急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2023)Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofacutelunginjury/acuterespiratorydistresssyndrome中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)前言急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見(jiàn)危重癥，病死率極高，嚴(yán)峻威逼重癥患者的生命ALI/ARDS的生疏和治療狀況尚不容樂(lè)觀。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為根底，承受國(guó)際通用的方法，經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)和建議，反復(fù)認(rèn)真ALI/ARDS診斷和治療指南進(jìn)展更。年國(guó)際感染論壇(ISF)Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1)[1]5A等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。推舉級(jí)別ABCDEIIIIIIIVV

2I級(jí)爭(zhēng)論結(jié)果支持II級(jí)爭(zhēng)論結(jié)果支持IVV級(jí)爭(zhēng)論結(jié)果支持大樣本、隨機(jī)爭(zhēng)論，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高非隨機(jī)，同期比照爭(zhēng)論非隨機(jī)，歷史比照爭(zhēng)論和專家意見(jiàn)系列病例報(bào)道，非比照爭(zhēng)論和專家意見(jiàn)一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)損傷造成布滿性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積削減、肺順應(yīng)性降[2]。1994ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論[4]。ALI/ARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴(yán)峻肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸量輸血，體外循環(huán)，布滿性血管內(nèi)凝血等[2]。ALI/ARDS25%～50%[5]，大量輸血可達(dá)ARDS9%～26%[6,7]。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危急因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步上升。另外，危急因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS的患病率時(shí)，ARDS76%、85%93%[8]。ARDS的病死率仍較高。對(duì)1967～199468.5%[10]ARDS的病因構(gòu)成、ARDS病死率不同的主要緣由。二、ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ALI/ARDS管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚細(xì)胞外表，進(jìn)一步向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過(guò)氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷[1]。除炎癥細(xì)胞外，肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)ARDS的病程，ARDS早期促凝機(jī)制增加，而纖溶過(guò)程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積[12,13]，導(dǎo)致血管堵塞以及微I腫，II型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)[13,14]。15-7d后病情仍舊進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。II型肺泡上皮細(xì)胞增生，局部微血管破壞并14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)峻的肺纖維化，肺泡構(gòu)造破壞和重建。三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷12-48h內(nèi)發(fā)病；②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以訂正；③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯轉(zhuǎn)變。病情進(jìn)展后，可消滅肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②氧合指數(shù)不管呼氣末正壓(PEEP)水平]X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)2 22 PaO/FiO≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，ALI[2]2 四、ALI/ARDS的治療(一)原發(fā)病治療ALI/ARDS25%~50%ARDS的根本緣由[16]。掌握原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失ALI/ARDS的必要措施。推舉意見(jiàn)1：樂(lè)觀掌握原發(fā)病是遏制ALI/ARDS進(jìn)展的必要措施(推舉級(jí)別：E級(jí))1.氧療2(PaO)60~80mmHg[17]。可依據(jù)低吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)峻，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍舊是最主要的呼吸支持手段[18]。2推舉意見(jiàn)2：氧療是訂正ALI/ARDS患者低氧血癥的根本手段(推舉級(jí)別：E級(jí))2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣NIVNIVNIVALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。NIVNIVICU住院時(shí)間及住院病死率的趨勢(shì)。但分層分析顯ALI/ARDS患者的臨床爭(zhēng)論顯示，70%患者NIV治療無(wú)效。逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)峻低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDSNIV治療失敗ALI/ARDS患者[21]?？梢?jiàn)，ALI/ARDSNIV。NIV治NIV[22]。ALI/ARDS(VAP)的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。目前兩個(gè)小樣本RCT爭(zhēng)論和一個(gè)回憶性爭(zhēng)論結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低NIV40RCT爭(zhēng)論顯示，NIVICUICU病死率明顯降低，但住52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者(主要是血液系統(tǒng)腫瘤)RCT爭(zhēng)論NIVICU病死率和住院病ALI/ARDSNIV。NIVALI/ARDSNIV治療失敗，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)改為有創(chuàng)通氣。推舉意見(jiàn)3：估量病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推舉級(jí)別：C級(jí))推舉意見(jiàn)4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推舉級(jí)別：C級(jí))推舉意見(jiàn)5：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反響。神志不清、休ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推舉級(jí)別：C級(jí))有創(chuàng)機(jī)械通氣(1)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇RCTARDS的治療意義，但一般認(rèn)為，氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。推舉意見(jiàn)6：ARDS患者應(yīng)樂(lè)觀進(jìn)展機(jī)械通氣治療(推舉級(jí)別：E級(jí))(2)肺保護(hù)性通氣患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯削減，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓5RCTARDSARDS3項(xiàng)爭(zhēng)論應(yīng)用小潮氣量通氣并不降低病死率。進(jìn)一步分析顯示，陰性結(jié)果的3項(xiàng)爭(zhēng)論中常規(guī)潮氣量組和小潮氣量組的潮氣量差異較小，可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果的主要緣由之一[34,35]。225RCT爭(zhēng)論中，<30cmHO2項(xiàng)爭(zhēng)論中，比照組氣道平臺(tái)22壓>30cmH

<30cmH2

、>33cmH

(P=0.002)。而以氣道2(5~6、7~8、9~10、11~12ml/kg)病死率無(wú)顯著差異(P=0.18)，并隨。說(shuō)明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。肺容積明顯削減，為限制氣道平臺(tái)壓，有時(shí)不得不將潮氣量降低，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓)ARDS2的治療目標(biāo)。急性二氧化碳上升導(dǎo)致酸血癥可產(chǎn)生一系列病理生理學(xué)轉(zhuǎn)變，包括腦及外周血管擴(kuò)張、心率加快、血壓上升和心輸出量增加等。但爭(zhēng)論證明，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)肯定程度的高碳酸血癥是安全pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉[33]。推舉意見(jiàn)7：對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)承受肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35cmHO推舉級(jí)別：B級(jí))2(3)肺復(fù)張PEEP效應(yīng)的重要手段。為限制氣道平臺(tái)壓而被迫實(shí)行的ARDSPEEP維持肺復(fù)張的效應(yīng)依靠于吸氣期肺泡的膨脹程PEEP遞增法及壓力掌握法(PCV法)[37]。其中實(shí)施掌握30~45cmH2O30~40s。臨床爭(zhēng)論證明肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。一項(xiàng)RCT爭(zhēng)論顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采[33]。有學(xué)者認(rèn)為，得到陰性結(jié)果可能與復(fù)張的壓力和時(shí)間不夠有關(guān)。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對(duì)肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡一樣。另外，ARDS病因不同，對(duì)肺復(fù)張手法的反響也不同，一般認(rèn)為，肺外源性ARDSARDS；ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好。值得留意的是，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)親熱監(jiān)測(cè)。推舉意見(jiàn)8：可承受肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合(推舉級(jí)別：E級(jí))(4)PEEP的選擇PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低ARDSPEEP。PEEPARDS患者生存率的影響，結(jié)果222 P-V曲線+2cmHOPEEP222 推舉意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件狀況下，應(yīng)依據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2OPEEP(推舉級(jí)別：C級(jí))(5)自主呼吸ICU住院時(shí)間均明顯削減[40]。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的狀況下，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)有必要保存自主呼吸。推舉意見(jiàn)10：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保存自主呼吸(推舉級(jí)別：C級(jí))(6)半臥位VAP具有重要的臨床意義。機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)。爭(zhēng)論說(shuō)明，由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流VAP30RCT爭(zhēng)論45度以上)VAP34%8%(P=0.003)，?？梢?jiàn)，半臥位可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位轉(zhuǎn)變的禁忌證，機(jī)械通氣患者均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生[42]。推舉意見(jiàn)11：假設(shè)無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)承受30～45度半臥位(推舉級(jí)別：B級(jí))俯臥位通氣[43]。一項(xiàng)隨機(jī)7dARDS患者氧合，但對(duì)病死率無(wú)明PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯臥位通氣[44]20hRCT爭(zhēng)論顯示，俯臥位通[45]ARDS患者，可考慮承受俯臥位通氣。不常見(jiàn)[46]。推舉意見(jiàn)12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，假設(shè)無(wú)禁忌證，可考慮承受俯臥位通氣(推舉級(jí)別：D級(jí))冷靜鎮(zhèn)痛與肌松當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的根本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用冷靜劑應(yīng)先制定冷靜方案，包括冷靜目標(biāo)和評(píng)估冷靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)冷靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)RamsayRamsay3~4分。每天均需中斷或削減冷靜藥物劑量直到患者糊涂，以推斷患者的冷靜程度和意識(shí)狀態(tài)。RCT爭(zhēng)論顯示，與持續(xù)冷靜相比，每天連續(xù)冷靜患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯[47~49]?？梢?jiàn)，對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)用冷靜劑時(shí)應(yīng)先制定冷靜方案，并實(shí)施每日喚醒。VAPARDS患者應(yīng)盡量避開(kāi)使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松水平以指導(dǎo)用藥VAP的發(fā)生[50]。推舉意見(jiàn)13：對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定冷靜方案(冷靜目標(biāo)和評(píng)估)(推舉級(jí)別：B級(jí))推舉意見(jiàn)14：對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推舉常規(guī)使用肌松劑(推舉級(jí)別：E級(jí))液體通氣局部液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的根底上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降72h后，ARDS患者肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對(duì)循環(huán)無(wú)明顯影響。但患者預(yù)后均無(wú)明顯改善，病死率仍高達(dá)50%RCT爭(zhēng)論顯示，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，局部液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時(shí)間，也不降低病死率，進(jìn)一步分析顯示，對(duì)于年齡<55歲的患者，局部液體通氣有縮短機(jī)械通ALI/ARDSARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)的一種選擇。體外膜氧合技術(shù)(ECMO)ARDS患者應(yīng)用ECMO爭(zhēng)論顯示，ECMOARDS患者預(yù)后[56]ECMO技術(shù)的ECMOARDS治療中的地位。藥物治療1.液體治理ALI/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)[57]，因此，通ALI/ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。[58]ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理狀況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)缺乏。因此，ALI/ARDS患者的液體治理必需考慮到二者的平衡，必需在保證臟器灌注前提下進(jìn)展。tS液體治理策略的爭(zhēng)論顯示病死率無(wú)明顯差異，但與非限制性液體治理相比，限制性液體治理(利尿和限制補(bǔ)液)1周的液體ICU住院時(shí)間明顯縮短。特別值得留意的是，限制性液體治理組的休克和低血壓的發(fā)生率并無(wú)增加。可見(jiàn)，在維持循環(huán)穩(wěn)定，ALI/ARDS患者是有利的。RCT爭(zhēng)論顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無(wú)明顯差異ARDSARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)[61]ARDS患者，有必要輸入白蛋白或人工膠RCT爭(zhēng)論顯示，對(duì)于存在低蛋白血癥(血漿總蛋白<50-60g/L)的ALI/ARDS[62,63]ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體ARDS是否也有類似的治療效應(yīng)，需進(jìn)一步爭(zhēng)論證明。推舉意見(jiàn)15：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體治理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧(推舉級(jí)別：B級(jí))推舉意見(jiàn)16：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)(推舉級(jí)別：C級(jí))2.糖皮質(zhì)激素ALI/ARDS發(fā)生和進(jìn)展的重要機(jī)制，爭(zhēng)論顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃3RCTARDS的預(yù)防和早期治療作用，結(jié)果糖[65~67]ARDS患ARDS的患者，如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素[68]。ARDS晚期病情惡化和治療困難的重要緣由。糖皮質(zhì)激素能抑制[64]ARDS有保護(hù)作用。小1ARDS患者，糖皮質(zhì)激素治療組的病死率明顯低于比照組，的爭(zhēng)論觀看了糖皮質(zhì)激素發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯增加病死率?？梢?jiàn)，對(duì)于晚ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。推舉意見(jiàn)17：不推舉常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS(推舉級(jí)別：B級(jí))3.一氧化氮(NO)吸入動(dòng)脈壓，削減肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可削減肺水腫形成[71]。臨床爭(zhēng)論顯示，NO吸入可24-48h內(nèi)[71,72]RCTNO吸入并不NOARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無(wú)效的嚴(yán)峻低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。推舉意見(jiàn)18：不推舉吸入NOARDS的常規(guī)治療(推舉級(jí)別：A級(jí))4.肺泡外表活性物質(zhì)ARDS患者存在肺泡外表活性物質(zhì)削減或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡外表活性物質(zhì)能降低肺泡外表RCT爭(zhēng)論顯示，應(yīng)用外表活性物質(zhì)后，ARDS患者的血流淌力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈氧。有學(xué)者認(rèn)為陰性結(jié)果可能與外表活性物28d病死率的趨勢(shì)(43.8%、50vs18.8%、16.6％，P=0.075[75]2023年有兩個(gè)中心參與的RCT(24h)改善ARDS[76]ARDS補(bǔ)充肺泡外表活性物質(zhì)的臨床爭(zhēng)論顯示，與既往病例比較，治療組氧合明顯改善，而且病死率下降[77]。目前肺泡外表活性ARDS的常規(guī)治療手段。有必要進(jìn)一步爭(zhēng)論ARDS預(yù)后的影響。5.E111 E(PGE)不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)整作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)PGE1PGE111 1 病死率、機(jī)械通氣時(shí)間和氧合等方面并無(wú)好處。有爭(zhēng)論RCT爭(zhēng)論證明[82]。ALI/ARDS患者低氧PGE11 6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸和丙半胱氨酸(Procysteine)通過(guò)供給合成谷胱甘肽(GSH)的前體物質(zhì)半胱GSHGSH氧化復(fù)原反響來(lái)去除體內(nèi)氧自由基，從而減輕肺損傷。靜脈注射有縮短肺損傷病程和阻擋肺外器官衰竭的趨勢(shì)，不能削減機(jī)械通氣時(shí)間和降低病死率[84,85]。ARDS患者預(yù)后。因此，尚無(wú)足夠證據(jù)支持NAC等抗氧化ARDS。環(huán)氧化酶抑制劑ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，對(duì)炎癥反響有猛烈抑制作用。小規(guī)模[86]。對(duì)嚴(yán)峻感染的臨床爭(zhēng)論也覺(jué)察布洛芬可例)ARDS30d生存率[87]。因此，布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。細(xì)胞因