8/8四川省教師資格申請人員體格檢查表

姓名

性別

出生年月

婚否

（相片)近期2寸免冠彩照文化程度

民族

聯(lián)系電話

籍貫

現(xiàn)住址

過去病史：1。你是否患過下列疾病:患過∨沒有患過×1。1肝炎、肺結(jié)核、其他傳染病□1。2精神神經(jīng)疾病□1。3心臟血管疾病□1.4消化系統(tǒng)疾病□1。5腎炎、其他泌尿系統(tǒng)疾病□１．6貧血及血液系統(tǒng)疾病□1．7糖尿病及內(nèi)分泌疾病□1.８惡性腫瘤□1．９其他慢性病□２.請詳細(xì)寫出所患疾病的病名及目前情況

3．你是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？

我特此申明保證：以上我所填寫的內(nèi)容正確無誤.簽名年月日

1．以上內(nèi)容由受檢者如實填寫.２。

填表請用藍(lán)或黑色鋼筆,字跡清楚。3．

過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復(fù)印件.

查體部分：

一、內(nèi)科

血壓：ｍｍHg 心率:? ??次/分

營養(yǎng)狀況

心臟及血管

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)及精神

其它

??? ??? ? ?醫(yī)師簽名二、外科

身高：公分體重: ?公斤

淺表淋巴

脊柱

四肢

關(guān)節(jié)

平趾足

皮膚

頸部

外生殖器

其他

? ? ?? 醫(yī)師簽名:

三、五官科:

1、眼：

裸眼視力：右左

矯正視力：右矯正度數(shù)左矯正度數(shù)

色覺檢查:彩色圖案及編碼 單顏色識別:紅、綠、紫、藍(lán)、黃

2、耳:

聽力:右米左米

耳疾

3、鼻:嗅覺：

鼻及鼻竇疾病

４、其他

外貌異常 ?? ?? 口吃??

? ?? ? 醫(yī)師簽名：

化驗檢查

血常規(guī)小便常規(guī)

血糖： 總膽紅素:

肝功：ＡLT AＳT

總蛋白:白蛋白：

兩對半

腎功：尿素氮肌肝：

１、心電圖

醫(yī)師簽名：

2、Ｂ超

醫(yī)師簽名：

3、胸部Ｘ光片

醫(yī)師簽名:

4、其他

醫(yī)師簽名：

體檢結(jié)論:

負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：

體檢醫(yī)院意見：

體檢醫(yī)院蓋章

年月日

體部分:

一、內(nèi)科

血壓：mmHg 心率：? ??次/分

營養(yǎng)狀況

心臟及血管

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)及精神

其它

? ?? ??? ?? 醫(yī)師簽名二、外科

身高：公分體重: ?公斤

淺表淋巴

脊柱

四肢

關(guān)節(jié)

平趾足

皮膚

頸部

外生殖器

其他

? ?? ? ? 醫(yī)師簽名：

三、五官科:

１、眼：

裸眼視力:右左

矯正視力:右矯正度數(shù)左矯正度數(shù)

色覺檢查:彩色圖案及編碼??單顏色識別：紅、綠、紫、藍(lán)、黃

2、耳：

聽力：右米左米

耳疾

3、鼻：嗅覺：

鼻及鼻竇疾病

４、其他

外貌異常 ??? 口吃??

?? ? ? ? 醫(yī)師簽名：

化驗檢查

血常規(guī)小便常規(guī)

血糖: 總膽紅素：

肝功:ＡLT ?ＡＳT

總蛋白:白蛋白：

兩對半

腎功:尿素氮肌肝：

1、心電圖

醫(yī)師簽名:

2、Ｂ超

醫(yī)師簽名：

3、胸部X光片

醫(yī)師簽名：

４、其