣凈化

——醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生

——水（飲用水、醫(yī)療用水、污水處理系統(tǒng)）

——食物

——醫(yī)療廢棄物醫(yī)院感染的控制控制感染經(jīng)診療護(hù)理器具的傳播

——減少侵入性操作

——確保診療護(hù)理器具的消毒、滅菌控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的傳播

——實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

——在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施針對(duì)不同傳播途徑的額外預(yù)防合理使用抗生素和免疫抑制類藥物感染的傳播方式與控制傳播方式所占比例預(yù)防措施直接接觸90%標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防飛沫傳播（>5μm）9%額外預(yù)防空氣傳播（<5μm）1%額外預(yù)防

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染的措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物、非完整的皮膚與粘膜均可能含有感染性因子的原則。接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用的防護(hù)用品：手套、口罩、隔離衣、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏等。安全注射處理環(huán)境中的污染物品與醫(yī)療器械醫(yī)療廢物處理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用范圍標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用于所有病人和所有醫(yī)務(wù)人員，以防止病人之間的傳播和病人與醫(yī)務(wù)人員的傳播。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行每一次可能導(dǎo)致污染物的接觸時(shí)都必須帶手套；衣服或面部可能污染時(shí)應(yīng)當(dāng)穿隔離衣、帶口罩和眼罩；接觸感染物品后、脫手套后立即洗手；銳器的正確處理；被感染性物質(zhì)污染后的醫(yī)療器具的正確處理。額外預(yù)防（1）除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施外，某些病人還應(yīng)執(zhí)行額外預(yù)防措施：空氣傳播（飛沫核<5um）（如結(jié)核、水痘、麻疹）病人住單間負(fù)壓病房，房門(mén)關(guān)閉，房間每小時(shí)至少換氣12次以上，污染空氣從排氣管排到室外要經(jīng)過(guò)過(guò)濾消毒。工作人員在房間內(nèi)戴醫(yī)用防護(hù)口罩病人只能呆在病房?jī)?nèi)額外預(yù)防（2）飛沫傳播（飛沫>5um）（如細(xì)菌性腦膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒）病人住通風(fēng)良好的單人病房，或?qū)⒁唤M相同診斷或相同風(fēng)險(xiǎn)的患者安置在一個(gè)房間，并保持患者間距離至少1米以上；工作人員距離患者1米內(nèi)戴外科口罩；限制病人在病室內(nèi)活動(dòng)，如果病人離開(kāi)病房應(yīng)戴外科口罩。隔離預(yù)防隔離（isolation）

是采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。傳染源隔離：是將處于傳染期內(nèi)的病人、可疑傳染病人和病原攜帶者同其他病人分開(kāi)或?qū)魅驹粗糜诓荒軅魅窘o他人的條件下稱為隔離。隔離預(yù)防的目的避免病人之間的交叉感染保護(hù)職工減少職業(yè)暴露有效降低醫(yī)院感染率控制傳染病的傳播擴(kuò)散隔離原則（1）高致病性傳染?。?、疑似患者、臨床診斷患者、確診患者均應(yīng)住院隔離治療，收治在不同的區(qū)域。

2、密切接觸者應(yīng)實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察。

3、疑似病人單間隔離

4、臨床診斷病例單間隔離隔離原則（2）5、確診病例可同住一室6、密切接觸者一般采取家庭隔離，必要時(shí)實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察7、采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員，在診治患者期間不必隔離觀察，但要加強(qiáng)健康監(jiān)測(cè)。隔離措施1、隔離室2、戴手套、口罩、護(hù)目鏡或全面呼吸防護(hù)器3、隔離衣或防護(hù)服4、污衣袋、避污紙醫(yī)院消毒消毒的種類預(yù)防性消毒：疫源地消毒：

隨時(shí)消毒和終末消毒。消毒方法空氣消毒物體表面消毒地面清潔與消毒醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生污染物質(zhì)消毒污水污物處理新生兒病房管理洗澡間管理配奶間管理暖箱、藍(lán)光箱的消毒與管理呼吸機(jī)管理的清洗與消毒尤其關(guān)注手衛(wèi)生手的清潔與消毒手衛(wèi)生的重要性:不良的手部衛(wèi)生是引起衛(wèi)生相關(guān)感染,促使耐藥微生物的傳播,導(dǎo)致感染暴發(fā)的主要因素。清潔的手能預(yù)防疾病和挽救生命。洗手設(shè)施設(shè)備

用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。

1、流動(dòng)水洗手

2、采用非手觸式開(kāi)關(guān)，如腳踏式、感應(yīng)式或肘式開(kāi)關(guān)

3、提供干手設(shè)施如擦手小方巾、一次性紙巾等

4、配備洗手液和快速手消毒劑.手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)衛(wèi)生手消毒：細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)小于或等于10cfu/cm2。外科手消毒：細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)小于或等于5cfu/cm2。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)應(yīng)每季度進(jìn)行一次，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相關(guān)致病微生物檢測(cè)。

---衛(wèi)生部戴手套美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全和保健管理局（NIOSHA）要求在所有可能接觸到血液或可能污染的體液的病人護(hù)理工作時(shí)，均要戴手套。另外接觸潛在感染性物質(zhì)，除了血液如粘膜和非完整皮膚時(shí)，應(yīng)戴手套。戴口罩口罩分為：紗布口罩、外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩。紗布口罩：保護(hù)呼吸道免受有害粉塵、氣溶膠、微生物及灰塵傷害的防護(hù)用品。外科口罩：能阻止體液、血液和飛濺物傳播的，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行有創(chuàng)操作過(guò)程中佩帶的口罩。醫(yī)用防護(hù)口罩：能阻止經(jīng)空氣傳播的直徑小于或等于5微米感染因子或近距離（小于1米）接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病而發(fā)生感染的口罩。

----衛(wèi)生部戴口罩要求WHO指出：

棉口罩、紗布口罩和紙口罩對(duì)預(yù)防空氣傳播疾病是無(wú)效的。具有過(guò)濾作用的合成材料制成的醫(yī)用防護(hù)口罩才是防止微生物的有效屏障。如N95或N99口罩。戴口罩要求保護(hù)病人：——工作人員在手術(shù)室工作時(shí)，在護(hù)理免疫力低下的病人時(shí)，在進(jìn)行體腔穿刺時(shí)都要戴口罩。外科口罩即能滿足需要。保護(hù)工作人員：——當(dāng)護(hù)理經(jīng)空氣傳播的感染病人時(shí)，當(dāng)做支氣管鏡或類似檢查時(shí)，工作人員必須戴口罩。推薦使用高效口罩（N—95口罩）?！?jīng)空氣傳播的感染病人在出隔離室時(shí)，必須戴外科口罩。N95醫(yī)用高效呼吸防護(hù)口罩在85L/min檢測(cè)流量下，過(guò)濾0.3微米氯化鈉顆粒物，過(guò)濾效率至少達(dá)到95%。符合美國(guó)CDC關(guān)于預(yù)防結(jié)核桿菌的標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)核桿菌長(zhǎng)度小于4微米，寬度小于0.6微米）。N95口罩佩帶方法和注意事項(xiàng)戴口罩應(yīng)將口鼻全部蓋住，并檢查其密合性。安全注射據(jù)全球安全注射網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計(jì)，全世界每年發(fā)生一百六十億次注射。2000年估計(jì)，注射污染導(dǎo)致2100萬(wàn)人感染乙肝病毒，200萬(wàn)人感染丙肝病毒，26萬(wàn)人感染艾滋病病毒，分別占新發(fā)感染病例的32%、40%和5%。防止銳器刺傷美國(guó)每年發(fā)生銳器傷60—80萬(wàn)例，其中70—96%未報(bào)告。避免銳器損傷應(yīng)做到：銳器必須在使用場(chǎng)所用有固定盒蓋的針刺防護(hù)盒收集，收集盒應(yīng)是嚴(yán)密、防漏和防針刺的。為避免濫用，容器應(yīng)難于打開(kāi)或打破。

——WHO防止銳器損傷醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被銳器劃傷。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等。用后的針頭丟在可以避免刺穿的容器內(nèi)，或利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置；也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器，以防刺傷。防止銳器損傷不給針頭戴帽、不人為把它折斷和弄彎；給不配合的病人注射或輸液得到別人的幫助；處理使用后的針具小心行事；用針的地方