醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實施方案?一、開展全?院綜合性監(jiān)?測，在此基?礎(chǔ)上逐一開?展目標(biāo)性監(jiān)?測，以掌握?本院醫(yī)院感?染發(fā)病率、?多發(fā)部位、?多發(fā)科室、?高危因素等?進(jìn)行監(jiān)測，?為醫(yī)院感染?控制提供科?學(xué)的依據(jù)，?嚴(yán)防醫(yī)院感?染流行和爆?發(fā)的發(fā)生。?醫(yī)院感染控?制指標(biāo)監(jiān)測?內(nèi)容二、?衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測?標(biāo)準(zhǔn)1、?各類環(huán)境空?氣、物體表?面、醫(yī)務(wù)人?員手衛(wèi)生標(biāo)?準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境?范圍標(biāo)準(zhǔn)空?氣物體表面?醫(yī)務(wù)人員手?類別32?2（cfu?/m）（c?fu/cm?）（cfu?/cm）Ⅰ?類層流潔凈?手術(shù)≤10?≤5≤5室?、層流潔凈?病房Ⅱ類普?通手術(shù)室、?普通保護(hù)性?隔離室、供?應(yīng)室無菌≤?200≤5?≤5區(qū)、燒?傷病房、重?癥監(jiān)護(hù)病房?、產(chǎn)房、嬰?兒室、早產(chǎn)?兒室、1?Ⅲ類兒科病?房、婦產(chǎn)?科檢查室、?注射室、換?藥室、治≤?500≤1?0≤10療?室、供應(yīng)室?清潔區(qū)、急?診搶救室、?化驗室、各?普通病房Ⅳ?類傳染科及??。?5?≤15房監(jiān)?測時間：根?據(jù)不同的特?殊重點(diǎn)部門?，至少每個?月監(jiān)測一次?。當(dāng)發(fā)生醫(yī)?院感染流行?，高度懷疑?或確定與空?氣、物體表?面、醫(yī)務(wù)人?員手的污染?有關(guān)時，可?隨時進(jìn)行監(jiān)?測。2、?醫(yī)療用品衛(wèi)?生標(biāo)準(zhǔn)①凡?滅菌的醫(yī)療?用品不得檢?出任何微生?物，消毒的?醫(yī)療用品不?得檢出致病?微生物。②?消毒后的內(nèi)?鏡合格標(biāo)準(zhǔn)?為：細(xì)菌總?數(shù)3、使用?中消毒劑滅?菌劑衛(wèi)生標(biāo)?準(zhǔn)①使用中?的消毒劑細(xì)?菌含量三、?紫外線消毒?效果監(jiān)測日?常監(jiān)測：包?括燈管應(yīng)用?時間、累計?照射時間和?使用人簽名?。照射強(qiáng)度?監(jiān)測：對新?的和使用中?的紫外燈管?應(yīng)進(jìn)行照射?強(qiáng)度監(jiān)2測?，新燈管的?照射強(qiáng)度不?得低于90?uw/cm?，使用中燈?管不得低于?270uw?/cm，照?射強(qiáng)度監(jiān)測?院感科每半?年抽查一次?，科室要求?每季度監(jiān)測?一次。2參?考值：使用?中的照射強(qiáng)?度不低于7?0μw/c?m。新購進(jìn)?的燈2管不?低于90μ?w/cm。?2四、醫(yī)?院感染病例?監(jiān)測指標(biāo)?1、二級醫(yī)?院感染現(xiàn)患?率≤___?％。2、?二級醫(yī)院感?染漏報率≤?___％。?3、二級?醫(yī)院無菌手?術(shù)切口感染?率≤___?％。4、?二級醫(yī)院無?菌手術(shù)切口?甲級愈合率?≥___％?。5、醫(yī)?療器械消毒?滅菌合格率?___％?6、住院病?人抗菌素使?用率≤__?_％。7?、門診病人?抗菌素使用?率≤___?％。五、?壓力蒸汽滅?菌的監(jiān)測。?化學(xué)監(jiān)測應(yīng)?每包進(jìn)行，?手術(shù)包需進(jìn)?行中心部位?的化學(xué)監(jiān)測?。預(yù)真空壓?力蒸汽滅菌?器每天滅菌?前進(jìn)行b-?d試驗；生?物監(jiān)測日常?應(yīng)每周進(jìn)行?，新滅菌器?使用前必須?先進(jìn)行生物?監(jiān)測，合格?后才能使用?；對擬采用?的新包裝容?器、擺放方?式、排氣方?式及特殊滅?菌工藝，也?必須先進(jìn)行?生物監(jiān)測，?合格后才能?使用。六?、培訓(xùn)針對?以上醫(yī)院感?染控制指標(biāo)?將在每年的?培訓(xùn)內(nèi)容里?涵蓋，要求?各科及門診?監(jiān)控小組_?__本科室?人員學(xué)習(xí)、?培訓(xùn)醫(yī)院感?染管理的有?關(guān)知識。?七、醫(yī)院感?染質(zhì)量控制?管理針對我?院醫(yī)院感染?管理制度、?職責(zé)、規(guī)范?、控制指標(biāo)?及各科考核?細(xì)則的制定?并落實情況?，院感科、?護(hù)理部、醫(yī)?務(wù)科每月或?每季度對科?室進(jìn)行醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制考核?，將考核后?結(jié)果反饋科?室督促整改?、同時通報?全院并與科?室及個人績?效掛鉤。二?___年_?__月五日?3醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實施方案（二）?預(yù)防和控制?醫(yī)院感染是?每一位醫(yī)務(wù)?工作者應(yīng)履?行的社會責(zé)?任；是醫(yī)院?生存發(fā)展以?及醫(yī)務(wù)人員?的自身安全?的需要。因?此，預(yù)防和?控制醫(yī)院感?染是醫(yī)院管?理體系中不?可缺少的重?要部分，它?不只是某個?人或某個部?門的工作職?責(zé)，而是涉?及多學(xué)科及?全體醫(yī)務(wù)人?員的系統(tǒng)工?程。醫(yī)院感?染管理是醫(yī)?療質(zhì)量管理?的重要組成?部分，悅樂?鎮(zhèn)衛(wèi)生院感?染管理委員?會根據(jù)國家?及有關(guān)醫(yī)院?感染管理的?法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)?，修訂完善?本院醫(yī)院感?染質(zhì)量管理?控制實施方?案。醫(yī)院感?染管理科具?體負(fù)責(zé)對修?訂的方案_?__實施、?監(jiān)督和評價?。重點(diǎn)科室?、部門的環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)?測；醫(yī)療廢?物的管理；?消毒藥械、?一次性醫(yī)療?用品管理；?法定傳染病?的管理；醫(yī)?務(wù)人員手衛(wèi)?生的管理；?職業(yè)暴露處?理管理，以?及感染科、?手術(shù)室、等?重點(diǎn)部門及?高?？剖业?管理，協(xié)助?質(zhì)控、藥劑?科對抗菌藥?物臨床應(yīng)用?進(jìn)行管理。?一、醫(yī)院?感染管理_?__機(jī)構(gòu)?醫(yī)院感染管?理實行二級?管理。醫(yī)院?成立醫(yī)院感?染管理委員?會，下設(shè)醫(yī)?院感染管理?科，配備感?染預(yù)防、控?制專職人員?，各臨床醫(yī)?技科室成立?醫(yī)院感染控?制小組。?二、完善醫(yī)?院感染管理?監(jiān)測制度?醫(yī)院感染監(jiān)?測主要包括?感染病例監(jiān)?測、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測、?消毒滅菌效?果監(jiān)測。?1.醫(yī)院感?染病例監(jiān)測?。監(jiān)測有全?面綜合性監(jiān)?測和目標(biāo)性?監(jiān)測兩種方?法。目前我?院實行全面?綜合性監(jiān)測?，主要由臨?床各科室醫(yī)?院感染管理?小組負(fù)責(zé)感?染病例的發(fā)?現(xiàn)、登記和?報告，由感?染科專職人?員收集感染?卡片進(jìn)行統(tǒng)?計分析。計?劃用___?年時間完成?院感基礎(chǔ)發(fā)?病率調(diào)查，?為目標(biāo)性監(jiān)?測做準(zhǔn)備。?如果病區(qū)發(fā)?生醫(yī)院感染?流行趨勢時?，應(yīng)立即報?告醫(yī)院感染?管理科，?醫(yī)院感染管?理科根據(jù)情?況進(jìn)行流行?病學(xué)調(diào)查和?環(huán)境、物品?監(jiān)測，確定?是否為流行?，找出流行?的原因，并?提出整改措?施。檢驗室?遇到醫(yī)院感?染暴發(fā)流行?，應(yīng)在兩個?小時以內(nèi)向?醫(yī)院感染委?員會報告并?承擔(dān)相關(guān)的?監(jiān)測工作。?2.環(huán)境?衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測?：空氣、物?體表面和醫(yī)?務(wù)人員手的?監(jiān)測：主要?由醫(yī)院感染?管理科及檢?驗科完成采?樣工作，細(xì)?菌的分離或?培養(yǎng)由感染?科送出檢測?，一般3到?___月監(jiān)?測一次，納?入質(zhì)量控制?考核標(biāo)準(zhǔn)。?3.毒劑?、消毒滅菌?效果的監(jiān)測?：（1）?使用中的濃?度監(jiān)測由科?室完成，并?做好記錄。?（2）消?毒滅菌效果?的監(jiān)測：主?要是高壓鍋?、戊二醛的?監(jiān)測，每年?由供應(yīng)室進(jìn)?行一次微生?物監(jiān)測，醫(yī)?院感染管理?科定期抽查?。三、完?善醫(yī)院感染?管理制度，?規(guī)范管理?1.消毒產(chǎn)?品的管理。?消毒產(chǎn)品包?括消毒劑、?消毒器械、?衛(wèi)生用品和?一次性使用?醫(yī)療用品，?醫(yī)院感染管?理科參與消?毒產(chǎn)品的購?入、使用和?用后處理的?監(jiān)督指導(dǎo)，?具體包括產(chǎn)?品購入的質(zhì)?量控制，使?用中的監(jiān)測?和一次性醫(yī)?療用品用后?處理的檢查?、監(jiān)督和指?導(dǎo)。2.?抗菌藥物合?理應(yīng)用的管?理。質(zhì)控科?的對臨床抗?菌藥物合理?應(yīng)用指導(dǎo)進(jìn)?行督導(dǎo)，定?期檢查臨床?科室抗菌藥?物應(yīng)用的情?況，反饋檢?查結(jié)果，并?根據(jù)病原體?對抗菌藥物?的耐藥情況?規(guī)劃全院抗?菌藥物應(yīng)用?，制定限用?和輪換制度?；臨床科室?應(yīng)根據(jù)國家?有關(guān)抗菌藥?物合理應(yīng)用?的指導(dǎo)原則?和規(guī)范要求?，結(jié)合本科?室的具體情?況制定本科?室的抗菌藥?物合理應(yīng)用?細(xì)則，接受?醫(yī)院抗菌藥?物合理應(yīng)用?指導(dǎo)小組的?監(jiān)督、檢查?和指導(dǎo)。?3.醫(yī)院醫(yī)?療垃圾的管?理：根據(jù)_?__部和國?家環(huán)保__?_發(fā)布的《?醫(yī)療廢物處?理條例》、?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?醫(yī)療廢物管?理辦法》、?《醫(yī)療廢物?管理行政處?罰辦法》、?《醫(yī)療廢物?分類目錄》?、《醫(yī)療廢?物專用包裝?物、容器標(biāo)?準(zhǔn)和警示標(biāo)?識規(guī)定》等?制定醫(yī)院醫(yī)?療廢棄物的?管理規(guī)定?臨床醫(yī)技科?室應(yīng)遵照醫(yī)?院有關(guān)醫(yī)療?廢物處理的?規(guī)定在垃圾?產(chǎn)生的開始?進(jìn)行分類收?集、運(yùn)送，?醫(yī)院感染管?理科定期檢?查和監(jiān)督垃?圾的分類收?集運(yùn)送情況?。4.污?水的處理。?污水的消毒?、凈化工作?由污水站具?體實施，醫(yī)?院感染管理?科定期檢查?其工作記錄?、排放水的?抽檢結(jié)果。?5.重點(diǎn)?科室和部門?的醫(yī)院感染?管理。根據(jù)?《醫(yī)療感染?管理辦法》?和《消毒技?術(shù)規(guī)范》的?要求，加強(qiáng)?重點(diǎn)科室部?門的醫(yī)院感?染管理。?四、消毒、?滅菌與隔離?的原則1?、醫(yī)務(wù)人員?必須遵守消?毒滅菌原則?，進(jìn)入人體?___或無?菌器官的醫(yī)?療用品必須?滅菌；接觸?皮膚粘膜的?器具和用品?必須消毒。?用過的醫(yī)療?器材和物品?，應(yīng)先去污?染，徹底清?洗干凈，再?消毒或滅菌?。所有醫(yī)療?器械在檢修?前應(yīng)先經(jīng)消?毒或滅菌處?理。2、?根據(jù)物品性?能選用物理?功化學(xué)方法?進(jìn)行消毒滅?菌。耐濕物?品滅菌首選?滅菌法；手?術(shù)器具及物?品、各種穿?刺針、注射?器等到首選?壓力蒸汽滅?菌；油、粉?、膏等首選?干熱滅菌。?不耐熱物品?，如各種導(dǎo)?管，可選用?環(huán)氧乙烷滅?菌或___?%戊二醛浸?泡滅菌。消?毒首選物理?方法，不能?用物理方法?消毒可選化?學(xué)方法。?3、化學(xué)滅?菌或消毒，?可根據(jù)不同?情況分別選?擇滅菌、高?效、中效、?低效消毒劑?。使用化學(xué)?消毒劑必須?了解消毒劑?性能、作用?、使用方法?，影響滅菌?和消毒效果?的因素等，?配制時注意?有效濃度，?并按要求定?期監(jiān)測。更?換滅菌劑時?，必須對用?于浸泡滅菌?物品的容器?進(jìn)行滅菌處?理。4、?連續(xù)使用的?氧氣濕化瓶?、霧化器等?器材，必須?每日更換用?水，每周消?毒，用畢終?末消毒，干?燥保存，濕?化液用滅菌?水。5、?內(nèi)鏡的清洗?消毒應(yīng)按照?___部《?內(nèi)鏡清洗消?毒技術(shù)操作?規(guī)范》的要?求進(jìn)行。?6、地面的?清潔和消毒?應(yīng)達(dá)到以下?要求：（?1）地面應(yīng)?濕式清掃，?保持清潔；?當(dāng)有血跡、?糞便、體液?等污染時，?應(yīng)立刻以含?氯消毒劑擦?洗。（2?）清洗工具?使用后應(yīng)先?消毒、洗凈?、再涼干。?8、醫(yī)院?應(yīng)該在實施?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的?基礎(chǔ)上，根?據(jù)其不同的?傳播途徑，?對感染性疾?病采取相應(yīng)?隔離措施。?五、加強(qiáng)?手衛(wèi)生宣傳?、教育，提?高醫(yī)務(wù)人員?手衛(wèi)生的自?律性和依從?性：根據(jù)國?家___部?的《手衛(wèi)生?指南》，制?作各類宣傳?圖片，加強(qiáng)?各級醫(yī)務(wù)人?員手衛(wèi)生意?識宣傳、教?育。努力促?進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)?施的逐步改?善，促進(jìn)和?提高醫(yī)務(wù)人?員手衛(wèi)生的?自律性與依?從性，是預(yù)?防和減少醫(yī)?院感染的一?個重要環(huán)節(jié)?。1、洗?手指征：?（1）接觸?病人前后，?特別是在接?觸有破損的?皮膚、粘液?和侵入性診?療操作前后?。（2）?進(jìn)行無菌操?作前后，進(jìn)?入燒傷病房?、感染性疾?病病房等重?點(diǎn)部門時，?戴口罩。?（3）接觸?血液、體液?和被污染的?物品后。?（4）脫手?套后。2?、手消毒指?征：（1?）接觸血液?、體液和被?污染的物品?后。（2?）接觸特殊?感染病原體?后。（3?）脫手套后?。六、職?業(yè)暴露的預(yù)?防根據(jù)國?家有關(guān)醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)暴?露防護(hù)的規(guī)?定如《醫(yī)務(wù)?人員艾滋病?病毒職業(yè)暴?露防護(hù)工作?指導(dǎo)原則》?要求，重新?或調(diào)整“職?業(yè)暴露事故?處理小組”?制定相應(yīng)有?效的規(guī)章制?度，制定醫(yī)?院診療技術(shù)?操作規(guī)程，?正確處理一?次___，?加強(qiáng)職業(yè)暴?露的防護(hù)工?作的技術(shù)指?導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人?員發(fā)生職業(yè)?暴露，應(yīng)按?照“醫(yī)務(wù)人?員發(fā)生血液?或體液暴露?處理流程表?”進(jìn)行暴露?處處理、報?登記，接受?職業(yè)暴露事?故處理小組?的咨詢指導(dǎo)?。切實保障?臨床一線醫(yī)?務(wù)人員的工?作、健康安?全。七、?醫(yī)院感染知?識培訓(xùn)1?.醫(yī)院感染?管理科負(fù)責(zé)?醫(yī)院感染預(yù)?防和控制知?識的培訓(xùn)，?內(nèi)容包括管?理知識和專?業(yè)知識。管?理知識包括?：職業(yè)道德?規(guī)范、醫(yī)院?感染管理相?關(guān)的法律、?法規(guī)、規(guī)章?制度等，各?類人員必須?掌握。專業(yè)?知識：根據(jù)?專業(yè)、職業(yè)?特點(diǎn)決定，?主要有：無?菌技術(shù)操作?規(guī)程、醫(yī)院?感染診斷標(biāo)?準(zhǔn)、抗感染?藥物合理應(yīng)?用、消毒藥?械正確使用?和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?，控制醫(yī)院?感染的基礎(chǔ)?衛(wèi)生學(xué)等知?識。2.?培訓(xùn)的安排?。新上崗人?員、前必須?接受培訓(xùn)，?時間不少于?3學(xué)時；在?職醫(yī)務(wù)人員?每年應(yīng)接受?醫(yī)院感染知?識的培訓(xùn)，?時間不少于?4學(xué)時。?八、各科室?應(yīng)該根據(jù)本?方案制定本?科室的醫(yī)院?感染控制方?案和措施。?醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實施方案（三）【醫(yī)院?感染管理控?制目標(biāo)】?1.醫(yī)院感?染發(fā)病率≤?___%。?2.醫(yī)院?感染漏報率?≤l___?%。3.?無菌手術(shù)切?口感染發(fā)生?率≤___?%，無菌切?口甲級愈合?率≥___?%。4.?消毒滅菌合?格率l__?_%。5?.一人一針?一管執(zhí)行率?l___%?。6.使?用中皮膚消?毒劑，細(xì)菌?數(shù)≤l0c?fu/ml?，其他的消?毒劑細(xì)菌數(shù)?≤l00c?fu/ml?，不得檢出?致病微生物?。每季度生?物監(jiān)測一次?。7.使?用中滅菌劑?。每季度監(jiān)?測一次，無?菌生長。戊?二醛化學(xué)監(jiān)?測每周不少?于一次。?8.使用中?紫