醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2021版）項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)（扣分）計(jì)分（一）基本要求（10分）基本要求1.按照規(guī)定由相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)理人員書寫，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。非本院執(zhí)業(yè)人員書寫的各種記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名。不符合要求（1分/處）2.病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，記錄順序符合邏輯、不得矛盾，盡量避免修改。不符合要求（1分/處）內(nèi)容有矛盾（2分/處）3.各種記錄應(yīng)有書寫人員簽全名，不得模仿或代替他人簽名。書寫電子病歷時(shí)，使用本人的專用身份標(biāo)識(shí)登錄系統(tǒng)書寫。嚴(yán)禁涂改、拷貝致嚴(yán)重錯(cuò)誤或模仿他人簽名、冒用他人身份標(biāo)識(shí)。簽名不符合要求（0.5分/處)4.紙質(zhì)病歷在書寫中若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上面雙橫線標(biāo)示，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去或掩蓋原來(lái)字跡。修改電子病歷時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別，保存修改痕跡，修改時(shí)間和修改人信息。修改不規(guī)范（0.5分/處)5.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明時(shí)間，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。記錄不符合要求（0.5分/處)6.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；縮略語(yǔ)使用規(guī)范；字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范。頁(yè)碼標(biāo)注正確，頁(yè)面整潔，每頁(yè)至少有患者姓名、病案號(hào)。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁(yè)。不符合要求（0.5分/處)缺頁(yè)（3分/頁(yè))7.需要手寫的護(hù)理文書使用藍(lán)黑、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印病歷使用黑色或彩色。不符合規(guī)定（0.5分/處）（二）體溫單（15分）體溫單一般項(xiàng)目1.一般項(xiàng)目：內(nèi)容包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。①日期：每頁(yè)第1天應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只寫日期；如在本頁(yè)當(dāng)中跨月或年度，應(yīng)填寫年、月、日。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至患者出院。1缺少體溫單（扣15分）不符合要求（0.5分/處）2.手術(shù)后天數(shù)：連續(xù)填寫7天，如在7天內(nèi)又做手術(shù)，則第2次手術(shù)日數(shù)作為分子，第1次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)填寫至末次手術(shù)的第7天。1生命體征1.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，除手術(shù)填寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。1不符合要求（0.5分/處）2.患者住院期間應(yīng)每天常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸等至少1次并記錄，因做特殊檢查或其他原因未在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量時(shí)，順延至下一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量并記錄。13.常規(guī)體溫每日測(cè)量1次（15:00）,當(dāng)日手術(shù)患者術(shù)前加測(cè)1次（7:00）；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)量2次（7:00、15:00）；新入院患者即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。體溫在35℃（含35℃）以下，可在35℃橫線下填寫“不升”兩字，不與相鄰的體溫相連。1不符合要求（0.5分/處）4.發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時(shí)測(cè)量1次；如患者體溫在38℃以下，23:00和3:00酌情免測(cè)試；體溫正常后連測(cè)3次，再改為常規(guī)測(cè)量。15.與上次測(cè)量的體溫相比，體溫驟升1.5℃或突然下降2℃進(jìn)行復(fù)測(cè)并記錄；高熱患者給予降溫處理后半小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫記錄；如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄中。16.脈搏短拙心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像；相鄰的兩次呼吸數(shù)上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每頁(yè)第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示。17.入院時(shí)或轉(zhuǎn)入時(shí)當(dāng)班完成患者疼痛評(píng)估；疼痛記錄以紅色“▲”表示評(píng)估結(jié)果。評(píng)估患者無(wú)痛時(shí)在體溫單疼痛欄內(nèi)記錄為“0分”后，可不再進(jìn)行疼痛常規(guī)評(píng)估。住院期間結(jié)合病情和疼痛程度確定評(píng)估頻次并記錄，實(shí)施疼痛干預(yù)治療后應(yīng)進(jìn)行復(fù)評(píng)，并記錄在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)內(nèi)。1特殊項(xiàng)目1.血壓：入院當(dāng)天測(cè)量血壓并記錄，住院期間按醫(yī)囑/護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次，手術(shù)前當(dāng)日常規(guī)測(cè)量血壓1次并記錄，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓患者，每日在體溫單上記錄2次，如為下血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。2不符合要求（0.5分/處）2.出入量記錄：根據(jù)醫(yī)囑計(jì)算入量、出量（尿量、痰量、大便、嘔吐量、引流量）等，填寫24小時(shí)總量。入量以毫升（ml）為單位，記錄前一日24小時(shí)總?cè)肓吭谙鄳?yīng)的日期欄內(nèi)，每天記錄1次。2不符合要求（0.5分/處）3.大便：每日常規(guī)測(cè)量體溫時(shí)詢問(wèn)患者24小時(shí)大便次數(shù)并記錄，大便失禁者，用“*”表示。人工肛門以“☆”表示；灌腸后大便1次，填寫“1/E”，大便2次“2/E”，無(wú)大便寫“0/E”；灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次用“11/E"表示；當(dāng)大便次數(shù)無(wú)法或無(wú)需記數(shù)時(shí)，用“*/E”表示。1不符合要求（0.5分/處）4.身高、體重：入院常規(guī)測(cè)量1次，住院期間體重每周至少記錄1次；因病情不能測(cè)體重、身高時(shí)，分別用“平車”“輪椅”或“臥床”表示。1（三）病重（病危）患者護(hù)理記錄（15分）病重（病危）患者護(hù)理記錄基本要求根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。根據(jù)相應(yīng)?？铺攸c(diǎn)書寫，記錄簡(jiǎn)明扼要，體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。在依據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及信息化水平設(shè)定記彔項(xiàng)目及記彔方式。2不符合要求（1分/處）生命體征1.記錄內(nèi)容包括體溫、心率/脈搏、呼吸、血氧飽和度、血壓等。1不符合要求（0.5分/處）2.一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。13.脈搏短絀的患者，應(yīng)分別記錄心率、脈搏，無(wú)脈搏短絀等特殊情況的患者，記錄心率或脈搏一項(xiàng)數(shù)值即可。1出入液量1.入量：記錄食物含水量和每次飲水量時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入液量。記錄輸液及輸血時(shí)，準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。1不符合要求（0.5分/處）2.出液量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需記錄顏色、性狀等。13.根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入液量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)1次（7:00），并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，各班小結(jié)和24小時(shí)總的的出入量需用雙下劃線標(biāo)識(shí)。1病情觀察及護(hù)理措施1.客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施及效果2不符合要求（1分/處）2.記錄體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)及特殊診療過(guò)程，手術(shù)、介入、內(nèi)鏡下治療患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)、介入、內(nèi)鏡下治療名稱、患者返回病室時(shí)間、切口情況、引流情況等。1不符合要求（0.5分/處）3.記錄頻次根據(jù)患者情況決定，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。2不符合要求（1分/處）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估涉及跌倒、壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管等風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)在入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病情變化時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予護(hù)理干預(yù)措施并記錄。2不符合要求（1分/處）（四）手術(shù)物品清點(diǎn)記錄（15分）手術(shù)物品清點(diǎn)記錄基本要求1.由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病案號(hào)、手術(shù)日期、入室時(shí)間、出室時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)所用手術(shù)物品數(shù)量及完整性的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和洗手護(hù)士或手術(shù)醫(yī)生簽名。2不符合要求（1處/分）2.遵循雙人逐項(xiàng)清點(diǎn)、同步唱點(diǎn)、原位清點(diǎn)、逐項(xiàng)即刻記錄的原則。每清點(diǎn)一項(xiàng)物品，巡回護(hù)士即刻將物品名稱、數(shù)目準(zhǔn)確記錄于清點(diǎn)記錄單上。手術(shù)清點(diǎn)記錄字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。對(duì)于手術(shù)未涉及的物品及項(xiàng)目，在相應(yīng)空格內(nèi)打?qū)切本€。2清點(diǎn)、記錄時(shí)機(jī)要求1.手術(shù)開始前：洗手護(hù)士和巡回護(hù)士雙人查對(duì)手術(shù)物品的名稱、數(shù)量及完整性，巡回護(hù)士進(jìn)行記錄并復(fù)述，洗手護(hù)士確認(rèn)；沒(méi)有洗手護(hù)士時(shí)，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)清點(diǎn)。2清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤（5分/處)不符合要求（1分/處)2.關(guān)閉體腔前：關(guān)閉體腔后及縫合皮膚后，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的手術(shù)物品，確認(rèn)數(shù)量及完整性無(wú)誤，即刻記錄并告知手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)切口涉及兩個(gè)以上部位或腔隙時(shí)，關(guān)閉每個(gè)部位或腔隙時(shí)均應(yīng)清點(diǎn)。53.術(shù)中追加的器械、敷料等物品應(yīng)遵循清點(diǎn)原則并及時(shí)記錄。術(shù)中一般不交接，如必須交接時(shí)，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄交接時(shí)間并簽名。14.當(dāng)切口內(nèi)需要填充治療性敷料，并帶離手術(shù)室時(shí)，術(shù)者、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同確認(rèn)置入敷料的名稱和數(shù)目，并準(zhǔn)確記錄于清點(diǎn)單“其他”欄。15.手術(shù)中所使用的敷料應(yīng)保留其原始規(guī)格，不得切割或做其他任何改型。特殊情況必須剪開時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄數(shù)目于“紗布欄”內(nèi)，并將切割改型的實(shí)際情況記錄于“其他”欄內(nèi)。16.清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名,按清點(diǎn)意外流程進(jìn)行報(bào)告并記錄。1（五）輸血護(hù)理記錄（15分）輸血護(hù)理記錄基本要求內(nèi)容包括患者科別、姓名、病案號(hào)、血型、有無(wú)輸血史及輸血不良反應(yīng)史、輸血成份、開始及結(jié)束時(shí)間、輸注過(guò)程中生命體征監(jiān)測(cè)、執(zhí)行者及核對(duì)者簽名、有無(wú)輸血不良反應(yīng)等2缺少輸血護(hù)理記錄單（扣15分）不符合要求（1分/處）記錄要求1.記錄單每頁(yè)第一天應(yīng)填寫年、月、日，同一頁(yè)其余日期欄只填寫日期；如在本頁(yè)當(dāng)中跨月或年度，則應(yīng)填寫年、月、日。1不符合要求（1分/處）2.輸血前，應(yīng)評(píng)估患者血型、輸血史及輸血不良反應(yīng)史，準(zhǔn)確記錄。23.輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)兩人核對(duì)輸血信息，執(zhí)行者、核對(duì)者在記錄單相應(yīng)欄內(nèi)簽名。24.輸血開始時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間、生命體征測(cè)量時(shí)間等相應(yīng)時(shí)間的記錄應(yīng)具體到分鐘。25.每袋血液輸注前及輸注過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)并記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、監(jiān)測(cè)和記錄時(shí)間至少包括輸血開始前60分鐘內(nèi)、輸注最初15分鐘、輸血結(jié)束后60分鐘內(nèi)。（對(duì)于搶救狀態(tài)下快速輸血治療，輸注血小板及輸注血小板及冷沉淀等特殊情況可根據(jù)具體情況調(diào)整執(zhí)行方法）。46.輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)，并記錄。2（六）血糖測(cè)量記錄單（10分）血糖測(cè)量

記錄單基本要求是護(hù)士對(duì)患者血糖測(cè)量數(shù)值的客觀記錄，單獨(dú)一頁(yè)，在右上角標(biāo)注“POCT”。根據(jù)測(cè)量目的不同，分為血糖測(cè)量記錄單和血糖譜測(cè)量記錄單。2缺血糖測(cè)量記錄單(2分/張)不符合要求（1分/處）記錄要求血糖測(cè)量記錄單內(nèi)容包括患者基本信息、測(cè)量時(shí)間（具體到分鐘）、血糖值、測(cè)量者簽名等。1不符合要求（0.5分/處）血糖譜測(cè)量記錄單包括患者基本信息，早、午、晚餐餐前和餐后、睡前測(cè)量的血糖值、測(cè)量者簽名等。1記錄單每頁(yè)第1天應(yīng)填寫年、月、日，其余只填寫日；如在本頁(yè)當(dāng)中跨月或年度，則應(yīng)填寫年、月、日。1遵醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，監(jiān)測(cè)時(shí)間記錄與符合醫(yī)囑要求，需增加測(cè)量的項(xiàng)目及復(fù)測(cè)血糖，如隨機(jī)血糖、復(fù)測(cè)等需注明類型，按要求將測(cè)量時(shí)間、測(cè)量血糖值、簽名記錄相應(yīng)欄內(nèi)。未按照醫(yī)囑要求監(jiān)測(cè)，需注明原因。5不符合要求（1分/處）（七）醫(yī)囑單（10分）醫(yī)囑單基本要求醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單或輸入電腦，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄記錄。醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間，有醫(yī)師、護(hù)士簽名。2不符合要求（1分/處）執(zhí)行要求對(duì)于護(hù)士直接執(zhí)行的醫(yī)囑（如用藥類醫(yī)囑），執(zhí)行時(shí)間為實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間；對(duì)于護(hù)士非直接執(zhí)行的醫(yī)囑（如各類檢驗(yàn)、檢查、會(huì)診等），執(zhí)行時(shí)間為處理醫(yī)囑的時(shí)間。2不符合要求（1分/處）執(zhí)行護(hù)士簽名符合要求，無(wú)漏簽代簽現(xiàn)象。顯示取消醫(yī)囑不能出現(xiàn)執(zhí)行護(hù)士簽名。藥物敏感試驗(yàn)與用藥時(shí)間至少間隔20分鐘。藥物敏感試驗(yàn)、配血、輸血類醫(yī)囑執(zhí)行雙人核對(duì)。2搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄，按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行護(hù)士簽名。2取消、補(bǔ)錄醫(yī)囑等醫(yī)囑標(biāo)注規(guī)范。2（八）手術(shù)安全核查（10分）手術(shù)安全核查基本要求由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和離開手術(shù)室前進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字。1不符合要求（1分/處）執(zhí)行要求對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。2不符合要求（1分/處）手術(shù)安全核查必須按照（麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前）步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。不得提前或延后填寫表格。2術(shù)中用藥、輸血時(shí)，由麻醉師或手術(shù)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑并做好記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉師共同核查。2手術(shù)過(guò)程更換手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或手術(shù)室護(hù)士時(shí)，應(yīng)據(jù)實(shí)簽名。1條形碼黏貼（信息記錄)單執(zhí)行要求植入類、介入類等醫(yī)療器械條形碼，術(shù)中由護(hù)士即時(shí)將條形碼粘貼于條形碼粘貼（信息記錄）單上，患者離開手術(shù)室前與手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)、確認(rèn)后，在“手術(shù)安全核查表”上簽名。2住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用說(shuō)明

1）本標(biāo)準(zhǔn)適用于住院病歷終末病歷和運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2）可用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選。對(duì)存在1項(xiàng)單否項(xiàng)的直接判為乙