員工工傷事故調(diào)查表大體情形General事故類別TypeofIncident[ ]微傷大體情形General事故類別TypeofIncident[ ]微傷[ ]輕傷 Moderate Injury[ ]重傷 SeriousInjury[ ]死亡 Death[]火災(zāi)或爆炸Fire/Explosion[]職業(yè)病WorkrelatedIllness[]化學(xué)品泄漏或釋放ChemicalSpill/Emission[ ]其他 Others受傷員工大體信息InjuredEmployeeBasicInformation姓名Name：文化程度Education：性別Gender：年齡Age：部門Dept.:崗位或工種PositionorType：入職日期Thedatejoinsthecompany：本崗位工作時(shí)間TimeinCurrentPosition：事故大體信息Accident/IncidentBasicInformation發(fā)生日期DateofIncident：發(fā)生時(shí)間Time：發(fā)生地點(diǎn)LocationoftheAccident/Incident：事故過程說明BriefDescriptionofAccident：由事故引發(fā)的受傷類型TypeofInjuryResultingFromtheIncident：（依照GB6441-86制定）[ ]電傷[ ]挫傷、軋傷、壓傷[ ]倒塌壓埋傷[ ]輻射損傷[]割傷、擦傷、刺傷[]骨折[ ]化學(xué)性灼傷[ ]撕脫傷[ ]扭傷[ ]切斷傷[ ]凍傷[ ]燒傷[ ]燙傷[]中暑[ ]沖擊傷[ ]生物致傷[]多損害[]中毒受傷部位PartofBodyInjured:（依照GB6441-86制定）

[]顱腦[]面頜部[]眼部[]鼻[]耳[]口[]頸部[]胸部[]腹部[]腰部[]脊柱[]上肢[]腕及手[]下肢[]踝及腳醫(yī)療部門診斷意見MedicalCertificate誤工天數(shù)LossTime天Day(s) 醫(yī)療費(fèi)用EstimateCost： 人民幣誤工天數(shù)LossTime事故發(fā)生時(shí)員工正在進(jìn)行的職位工作/任務(wù)： 正常的職位活動(dòng)? [ ]否 [ ]是員工在本職位工作時(shí)刻:[ ]1-6月[ ]6月-3年[]3年-10年[ ]>10年員工正在利用的設(shè)備： 員工在用個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品： 直接緣故AccidentCause: （依據(jù)GB6442-86、GB6441-86）不平安行為hazardbehaviors：[]操作錯(cuò)誤、輕忽平安、輕忽警告[[]操作錯(cuò)誤、輕忽平安、輕忽警告[]利用不平安設(shè)備[]物體（指成品半成品、材料、工具、切削和生產(chǎn)用品等）寄存不妥[]冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所[]機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、打掃等工作[]有分散注意力行為[ ]對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處置錯(cuò)不平安狀態(tài)hazardstate：防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺點(diǎn)：[ ]無防護(hù)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺點(diǎn)：[]設(shè)計(jì)不妥、結(jié)構(gòu)不合平安要求[ ]設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行[]造成平安裝置失效[]手代替工具操作[]攀、坐不平安位置（如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤）[]在起吊物下作業(yè)、停留[]在必需利用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中輕忽其利用[]不平安裝束[]防護(hù)不妥[ ]強(qiáng)度不夠[ ]維修、調(diào)整不良個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、平安帶、平安帽、平安鞋等缺少或有缺點(diǎn)：[]無個(gè)人防護(hù)用品、用具[]所用防護(hù)用品、用具不符合平安要求牛產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良：[]照明光線不良[ ]通風(fēng)不良[]作業(yè)場(chǎng)所狹小[]作業(yè)場(chǎng)所雜亂[ ]地面滑 []貯存方式不平安[ ]環(huán)境溫度、適度不妥丨可接緣故IndirectCauses: （依據(jù)GB6442-86）[ ]技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺點(diǎn)，工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝進(jìn)程、操作方式、維修查驗(yàn)等的設(shè)計(jì)施工和材料利用存在問題；[]教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)；[]勞動(dòng)組織不合理；[]對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤；[]沒有平安操作規(guī)程或不健全；[]沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范方法；對(duì)事故隱患整改不力；[]其它。緣故分析CauseConclusion責(zé)任分析及認(rèn)定ResponsibilityConfirm整改方法及建議RectificationMeasures參與調(diào)杳人員Personsattendtheinvestigation調(diào)查者簽名InvestigatorSignature：日期Date責(zé)任部門意見：簽名Signature：日期Date：平安員確認(rèn)意見：簽名Signature：日期Date：人事行政部意見PlantManager'sComments簽名Signature：日期Date：總領(lǐng)導(dǎo)意見PlantEHSManager'sComments簽名Signature：日期Date：事故了案歸檔材料：(GB6442-86)職工傷亡事故記錄表職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、圖紙、