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個人及家庭情況檢查表

姓名性別出生年代班級入學(xué)前□城鎮(zhèn)□鄉(xiāng)村政治家庭戶口容貌人口數(shù)□父親母親雙亡或烈士兒女□父或母一方逝世□父或母殘疾或自己殘疾父親母親情況□父親母親務(wù)農(nóng)，收入僅供自用□父親母親一方打工，一方務(wù)農(nóng)或下崗未就業(yè)□父親母親兩方下崗未再就業(yè)□父親母親兩方打工□父親母親離異□其余:□家庭人年均純收入2300元以下（國家貧窮線以下）□家庭人年均純收入2300-4800元（人月均收入400元以下）家庭收入□家庭人年均純收入4800-7200元（人月均收入400-600元）□家庭人年均純收入7200-9600元（人月均收入600-800元）□家庭人年均純收入9600-12000元（人月均收入800-1000元）□家庭人年均純收入12000-14400元（人月均收入1000-1200元）證明資料□三級貧窮證明□殘疾證□特困戶□低保戶□其余:家庭支出□兄弟姐妹中有上大學(xué)□弟、妹上高中□家庭成員長久生病，醫(yī)療開銷支出較大（例：母親，?。篲________________________家庭詳盡地點家庭遇到自然災(zāi)禍情況：家庭遇到突發(fā)不測事件：家庭成員因殘疾、年老而勞動能力衰情況：家庭負(fù)債情況：其余情況：自己手機(jī)品牌型號/購置價錢/元個人電腦□有□無生活費/月飲食開銷/月服飾、護(hù)膚化妝品開銷/月辦理生源地貸款□是□否本學(xué)期累計逃課：學(xué)時累計掛科：門上學(xué)年獎、助學(xué)金獲取情況（寫明等級）：勤工儉學(xué)□有□無獲取榮譽無償獻(xiàn)血□有□無參加院校、班級活動情況/志愿者活動情況本次申請獎、助學(xué)金種類□國家勵志獎學(xué)金□國家助學(xué)金自己許諾：

以上情況均照實填寫，證明、資料

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