108疼痛疼痛是一種人人都有過的感覺和體驗(yàn),是臨床醫(yī)師最常聽到的就診患者的主訴，是許多疾病的藥理病理生理學(xué)等深入研究臨許多新檢查以及新的鎮(zhèn)痛藥物和方法學(xué)的出現(xiàn)和應(yīng)用，1經(jīng)反應(yīng)，如出汗、心率和血壓的變化、、等；另一方面為心理或情緒反應(yīng)，如恐懼、不期在未腹膜壁層時(shí)，可表現(xiàn)為臍周痛或上腹痛，但當(dāng)刺激到腹膜壁層時(shí)，則出現(xiàn)右下腹痛。疼痛是一種感覺對疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因素的影響包括患者的文化素質(zhì)疼痛經(jīng)歷，所引起。例如腹部絞痛多見于空腔臟器的痙攣或梗阻，如腸梗阻、泌尿系梗阻。有些疾病則5～15炎；疼痛伴有發(fā)熱者考慮性疾病、風(fēng)濕熱等；叢集性頭痛的特征為，頭痛伴有痛側(cè)流淚，臉一般檢查包括患者的意識狀態(tài)、表情、發(fā)育、營養(yǎng)、、、運(yùn)動(dòng)功能、皮膚、淋、血壓等。對于疼痛患者應(yīng)重點(diǎn)注意表情、、、肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。頭痛患者應(yīng)注意血壓。。、是指患者在休息狀態(tài)下所處的位置可分為自動(dòng)、強(qiáng)迫。強(qiáng)迫體。、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)檢查時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)眼裂大小是否相等，有無眼瞼下垂，兩面神經(jīng)觀察眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱。囑患者皺眉、閉眼、鼓腮、吹口哨等，觀舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢查懸雍垂是否居中，兩側(cè)軟腭的高度是否對稱，聲音有無嘶啞，吞咽時(shí)有無嗆咳，咽反射是否敏感。上述檢查發(fā)生者見于炎癥、息肉、腫瘤。深感覺檢查包括覺，位置覺35°~45°35°～50°45°，左右60°~80°。肩關(guān)節(jié)檢查觀察雙肩外形是否、對稱；是否腫脹、隆起、凹陷、肌肉萎縮、垂肩及平肩等。并通過觸診90°伸向前方，90°180°。肘關(guān)節(jié)檢查應(yīng)兩側(cè)對比觀察，注意有無肌肉萎縮、畸形和腫脹。測量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，讓患180°135°~150°0°~10°，前臂旋前80°~90°80°~90°。腕關(guān)節(jié)檢查注意觀察手的自然位與功能位是否正常，手及腕部有無畸形及包塊。讓患者手30°~40°。胸腰椎關(guān)節(jié)檢查注意觀察患者的、步態(tài)，有無駝背，脊柱有無側(cè)彎畸形等。檢查其活30°。15°~20°30°~45°20°~30°40°~50°30°~40°。膝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)、下蹲是否正常；有否"X"或"O"形腿畸形，有無囊腫、積液、5°~10°20°~30°6°~8°。20°~30°40°~50°30°30°~35°30°~40°。壓頂(Jackson)試驗(yàn)患者端坐，檢查者立于其后方，在頭取中位，后仰位時(shí)，分別按壓臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(LaseguesignEaten試驗(yàn))此實(shí)驗(yàn)的目的是觀察神經(jīng)根受到牽拉后有無椎間孔擠壓(Spurling)Laequsign)70°～0°肢的放射痛，稱之為直腿抬高試驗(yàn)陽性。記錄陽性抬高時(shí)的度數(shù)，<40°為明顯陽性，60°為陽性>0°輕陽倘直腿高至40以前現(xiàn)疼則多與經(jīng)根圍的械因素關(guān)(Bagrd)屈頸試驗(yàn)(Soto-Hall，ssign)患者仰臥位，主動(dòng)或被劫屈頸，直至下頦抵達(dá)胸壁，可使脊髓出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，該試驗(yàn)也可為。床旁試驗(yàn)(Gaenslensign)也稱骶骼關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)、分腿試驗(yàn)?；颊哐雠P位，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)與"4"字試驗(yàn)(Patricktest)90°，髖外展，患側(cè)足放在健浮髕試驗(yàn)患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌松馳，檢查者一手虎口在髕骨上極擠壓髕方法有X線攝影、電子計(jì)算機(jī)斷層成像、磁成像和超聲檢查等。(一)XX線攝影是影像學(xué)診斷的基本，適合于任何部位，在疼痛中，通常被作為影像診斷的初步之一。X線攝影能顯示2mm以上的早期病灶等細(xì)微結(jié)構(gòu)，出所不能發(fā)現(xiàn)的病變。尤其對大多數(shù)骨關(guān)節(jié)疾患，依據(jù)X線平片表現(xiàn)能做出定性、定量性診斷或定位性意見。CT掃描用于椎間盤突出癥的檢查有一定的診斷價(jià)值?？捎^察到椎間盤向后方即椎管內(nèi)突出和磁成像(magnetieresonaneimagine,MRI)是利用原子核在磁場內(nèi)的而產(chǎn)生影像的一種新的診斷方法。MRI的適應(yīng)證很廣，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血管病變的診斷有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，在疼痛MRI檢查有嚴(yán)格的證。安裝心臟起搏器者作MRI檢查，凡體內(nèi)留有金屬偽體或金屬異物者不宜作MRI檢查。六、檢，在臨床疼痛診斷中檢查的項(xiàng)目很多。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的需要，有目的，有選擇性，疼痛一種體對這種的受進(jìn)定分析是床工所必的痛的定是疼痛療過中，合受變，供比較觀的據(jù)，時(shí)調(diào)治療案，減少或免單依賴作回顧比較引起偏③用定的法來計(jì)治效果對()效一步擇有的治方法根據(jù)痛輕或解及程度無效確定精確觀簡易行有待斷改完善本僅就前國外較采用定視覺模擬評分法(visualoguescaleVAS)是一種簡單、有效，疼痛強(qiáng)度最低限度地參與的測量方法。它已廣泛地用于臨床和研究工作中，可獲得疼痛的快速指標(biāo)，并設(shè)計(jì)了數(shù)量值。VAS通常采用10cm長的直線，兩端分別標(biāo)有"無疼痛"(0)和"最嚴(yán)重的疼痛"(10)(或類似的詞語描述VAS亦可用于評估疼痛的緩解情況。的一端標(biāo)上"疼痛無緩解"，而另一端標(biāo)上"疼痛完全口述描繪評分法(verbalratingscales,VRS)是另一種評價(jià)疼痛強(qiáng)度和變化的方法，該方法是采1215級評分。這些詞通常按從疼痛最輕到最強(qiáng)的順序排列(108-3)，最輕程度疼痛的01分，因此每個(gè)形容疼痛的形容詞都有相應(yīng)的評分，以便于VRS也可用于疼痛緩解的法。在Dunclee方法中，采用的詞匯有：優(yōu)、良、中等、差、可疑、沒有。在Huskisson方法中采用的詞匯為：無、輕微、中等、完全緩解。數(shù)字評分法(numericalratingscalesNRS)Budzynski和(一11點(diǎn)數(shù)字評分法(the11-pointnumericratingscaleNRS-10表示最劇烈的疼痛。此是臨最簡單最常使用的測量疼痛的方法，容易被理解和(二101點(diǎn)數(shù)字評分法(the101-pointnumericratingscaleNRS-11點(diǎn)數(shù)字評分法相1根直尺上有從0100101個(gè)點(diǎn)，0表示無痛，100表示最劇疼痛問卷表(painquestionnaires)是根據(jù)疼痛的生理感受、情感因素和認(rèn)識成份等多方面因素設(shè)(一)McGill疼痛問卷表(McGillpainquestionnaire素以及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(presentpainintensityPPI)對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行較全面的評價(jià)。每組詞按疼痛程1～10組為感覺類(sensory)，11～15組為情感類(affective)，16組為評價(jià)類(evaluation)，17～20組為其他相關(guān)類(miscellaneous)。被測者在每一組詞中選一個(gè)與自己痛ratingindex,PRI)，根據(jù)被測者所選出的詞在組中的位置，可以得出一個(gè)數(shù)值(序號數(shù))，所有這急性和慢性疼痛得到的MPQ總分。②選擇詞的總數(shù)(thenumberofwordschosen,NWC)。③1~5的疼痛強(qiáng)度。108-4108-(二)簡化的McGill疼痛問卷(short-formofMcGillpainquestionnaireSF-SF-MPQMPQ簡化而來。SF-MPQ114個(gè)情感類對疼痛的描述詞以及PPIVAS組成(108-5)0～3分別表示"無"、"輕"、"中"和"重"的不同程度。由于可以分類求出PRI或總的PRI，SF-MPQ適用于檢測時(shí)間有限而同時(shí)又要獲得其他疼痛強(qiáng)度VASMPQ一樣，SF-MPQ也同樣是一種敏感、可靠的疼痛評價(jià)方(三)簡明疼痛問卷表(briefpainqusetionnaireBPQ又稱簡明疼痛表(briefpaininventory,BPI)，是將感覺、情感和評價(jià)這三個(gè)因素分別10級)描述疼痛程度，從多方面進(jìn)行評價(jià)。BPQ是一種快速多準(zhǔn)的測痛與評價(jià)方法。五、行為疼痛測定法(behavioralratingscales(一)六點(diǎn)行為評分法(the6-pointbehavioralratingscaleBRS-。六點(diǎn)行為評分法是由Budzynski等人推出，目前臨多用于測定頭痛和其它疼痛，也用于對或臥床休息。此方法的特點(diǎn)在于將行為改變列入評分范圍回答時(shí)以疼痛及時(shí)行為的影響來表達(dá)疼痛強(qiáng)度。的回答貼近個(gè)人的生活，有一定的客觀性。每級定為1分，從0分(無疼痛)到5分(劇烈疼痛，無法從事正常工作和生活)，都容易與的描述相關(guān)聯(lián)，便于理解。此 。(二)疼痛評分法(paindiary疼痛評分法(PDS)也是臨常用的測定疼痛的方法。由、親屬或護(hù)士記錄每天各時(shí)間段(4h或2h，或1h或0.5h)與疼痛有關(guān)的活動(dòng)，其活動(dòng)方式為坐位、行走、臥位。在疼級來表示，睡眼過程按無疼痛記分(0分)。此方法具有①比較真實(shí)可靠；②便于比較療法，方法用溫度作刺激，周圍環(huán)境溫度應(yīng)恒定，以20℃～25℃為宜，在冷刺激試驗(yàn)時(shí)，首先囑將濃度、皮質(zhì)醇含量、血和腦脊液中β-內(nèi)啡肽變化等來作為疼痛評定的輔助方法。這些生理生化(一)PrinceHenry012氣管導(dǎo)管不能說話的，應(yīng)在術(shù)前訓(xùn)練，用5個(gè)手指來表達(dá)從0~4的5級疼痛評分。根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)后的表現(xiàn)，有人將術(shù)后疼痛程度分為如下四級：①0(無痛)：咳嗽時(shí)切口無痛；②1(輕)：輕度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾；咳嗽時(shí)2(中)：中度持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，需用鎮(zhèn)痛藥；3(重)：強(qiáng)烈持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠受到嚴(yán)重干但由于痛是個(gè)復(fù)的過不一個(gè)單感覺響因很多異很此外臨雖然量分疼痛方法各一定點(diǎn)和適范的還不斷正完善在臨床用中根據(jù)種疼的特，綜考慮，擇最合方法。年Bonica倡導(dǎo)由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行頑固性的疼痛治療，1961年Bonica又與神經(jīng)外科醫(yī)師共同在華后在世界各國紛紛建立起疼痛治療門診或病室以及多學(xué)科的疼痛治療中心。1974年國際疼痛研究學(xué)會(huì)(Internationalassociationofstudyforpain,IASP)成立。20世紀(jì)90年代以來，疼痛治療工作一方面更加普及，另一方面向更次發(fā)展。據(jù)疼痛學(xué)會(huì)1991年，全美共有299所疼痛治療機(jī)構(gòu)，41所多學(xué)科疼痛治療中心。1992年統(tǒng)計(jì)，82所大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬下隙注射治療晚期疼痛，神經(jīng)阻滯方療三叉神經(jīng)痛等。60～70年代國內(nèi)少數(shù)正規(guī)122，3記錄、查房會(huì)診制度統(tǒng)計(jì)報(bào)表等門診應(yīng)固定開診時(shí)間可直接或由其他科轉(zhuǎn)診，，4、頸后神經(jīng)痛周圍經(jīng)炎③主神功能引疼如交神經(jīng)養(yǎng)不雷病等④血運(yùn)不良起的痛血栓塞性管炎肌肉攣疼痛疼痛如交事故全身痛術(shù)后痛骨引起痛⑥性痛包括起的痛⑦內(nèi)性疼如急胰、尿系膽系、絞痛；⑧，如頭和原不明疼痛。面平衡的綜合療法(108-1)。108-1治療的性質(zhì)治療方針治療方法消除原因除掉致痛部位，治療致痛疾病外科手術(shù)切除、內(nèi)科療、、非甾體類抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID)，抗抑郁、抗焦慮與藥，糖選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量：選擇適當(dāng)藥物是基于每個(gè)疼痛的疼痛類型和疼痛強(qiáng)度與目前治療的相互作用而定的。如癌痛，屬長期治療計(jì)劃，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織W)的三階梯治療方案指導(dǎo)用鎮(zhèn)藥對尚未受疼治療重度疼首應(yīng)給非麻性鎮(zhèn)性藥途徑，而對于吞咽有的患者，可經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。近年研究的經(jīng)皮給藥(如芬太尼提高藥物的鎮(zhèn)痛療效，還可減少副作用。如各種鹽酸或硫酸控釋片的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后1h出現(xiàn)，2~3h達(dá)，共可持續(xù)12h；而靜脈給，可在5min內(nèi)生效，持續(xù)1~2h。為治療25%~50%100%；以防各種不良反應(yīng)造成的危害。NSAID，對于骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)炎、筋膜炎以及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用；麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥，它是疼痛治療的主要藥物。臨常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥有、哌替啶、芬太尼和二氫埃托啡等。該類藥物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。μ、κ及δμ受體又分為μ1和μ2兩個(gè)亞型。阿片受體激動(dòng)藥：主要激動(dòng)μ受體，如、可待因、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼等阿片受體激動(dòng)-κ和δ采體，對μ受體有不同程度的拮阿片受體拮抗藥：主要拮抗μ受體，對κ和δ受體也有一定的拮抗作用，如納絡(luò)酮等。定的是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1~5mg或芬太尼50μg，可產(chǎn)生持續(xù)48h的鎮(zhèn)痛作用，17h(13~22h)50%，該劑的不良反應(yīng)發(fā)生率≤0.8%~1%。NSAIDNSAID均具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用。NSAID有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對頭痛、牙痛、和癌性疼痛治療。長期應(yīng)用無耐受性和成癮性。NSAID的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要在外周，是通過抑PG除本身有致痛作用外，還能降低痛覺神經(jīng)的興奮閾，增強(qiáng)了神經(jīng)對化學(xué)和機(jī)械性刺激的敏感性，既有增敏作用。NSAID能抑制PG合成，從而(mtrityine5-T-T有首效應(yīng)給藥后~8h血濃度達(dá)單胺氧酶制能抑中樞經(jīng)系、5-T安定抗焦慮藥疼痛患者大都伴有抑郁、焦慮、失眠等癥狀，其癥狀并不隨著有效的治鎮(zhèn)痛及物的作用。臨床可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神經(jīng)性疼痛的治療。中的糖皮質(zhì)激素和。其他藥物曲馬多(tramadol)其對μ受的和力為的/600。者則指具有通調(diào)節(jié)經(jīng)遞(去腎上素和5-羥色胺)的釋放和吸收，從而增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的下行傳導(dǎo)抑制作用。曲馬多主要用于外，馬多可以為三階治療案選用藥。()為苯環(huán)已哌啶的衍生物，系靜脈全身。近年來，小劑量用于疼椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用機(jī)制目前認(rèn)為是阻斷了脊髓內(nèi)N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體，從而阻斷了性信息的傳遞，削弱了機(jī)體對疼痛刺激的反應(yīng)。此外也可競爭性地與阿片(、可樂定(clonidine)為a2腎上腺素受體激動(dòng)藥，近年來研究發(fā)現(xiàn)其具有鎮(zhèn)痛和減、B12口服制劑，其他有維B1、B6等，均可用于各種神經(jīng)性疼痛的輔助治療。、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等；正清風(fēng)痛寧，具抗炎、免疫神經(jīng)阻滯包括化學(xué)性和物理性阻滯兩種。化學(xué)性神經(jīng)阻滯療法主要采用局部阻滯導(dǎo)功能，可用于手術(shù)中鎮(zhèn)痛，而的是用于疼痛治療。使用常規(guī)的局部進(jìn)行神經(jīng)阻滯，一般是可逆性的。為了一定的治療目的而使用高濃度的局部或神經(jīng)破壞藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯，阻斷疼痛的惡性循環(huán)：臨觀察到應(yīng)用局部神經(jīng)阻滯所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯超過局部本身的麻醉作用時(shí)間；有些患者持續(xù)數(shù)年的疼痛用多種方療無效時(shí)僅施行一次神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)證與證神經(jīng)阻滯治療疼痛的適應(yīng)證非常廣泛，它不僅限于治療各療和手術(shù)治療之間的第三種治療方法(108-7)。108-7108-2神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)證，痛全疼傷后痛術(shù)后狀疹(后神痛變性脊癥(腰部)，反射感神經(jīng)萎縮癥頭部偏頭痛，肌緊張性頭痛，叢集性頭痛，顳動(dòng)脈炎，其它頭痛面部三叉神經(jīng)病，舌神經(jīng)，型面痛，顳下關(guān)節(jié)，其它面部痛頸肩上肢頸肩臂合征，神經(jīng)，栓，動(dòng)瘤，骨軟炎，痛腹腔消性潰，急性胰炎，膽石癥慢內(nèi)臟痛痛經(jīng)系膜栓腰肢各種痛椎盤突癥管狹窄關(guān)炎痛瘍麻面經(jīng)(Bll麻unt綜合征)，外傷性麻痹，喉返神經(jīng)麻痹，末梢神經(jīng)麻痹痙攣面部痙攣，，眼瞼痙攣其它雷諾病，，，.，局部：在疼痛治療中常用的局部有普魯卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡025%~.0多卡屬中局部它具起效、散廣、性，無顯擴(kuò)血管用，0.2%~.0.2%~.%之液布卡為酰類效局部該藥醉性強(qiáng)效較(5~6術(shù)后鎮(zhèn)以及性疼治目常過硬外控鎮(zhèn)痛(C用于術(shù)后痛以癌性止0125%~.15%0.2%布比因比較羅哌因具①心較②中神經(jīng)統(tǒng)耐性好術(shù)后動(dòng)分娩為理的局羅卡因通過部射硬膜給或區(qū)阻滯療急性疼CA02最另一新型長效胺類部左旋布卡因Leobaiaaie)也成功機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心性較小，不引起致命性心律失常，臨床安全范圍較大，常用濃度0.062%~0.15%。糖皮質(zhì)激素：由于糖皮質(zhì)激素具有明顯的抗炎減輕炎癥反應(yīng)以及免疫抑制作用，因此一般常用于性疼治臨床痛治中應(yīng)的糖激素主有強(qiáng)強(qiáng)松地倍他氟強(qiáng)的龍用混液針進(jìn)行點(diǎn)關(guān)節(jié)腔腱鞘或硬外間注射每次劑量0.5~ml5~7天一次2~3為一程常部混合射在床疼治療中也注入有糖質(zhì)激的局液行圍神阻獲得了好的療效果凡合有壓、、潰病和癥化性炎的患忌用質(zhì)激素。部發(fā)揮營養(yǎng)神經(jīng)的作用。一般常用維生素B110~25mg，維生素B120.5~1mg。其療效如何，臨只應(yīng)用于采用一般神經(jīng)阻滯效果不佳的。常用的神經(jīng)破壞藥有10%~20%生理鹽水，7.痛點(diǎn)阻滯用0.5%~1%利多卡因或0.125%~0.25%布比卡因等局麻藥及醋酸強(qiáng)的松龍1次，4~6次為一療程。周圍神經(jīng)阻滯頭頸部、軀干和四肢的疼痛可根據(jù)神經(jīng)分布阻滯相應(yīng)的神經(jīng)干及其分支。如經(jīng)功能引起得疼痛性疾病，如反射感神經(jīng)營養(yǎng)不良、灼痛等。(由血管痙攣和血運(yùn)乳癌疼痛，除軀體神經(jīng)阻滯外，還應(yīng)合并星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，癌和支氣管肺癌疼痛應(yīng)同時(shí)阻滯管、胸和胸壁。臨取C6或C7橫突基底部為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的部位，阻滯成功的標(biāo)志是注15~20ml可得到滿意的鎮(zhèn)痛效果，由于穿刺徑路與椎間合鎮(zhèn)痛方案(平衡鎮(zhèn)痛)或用多模式互補(bǔ)方療疼痛，其基本思想就是采用不同鎮(zhèn)痛藥作用的相片類藥或其他鎮(zhèn)痛藥以及聯(lián)合用局部和a2腎上腺素受體激動(dòng)藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯；②在脊髓水平應(yīng)用局部、阿片類藥、a2腎上腺素受體激動(dòng)藥或其他鎮(zhèn)痛藥；③在大腦皮質(zhì)水聯(lián)用針對病因的藥物：傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛技術(shù)與藥物能夠阻斷或緩解性信息的傳人，而慢性疼痛則這種性息的入無卻中樞反性關(guān)系切影響樞敏性的物成為現(xiàn)代疼痛治療的新藥物，尤其是作用于抑制性去甲腎上腺素能下行通路的藥物越來越受重5-現(xiàn)已認(rèn)識到，神經(jīng)源性疼痛主要是由部分受損神經(jīng)膜的自發(fā)性(1)去極化作用所造成，故對此類疼痛治療聯(lián)用穩(wěn)定日漸多驚厥藥如硝安定苯妥鈉)部和心律失常藥)部用如胍啶對射感神營養(yǎng)良治療效較好而對規(guī)鎮(zhèn)藥無應(yīng)NSAID和其他類藥物聯(lián)用：有關(guān)NSAID在輕、中、重度術(shù)后疼痛治療中的價(jià)值已很明確，NSAID復(fù)合全身性應(yīng)用阿片類藥的相加和協(xié)同作用已得到證實(shí)；在中、大型手術(shù)后，NSAID復(fù)實(shí)驗(yàn)研究證明，局部應(yīng)用NSAID可有效地減少燒傷患者的各種反應(yīng)及肺部并發(fā)癥，但其臨床效果仍有爭議。全身應(yīng)用NSAID復(fù)合關(guān)節(jié)內(nèi)注入布比卡因可明顯減輕疼痛和減少患者對鎮(zhèn)外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥：外周神經(jīng)阻滯中，局部復(fù)合阿片類藥或可樂定可延長C纖維動(dòng)作電位的作用，但臨床效果尚未肯定。有研究表明，開胸后低溫鎮(zhèn)痛復(fù)合直腸給予a2腎上腺素受體激動(dòng)藥或NMDA受體拮抗藥或抗膽堿酯酶藥新斯的明，其鎮(zhèn)痛作用呈現(xiàn)與，胞延長的刺激后放電與利多卡因間的協(xié)用作用對于內(nèi)臟的受和抑制比體表強(qiáng)。蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)用局部與阿片類藥的相加(或協(xié)同)作用的機(jī)制尚不清楚，但布比卡因可使，a2腎上腺素受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)痛作用，并能增強(qiáng)局部和阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用。對于嚴(yán)重的疼痛可樂定與其他鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用外周與中樞聯(lián)合用藥外周性鎮(zhèn)痛藥如NSAIDS復(fù)合小劑量硬膜外間隙給藥的方案較為合單純的硬膜外間隙復(fù)合外周的NSAIDS的效能強(qiáng)。超前鎮(zhèn)痛(pemtie eia)近年來研究發(fā)現(xiàn)在損傷后，對正常的無害性刺激反應(yīng)增強(qiáng)(異常疼lloyna)僅對自損區(qū)的械和刺發(fā)生過反應(yīng)痛覺敏praryhypealera)，而且對未自損傷區(qū)周圍的未損傷區(qū)的機(jī)械刺激發(fā)生過強(qiáng)反應(yīng)(繼發(fā)性痛覺過敏，econaryhyerlgra)些變均損傷脊髓神經(jīng)元奮性強(qiáng)所就是樞敏感化(cntalentztio)這提在疼產(chǎn)生中樞系統(tǒng)并是固不變而是可塑性變化。痛的樞敏化機(jī)及分學(xué)基的研已術(shù)后疼的防提供新的略和施提出了一種目的在于止中樞敏感化成的方法-超前痛，超前鎮(zhèn)痛就是指性刺激生前給予痛治，防中樞感化生，而減后疼痛。C纖維的電流強(qiáng)度反復(fù)刺激外周神經(jīng)，不僅觀察到脊髓背角神經(jīng)元發(fā)生興在臨局部、阿片類藥物、I、等已被單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛中，臨床研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)靜脈或硬膜外給予、芬太尼、等能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，與此不一致，甚至相，因此盡管基礎(chǔ)研究支持超前鎮(zhèn)痛，但其臨床應(yīng)用價(jià)值尚有爭論。，為什基礎(chǔ)臨床究的果會(huì)一致？Kinin為有以幾個(gè)因超鎮(zhèn)痛概念不統(tǒng)一前鎮(zhèn)的實(shí)是防中樞感化發(fā)生不應(yīng)過強(qiáng)調(diào)痛治開始時(shí)間治療的時(shí)而言它應(yīng)蓋高度性刺激發(fā)樞興奮狀的整階段因而的作認(rèn)為用預(yù)防鎮(zhèn)痛(peenive gea)一概更確手術(shù)后痛為手僅是發(fā)中敏感化的第階段手術(shù)刀口痛及癥反則是二段，后能重激發(fā)樞的興奮態(tài)，如果術(shù)最初段的性激未充分制重激的中樞興奮態(tài)可抵消前鎮(zhèn)的效果基礎(chǔ)臨床究條件同基礎(chǔ)究中性刺的類程間容控制而臨常是雜的難以制的③研方法同中的鎮(zhèn)藥物給藥徑，手術(shù)和醉方法超前痛效的檢方法有差別因此結(jié)間可性差鎮(zhèn)痛療是充分有效影響果的鍵因一此今臨床究應(yīng)著于超鎮(zhèn)痛藥的理性一步探討前鎮(zhèn)的機(jī)制不同術(shù)方的用模式藥時(shí)間劑量等為取較好超前痛作用，提倡前、中和后早均給鎮(zhèn)痛理。，自控鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛(patient-controlledgesia,PCA)是二十世紀(jì)70年代初Sechzer一種全新的治療方法，即患者感覺疼痛時(shí)通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵主體內(nèi)注，PCA的心理學(xué)基礎(chǔ)從心理學(xué)角度講，疼痛所引起的情緒變化對具有暗示效應(yīng)性境和發(fā)病前的經(jīng)歷及精神狀態(tài)直接影響著患者術(shù)后疼痛的反應(yīng)程度。PCA變患者承受痛苦病情緒，減輕其痛苦感覺，這就是PCA的心理學(xué)基礎(chǔ)所在。，PCA的藥理學(xué)基礎(chǔ)不同在不同條件下所需最低有效止痛藥劑量和最低有效血濃度不以保證穩(wěn)定的血藥濃度(圖108-8，圖108-9)。以為例，間斷肌注后，其血漿峰濃度和谷濃度波動(dòng)很大，或低于有效濃度或接近水平，在臨則表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛不足和鎮(zhèn)痛過度交替出現(xiàn)。而靜脈持續(xù)注射后，其血漿濃度則逐漸升高，也難以保證在恒定水平，有過量的，在臨則表現(xiàn)為用藥起效時(shí)間較長，安全范圍較小，即開始鎮(zhèn)痛不足很快又鎮(zhèn)痛過度。應(yīng)用PCA則可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，在臨表現(xiàn)為滿意的鎮(zhèn)痛而不會(huì)出現(xiàn)過量(圖108-10)。其他的藥物也是同樣的道理。所以PCA的藥理學(xué)特征決定了這種治療方法能夠根據(jù)的需要維持較平穩(wěn)的最低有效血藥濃度，消除差異，避免劑量不足和用藥過108-8108-9108-PCA的臨床分類臨PCA可分為靜脈PCA(PCIA)硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)或外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)PCIA和PCEA108-3、108-4分別顯示了PCIA和PCEA的常用藥方案。①硬膜外PCA(patientcontrolledepiduralgesiaPCEA)：適聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可降低二種藥物的用量；②靜脈PCA(patientcontrolledintravenousgesia,PCIA)：此法操作簡單，可用阿片類或非阿片類鎮(zhèn)痛藥、NSAID和等，可單一也可二種藥物聯(lián)合使用。PCIA起效快、效果可靠、適應(yīng)證廣泛，但其用藥針對性差，對全身的gesia)：即自控注射局部進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，以治療肢體術(shù)后疼痛，可將藥液注入臂叢神經(jīng)鞘、股神經(jīng)鞘、腰叢或坐骨神經(jīng)處；④皮下PCA(patientcontrolled PCSA)：近年來有作者分別采用、丁丙諾啡、行PCSA的，已引起臨床的關(guān)注。108-3阿片類藥物PCIA用藥方案藥物濃度(mg/ml)單次劑量(mg)鎖定時(shí)間(min)10.5~2.55~10哌替啶105~255~10二氫酮0.20.05~0.255~1010.5~2.58~20氧酮0.250.2~0.48~10芬太尼0.010.01~0.023~100.0020.002~0.0053~100.10.1~0.25~8105~305~1511~55~15丁丙0.030.03~0.18~20(4)PCAPCA治療方法最初應(yīng)用于術(shù)后疼痛的治療，隨兒等多種學(xué)科。目前以PCA為主的治療臨床應(yīng)用范圍主要包括：108-4PCEA用藥方案(ml)PCA量0.125%布比卡因+5~61~40~44~1515~301.0~2.5mg/ml5~61~40~44~1510~300.125%布比卡因+0.05~0.1mg/ml3~51~40~44~1010~300.125%布比卡因+丁丙諾啡15~30μg/ml3~61~40~44~1510~300.25%布比卡因+3~61~40~44~1010~30*可用羅哌卡因維持最低有效鎮(zhèn)痛濃度(minimaleffectgesiaconcentration,MEAC)；②鎮(zhèn)痛藥的使用時(shí)機(jī)能真PCAPCA的理論及實(shí)用價(jià)值已被越來越多的醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬所接受。PCA的自控理論與硬膜外間隙鎮(zhèn)痛技術(shù)緊密結(jié)合，制定嚴(yán)密合理的用藥程序，可能比單PCAPCA藥與PCA用藥參數(shù)(負(fù)荷劑量、維持劑量、鎖定時(shí)間)之間的相關(guān)性尚不十分清楚，值得深入研究。壞方法，需要醫(yī)生具有良好的神經(jīng)阻滯技能和在X線下進(jìn)行操作的經(jīng)驗(yàn)，掌握神經(jīng)組織的1664年eants提疼就像個(gè)系統(tǒng)它唯一的的就以信通報(bào)體的傷，因此并不是任何疼痛均需外科手術(shù)，僅對身體的損傷本身進(jìn)行相應(yīng)的治療，疼痛也就()括外周神經(jīng)切術(shù)、脊髓神根或后根切斷術(shù)、脊部分切斷術(shù)(中藥療法中藥治療疼痛性疾病在臨通常分為中藥內(nèi)服療法和中藥外治療法兩大類別。對性刺非常感的覺中外中各級水尚存有痛覺制系統(tǒng)可抑制或調(diào)痛覺樞的遞刺信和疼信經(jīng)傳入經(jīng)進(jìn)脊髓通過定的經(jīng)傳導(dǎo)途徑痛覺制系的加整合使性疼刺引起的覺和應(yīng)受抑制從而生鎮(zhèn)推拿推拿是通過醫(yī)生的手法作用于體表的特定部位，以調(diào)節(jié)機(jī)體的生理、病理狀況，小針刀療法小針刀療法是朱漢章教授將中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代手術(shù)療法結(jié)合在一起的和暗示療法：指在態(tài)下給予暗示，從使患者的疼痛狀況消除或減輕。臨床研究顯示者結(jié)較單效果佳要求專的進(jìn)行作以導(dǎo)語患進(jìn)入狀態(tài)著以示指淡化痛意念此時(shí)者對醫(yī)師語言可應(yīng)答能說經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(TENS療法)：