從脾胃論治風(fēng)濕病之淺析1第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日提綱理論基礎(chǔ)病案舉例及分析2第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日理論基礎(chǔ)痹證含義從脾胃論治痹證之構(gòu)思3第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日痹證含義風(fēng)濕之名，首見于漢代張仲景《金匱要略》：“病者一身盡痛，日晡所劇者，名風(fēng)濕?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！敝嗅t(yī)的風(fēng)濕，指風(fēng)、濕、寒三種病邪結(jié)合所致的病癥。說明了氣候變化無常，冷熱交錯(cuò)，或居處潮濕、寒冷或涉水、冒雨等風(fēng)寒濕邪氣，乘機(jī)體抵抗力低時(shí)侵入人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，使氣血痹阻而為痹證。癥見頭痛、發(fā)熱、微汗、惡風(fēng)、身重、小便不利、骨節(jié)酸痛、不能屈伸等。因?yàn)檫@種痹癥大多因受風(fēng)、寒、濕影響而累及關(guān)節(jié)而引起疼痛，所以風(fēng)濕一詞沿用至今。4第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日痹證含義中醫(yī)中的“風(fēng)濕”所包含的內(nèi)容較多，當(dāng)人們的肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨、皮膚等部位出現(xiàn)了疼痛、酸痹、麻木、腫脹、僵直、變形、活動受限甚至累及臟腑時(shí)，都能夠稱其為痹證、風(fēng)濕痹病。5第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日痹證含義而現(xiàn)代西醫(yī)中的風(fēng)濕病概念，從臨床角度出發(fā)，凡表現(xiàn)為：起病或急或慢，關(guān)節(jié)疼痛，局部腫脹、麻木、屈伸不利，部分患者可致骨關(guān)節(jié)破壞，肌肉萎縮，運(yùn)動功能障礙等，不論病因如何，全部列入風(fēng)濕病范疇。它所涉及的范圍幾乎包括所有影響到骨關(guān)節(jié)及其軟組織等的一大類疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎、肩周炎、骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)、坐骨神經(jīng)痛等。6第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日痹證含義

也就是說中醫(yī)“痹證”基本可概括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語“風(fēng)濕病”中大多數(shù)病種的諸多癥狀。7第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日從脾胃論治痹證之構(gòu)思濕邪是痹證發(fā)生的病理基礎(chǔ)痹證與脾胃的關(guān)系（痹證患者情志變化影響脾胃）8第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日濕邪是痹證發(fā)生的病理基礎(chǔ)“濕之為病最多，人多不覺濕來，但知避風(fēng)避寒，而不知避濕者，因其害最緩最隱而難覺查也”(《醫(yī)學(xué)匯略》)濕之來源，有天、地、人之不同。天地之濕傷人，常在脾氣不足時(shí)；而傷于飲食的內(nèi)濕，又多有脾虛天暑下逼，氤氳蒸騰，或感受霧露雨淋，是天之濕也久居潮濕之地，或水中作業(yè)，是地之濕也暴飲無度，過食生冷，素嗜濃茶，或饑飽失常，過食肥甘厚味，傷及脾氣，皆人之濕也9第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日濕邪是痹證發(fā)生的病理基礎(chǔ)脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾喜燥惡濕。脾失健運(yùn)，外濕傷人則難以去除，又易生內(nèi)濕，內(nèi)濕既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，且易招致外濕侵襲，加重病情，故有“無濕不成痹”之說，濕邪在痹的發(fā)生，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用，同時(shí)也是經(jīng)久不愈的重要原因10第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日痹證與脾胃的關(guān)系痹證是一慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，病程纏綿，多需長期治療，而且急性期關(guān)節(jié)疼痛明顯，常重視風(fēng)寒濕熱等外邪，最易只顧治標(biāo)，不注重治本，或若見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，不論病程長短，或用苦寒之劑，或大辛大熱之劑，均不同程度損傷脾胃西醫(yī)治療主要是非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、激素，均有胃腸道及肝腎損害，有臨床報(bào)道可出現(xiàn)胃粘膜糜爛、胃潰瘍等11第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日

痹證與脾胃的關(guān)系《脾胃論》提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”這一論點(diǎn)。古人治病，必護(hù)胃氣，重視“胃氣一敗，百藥難施”這一道理脾胃受損，受納運(yùn)化不足，氣血生化乏源，臟器無所受益，機(jī)體防御力減弱，機(jī)體易被邪侵，是痹證患者病情反復(fù)發(fā)作的原因在疾病治療上，口服藥物需要脾胃受納、運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸，才能到達(dá)病所而起到祛風(fēng)寒、除濕熱等作用，脾胃虛弱，藥物的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，使藥物的有效劑量減少，藥不達(dá)病所，從而降低療效12第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日痹證患者情志變化影響脾胃由于痹證長期反復(fù)的關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、僵硬、關(guān)節(jié)活動受限甚至畸形導(dǎo)致患者生活不能自理，會嚴(yán)重影響患者的情緒有調(diào)查顯示：痹證患者往往盲目求醫(yī)，失去最佳治療時(shí)間，延誤病情，病情反復(fù)逐漸加重；或者病情好轉(zhuǎn)自行停藥；懼怕疼痛，不去鍛煉，關(guān)節(jié)活動受限；同時(shí)又畏懼影響形象，加之經(jīng)濟(jì)、工作及社會壓力，廣泛存在不良的心理健康狀況。表現(xiàn)為心情抑郁、焦慮及恐懼，在反復(fù)、持久的情志刺激下，極易影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，加重關(guān)節(jié)的疼痛腫脹；肝郁乘脾，肝氣犯胃，影響脾的升清、胃的降濁，出現(xiàn)返酸、胃痛、胃脹等不適；久之脾胃受納、運(yùn)化失健，氣血生化乏源，氣血虧虛，抵御外邪能力下降，病情易于反復(fù)13第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日病案舉例及分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎皮肌炎痛風(fēng)干燥綜合征14第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[1]李某，女，56歲，2009年3月17日就診患者于5年前開始出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)對稱性疼痛，雙手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)多處紅腫發(fā)熱并逐漸粗大變形，病情逐漸加重，常服用芬必得、雙氯芬酸鈉及糖皮質(zhì)激素等藥，病情未控制，于2月前服用止痛藥后出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)制酸止血治療后，轉(zhuǎn)我科尋求中醫(yī)治療查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)增粗、呈梭形改變，左腕、右膝關(guān)節(jié)腫大，活動時(shí)疼痛加重，捫之不熱X線片示雙手指間關(guān)節(jié)間隙狹窄、部分關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞血常規(guī)示HGB：92g/L，ESR：46mm/h，CRP：18mg/L，RF：272IU/L現(xiàn)患者另訴食欲差，胃脘脹悶不適，二便調(diào)，舌質(zhì)胖嫩，苔薄白膩，脈沉細(xì)

15第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[2]辨證：脾虛濕阻、經(jīng)絡(luò)瘀阻處方：生黃芪12g，蒼術(shù)12g，生白術(shù)12g，陳皮9g，茯苓12g，半夏9g，雞內(nèi)金15g，雞血藤30g，蠶砂30g，僵蠶15g，皂角刺12，丹參15g，路路通15g，骨碎補(bǔ)15g，澤蘭15，澤瀉15，威靈仙30g。1劑/日，每日二次。西藥：雷公藤多甙片10mgtidpo療效：患者經(jīng)三月治療后，關(guān)節(jié)疼痛、指間關(guān)節(jié)梭形腫脹較前減輕，體重略有增加，膩苔已化，胃納漸開，理化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，目前維持治療中。16第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[3]——體會病機(jī)與脾的關(guān)系治法與脾的關(guān)系RA從脾論治的實(shí)驗(yàn)依據(jù)方解簡析17第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日體會[1]——病機(jī)與脾的關(guān)系脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生氣血不足、生化乏源痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯18第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日體會[2]——治法與脾的關(guān)系健脾助運(yùn)、化濕和胃健脾益氣，養(yǎng)血和中健脾化痰、活血通絡(luò)19第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日體會[3]——RA從脾論治的實(shí)驗(yàn)依據(jù)抗炎免疫及維持免疫功能的平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，降低血管通透性恢復(fù)滑膜、胸腺有序的細(xì)胞凋亡保護(hù)胃黏膜20第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日皮肌炎[1]張某，女，40歲，2009年6月20日就診患者因“雙臂、小腿肌肉酸痛乏力1個(gè)月，伴四肢大關(guān)節(jié)酸痛”就診。1個(gè)月來患者無明顯原因下出現(xiàn)雙前臂、小腿肌肉酸痛，肌力減退，四肢大關(guān)節(jié)酸痛，有多形紅斑反復(fù)發(fā)作，指關(guān)節(jié)及其周圍皮疹史查體：雙上肢近端及肩胛肌肌肉壓痛(+)紅細(xì)胞沉降率32mm/h，IgM2.89mg/L，ALT67u/L，CPK4274.92u/L，α-羥丁酸脫氫酶360.68u/L，肌電圖示：肌源性損害，故診斷為皮肌炎現(xiàn)患者癥見：雙臂、腿肌肉疼痛無力，面色萎黃，舌邊齒印，苔薄，脈細(xì)21第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日皮肌炎[2]辨證：脾虛氣血生化乏源、肌肉失養(yǎng)，脾虛濕郁、化熱化毒治法：健脾益氣、活血通絡(luò)，配合涼血解毒治療處方：生黃芪60g，當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓、肉蓯蓉各12g，黃精、青風(fēng)藤各30g，防風(fēng)、防己、寄生各12g；同時(shí)配合強(qiáng)的松5mg，3次/d，口服服上藥1個(gè)月余后，復(fù)查GPT43.5u/L，CPK1200.4u/L，仍感肩背及手臂肌肉疼痛乏力，肌力下降，胃納尚可，苔白膩，脈細(xì)，繼以健脾化濕，藥用：生黃芪30g，白術(shù)、防風(fēng)、防己、當(dāng)歸、紅花各12g，薏仁30g，陳皮、半夏各9g，茯苓、澤瀉各20g，丹參、雞血藤各30g，蜂房12g療效：上方治療2個(gè)月后，肌肉酸痛明顯好轉(zhuǎn)，肌力增加，復(fù)查肌酶均恢復(fù)正常，激素漸減。目前病情穩(wěn)定，續(xù)服中藥，門診隨訪22第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日皮肌炎[3]——體會DM的病因至今未明，其主要病理改變是皮膚、肌肉發(fā)生非特異性炎性反應(yīng)，從而引起皮膚彌漫性水腫性紅斑，肌肉疼痛無力，晚期可伴見肌肉萎縮等癥狀。其治療較困難，用激素或合用免疫抑制劑不良反應(yīng)較大，且激素較難撤除DM大多數(shù)學(xué)者將之歸為痹證—肌痹范疇。脾主四肢、肌肉，脾為后天之本，脾氣虧虛則四肢肌肉失于氣血濡養(yǎng)本例蓋因脾胃虛弱，氣血生化乏源，故有面色萎黃、舌邊齒印，苔薄，脈細(xì)；脾虛運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，筋脈氣血受阻，故見臂腿肌肉酸痛乏力；濕郁化熱化毒，外溢肌表，故有多形紅斑反復(fù)發(fā)作及掌指關(guān)節(jié)周圍皮疹因此，治以健脾化濕，補(bǔ)益氣血為主，佐以涼血解毒之品，療效顯著23第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)[1]余某，男，55歲。2009年10月14日就診患者因“雙足3個(gè)月中交替性紅腫熱痛2次”來診。今年夏天痛風(fēng)發(fā)作2次，部位分別是右足大趾，左內(nèi)踝2009年8月13日查UA472mmol/l，甘油三酯7.86mmol/l，空腹血糖6mmol/l，用消炎止痛藥及飲食控制后好轉(zhuǎn)，近2個(gè)月未發(fā)刻下：關(guān)節(jié)痛未作，納可，大便欠暢，舌質(zhì)淡紅胖，舌苔薄，脈細(xì)24第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)[2]辨證：脾氣虧虛，濕毒內(nèi)蘊(yùn)治療原則：益氣健脾，化濕解毒處方：生黃芪30g、生白術(shù)12g、土茯苓30g、粉萆薢30g、山慈菇15g、黃柏12g、虎杖15g、牛膝12g、蜂房12g，威靈仙15.囑注意飲食控制2009年11月3日二診。痛風(fēng)未發(fā)，大便稍暢，鼻尖部發(fā)紅好轉(zhuǎn)。上方加用桑白皮12g，以本方為主服用至今，痛風(fēng)未見發(fā)作。25第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)[3]——體會[1]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于痛風(fēng)的治療，急性期采用秋水仙堿、NASID等藥物，緩解期用別嘌醇、利加立仙等，但因其不良反應(yīng)大，有的病人難以耐受而應(yīng)用受到一定限制。痛風(fēng)屬痹證范疇，但又與一般的痹證不同。其發(fā)病似與外感之說關(guān)系不大，但飲食不節(jié)卻是一個(gè)重要誘因，很多患者往往貪圖一時(shí)之快，或恣飲瓊漿或恣食肥甘，以致迅即出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛之病癥，且每次發(fā)病均與飲食不節(jié)密切相關(guān)26第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)[3]——體會[2]脾為后天之本，司運(yùn)化之職，若脾胃素虛或嗜食醇酒肥甘損傷脾胃，則運(yùn)化失健，濕濁之邪自內(nèi)而生，留而不去，蓄久化熱，熱盛化毒，流注于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不通而為病發(fā)作期可見關(guān)節(jié)劇痛，皮色鮮紅腫脹灼熱，甚則伴發(fā)熱、口渴便秘等熱毒壅盛之象病久不瘥聚濕為痰，血滯為瘀，痰瘀交阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)則疼痛遷延、僵硬畸形、屈伸不利、皮下結(jié)節(jié)累累、堅(jiān)硬如石故脾虛運(yùn)化不健乃病之本，濕痰熱瘀為病之標(biāo)，27第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日痛風(fēng)[3]——體會[3]治療當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)，發(fā)作期應(yīng)以解毒泄?jié)釣橹髦纹錁?biāo)，待關(guān)節(jié)酸痛緩解，紅腫消失后須繼續(xù)以健脾利濕解毒法而固其本，使脾氣健運(yùn)，水濕氣血得以轉(zhuǎn)輸流通28第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日干燥綜合征[1]聶某，女，54歲，2009年11月3日就診患者因“口干、眼干3年余，伴雙手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛”來診查體：雙手關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)無畸形本院查ANA1:100，ds-DNA12.1IU/ml，RF292IU/L，Schimer’s試驗(yàn)：左/右：+/﹣，含糖試驗(yàn)12min，診斷為干燥綜合征刻下：口干、眼干，雙手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛，納食欠香，大便稀薄，每日二次，苔薄中紅，脈細(xì)29第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日干燥綜合征[2]辨證：脾虛不運(yùn)，津液不布處方：黃芪30g，生白術(shù)12g，山藥15g，茯苓12g，北沙參15g，石斛15g，丹參15g，山茱萸9g，杞子12g，蛇舌草30g，柴胡9g，升麻12g療效：本方用藥3個(gè)月余，患者自覺口干眼干改善，關(guān)節(jié)痛減輕30第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日干燥綜合征[3]——體會[1]SS是一種侵犯外分泌腺體(尤以唾液腺和淚腺為主)的慢性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為口、眼干燥，也可有多器官、多系統(tǒng)損害。在結(jié)締