復習思考題臨床流行病學的定義、爭論內(nèi)容與學科性質(zhì)？臨床流行病學的定義：臨床流行病學是在病人及其群體中應用流行病學與醫(yī)學統(tǒng)計學的原理和方法科學地觀看和解釋臨床大事，宏觀爭論臨床問題的方法學。爭論內(nèi)容：臨床流行病學的爭論內(nèi)容是臨床爭論的設計、測量和評價。學科性質(zhì)：臨床流行病學的根底是臨床醫(yī)學，是在臨床醫(yī)學根底上建立起來的一門方法學，構成臨床醫(yī)學的重要根底課之一。臨床流行病學具有以下4個特點。1．在生物心理社會醫(yī)學模式下，以臨床為根底，與流行病學、生物統(tǒng)計學、衛(wèi)生經(jīng)濟學及社會醫(yī)學等相關學科相互結合、相互滲透；2．以個體病例為根底擴大到相應的患病群體；3．由醫(yī)院的個體病人診治擴展到社區(qū)人群疾病的防治；4．對疾病的早期覺察與診治，以及疾病發(fā)生、進展和轉歸的規(guī)律更加全面和深入的探討，大大提高了爭論結果的真實性與牢靠性。臨床流行病學爭論中測量應留意什么？臨床流行病學爭論中測量應留意:〔1〕試驗的措施要有反響性和可度量性；試驗的措施要有作用，而且這種作用能客觀地反響出來并被臨床及試驗室等檢查方法及指標度量〔2〕測量的方法要有敏感性和特異性；良好的敏感性才能覺察措施的效應，而良好的特異性才能確認這種效應〔3〕測量指標的推斷標準和臨床意義要明確。不管是定性指標還是定量指標，都必需具備臨床意義，有公認的推斷標準。臨床流行病學評價內(nèi)容有哪些？臨床流行病學評價內(nèi)容：1〕爭論設計方案:選題、爭論對象的選擇與分組、觀看指標的測量、質(zhì)量掌握、結論及其外推的客觀性等。2〕臨床意義的評價:3〕爭論結果的統(tǒng)計學分析和評價:描述性統(tǒng)計與推斷性統(tǒng)計〔顯著性檢驗。4〕爭論結果的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價:本錢-效果分析、本錢-效益分析、本錢-效用分析等評價社會效益及經(jīng)濟效益。5〕臨床適用性4．何為橫斷面調(diào)查、病例比照爭論、隊列爭論、病因、危急因素？橫斷面調(diào)查：橫斷面調(diào)查是描述疾病或安康狀況在特定時間內(nèi)在某一地區(qū)人群中的分布狀況。從時間上說，調(diào)查是在某一時點或短時間內(nèi)完成的，反映這一時點的疾病分布以及人群的某些特征與疾病的關系，似乎時間上的一個橫斷面，故稱橫斷面調(diào)查。病例比照爭論：選擇患有某特定疾病的病人作為病例組，以不患有該病但具有可比性的個體作為比照組，調(diào)查他們既往對某個〔些〕因素的暴露史狀況，比較兩組中暴露比例和暴露水平的差異，以分析這些因素是否與該病存在聯(lián)系及其聯(lián)系程度。隨訪肯定時間，比較兩組之間所爭論結局(outcome)發(fā)生率的差異，爭論暴露因素與爭論結局之間的關系。病因：在引起疾病中起重要作用的大事、條件、特征，或者這些因素的綜合即是病因。危急因素：導致疾病或死亡發(fā)生的可能性〔概率〕增加的因素稱為危急因素。5．臨床流行病學爭論常用抽樣方法有哪些？抽樣工作應遵循哪些原則？臨床流行病學爭論常用抽樣方法：目前在流行病學調(diào)查中使用的抽樣方法有單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣。抽樣工作應遵循的原則(抽樣調(diào)查的原則)：1．保證每一個個體具有同等的時機被抽??；2．必需隨機抽樣；3．足夠的樣本含量；4．抽取的調(diào)查對象分布均勻。6．何為科赫法則？科赫法則:即①該傳染因子在每個病例均存在；②此微生物必需能分別到并純培育；③將此微生物接種于易感動物應當引起特異疾??；④從被接種的動物能夠分別出該微生物并加以鑒定。7．簡述病因的探究的程序與方法？病因的探究的程序與方法：〔一〕收集根底資料：通過病例報告、病例系列爭論、生態(tài)學爭論、橫斷面調(diào)查以及探究性病例比照爭論等方法可以為形成病因假設供給根底資料。1．病例報告：病例報告是就一例或少數(shù)病例所觀看到的問題進展報告，報告的內(nèi)容涉及到臨床表現(xiàn)、診斷、治療、轉歸、病理或病因線索等某方面的珍稀所見，其意義在于供給病因線索，對病因爭論可能很有啟發(fā)。2．病例系列爭論：病例系列爭論是對一些同樣病例進展分析，往往能覺察一些共同的特點，對于病因爭論可能大有裨益。3.生態(tài)學爭論：是以人群〔可國家、省、縣、單位等為觀看單位〕為單位收集某暴露因素與疾病的資料，以分析暴露因素與疾病的聯(lián)系。4．橫斷面調(diào)查：通過橫斷面調(diào)查，以描述疾病的三間分布，通過對分布的分析比較，提出疾病的可能的病因假設。5．探究性病例比照爭論：探究性病例比照爭論是探討諸多暴露因素與疾病的關系，找出其中與該病存在關聯(lián)的病因線索?！捕承纬刹∫蚣僭O1．求同法：果多種不同狀況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種狀況中均有一個共同的因素，則這個因素很可能為該病的病因。2．求異法：假設兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)分，則該因素很可能是病因。3．共變法：當某個因素消滅的頻度或強度發(fā)生變化時，該病發(fā)生的頻率與強度也變化，則該因素很可能是該病的病因。4．類推法：當一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相像時，則這兩種可能有共同的病因。5．剩余法：承受逐一排解的方法，在幾個可疑因素中，排解不行能的因素，再進展規(guī)律推論，有助于形成病因假設?！踩硻z驗病因假設：應用描述性流行病學方法獲得疾病的分布特征，進而提出病因假設。但它是否精準，尚需特地設計的分析性與試驗性流行病學方法來檢驗這個病因假設。最常用的是驗證性病例比照爭論，可以反復屢次進展檢驗，然后再用隊列爭論來驗證因果聯(lián)系。必要時可進一步應用流行病學試驗爭論來驗證其因果聯(lián)系。由于試驗性爭論是在便于掌握的條件下進展的，且隨機分為試驗組和比照組，兩者均衡性好，可比強，從而可獲得更牢靠、更科學的資料來驗證因果聯(lián)系。簡述病因推導的步驟與方法？觀看到的聯(lián)系←通過測量相對危急度來確定↓排解偏倚〔系統(tǒng)誤差、虛假聯(lián)系〕←通過檢討爭論設計、資料收集有無缺陷來識別↓排解混雜〔間接聯(lián)系〕←通過檢討爭論設計、資料分析有無缺陷及專業(yè)學問來識別↓排解機遇〔隨機誤差〕←通過統(tǒng)計學檢驗來識別應用病因推導的準則作出推斷↓應用病因推導的準則作出推斷綜合分析，抽象概括↓綜合分析，抽象概括〔一〕排解虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系：病因必需與疾病有聯(lián)系或稱相關，二者存在親熱的數(shù)量關系。聯(lián)系有四種可能，即：偏倚或虛假聯(lián)系、混雜或間接聯(lián)系、隨機誤差、因果聯(lián)系，在推斷是否因果聯(lián)系前必需排解虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系的可能，然后進展病因推導。(二〕應用病因推斷標準進展因果聯(lián)系判定：1.關聯(lián)強度；2.時間挨次；3.可重復性；4.合理性；5.生物學效應梯度關系；6.全都性；7.特異性；8.試驗證據(jù)；9.相像性。簡述病因推斷標準？病因推斷標準：關聯(lián)強度：關聯(lián)強度以RR值或OR值來測量。一般而言，關聯(lián)的強度越大，該關聯(lián)存在因果關系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。假設RR≥3或RR≤0.3時，則暴露因素與疾病的RR≥10或RR≤0.1，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就由偏倚所致的可能微小。時間挨次：關聯(lián)的時間性有因才有果，“因”肯定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應消滅在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關系推斷成立的惟一必要條件。可重復性；關聯(lián)的可重復性某因素與某病的關聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復爭論，或應用不同的設計方案均得到全都結果，這在確定因果關系上是格外重要的，由于全部研究得出同樣錯誤的可能性微小。合理性：關聯(lián)的合理性即醫(yī)學上言之有理，對于關聯(lián)的解釋與理論學問不沖突，該關聯(lián)與疾病的自然史、生物學、試驗室覺察、作用機制等其它理論學問或證據(jù)相符，則為因果關系的可能性就大一些。生物學效應梯度關系：生物學效應梯度關系是指疾病的頻率〔如發(fā)病率、死亡率和患病率〕或關聯(lián)強度隨著暴露劑量增高〔或降低〕或時間延長〔或縮短〕而變化，稱為生物學效應梯度關系。假設存在生物學效應梯度關系，則成為因果關系的可能性就大。全都性：關聯(lián)的全都性假設某因素是某病的病因，則該因素應能解釋該病的全部人群現(xiàn)象。特異性：關聯(lián)的特異性來源于Koch法則，嚴格的特異性是指病因與疾病有嚴格的對應關系，即某因素只能引起某疾病，而某疾病只能由某因素引起。試驗證據(jù)：試驗證據(jù)即觀看到的兩大事之間的聯(lián)系可得到試驗流行病學或試驗室爭論的支持。相像性：關聯(lián)的相像性，假設某化學物有致癌作用，當覺察另一種類似的化學物與某種腫瘤有聯(lián)系時，則兩者因果關系成立的可能性較大；某因素導致某病或某些臨床表現(xiàn)，而未知疾病的臨床表現(xiàn)〔特征〕與該病的臨床表現(xiàn)或特征相像，而且與該因素也存在關聯(lián)時，則未知疾病與該因素存在因果關系的可能性較大。簡述診斷試驗爭論時選擇爭論對象要點？為了保證爭論對象具有較強的代表性，選擇爭論對象應把握以下要點：1．病例組應當包括該病的各種不同臨床類型：輕、中、重；早、中、晚期；典型的、非典型的；有、無并發(fā)癥；治療過、未治療過等。2．比照組應選自確實無該病的其他病例，并且應包括易與該病相混淆的其他疾病，一般不能只選正常人做比照。3．病例組、比照組均應是同期進入爭論的連續(xù)樣本或者是按比例抽樣樣本，而不能由爭論者隨便選擇。何為金標準？常用的金標準有哪些？標準診斷方法也稱為“金標準”，是指臨床醫(yī)學界公認的當前最客觀、最真實、最牢靠的疾病診斷標準。常用的金標準：病理學診斷〔組織活檢或尸體解剖；外科手術覺察；特別的影像診斷〔脈造影診斷冠心?。徊≡瓕W診斷；臨床綜合診斷；長期隨訪獲得確實定診斷。12．何為真實性、牢靠性、推測值、似然比、ROC誤診率、漏診率和正確診斷指數(shù)等。診斷試驗的牢靠性：又稱準確性或可重復性，是指診斷試驗在完全一樣條件下，進展重復操作獲得一樣結果的穩(wěn)定程度。推測值：是指在試驗結果的條件下，說明有或無該病的概率，又稱預報值、診斷價值。陽性推測值指試驗陽性者中患該病者的可能性。陰性推測值指試驗陰性者中真正為非患者的可能性。似然比：有病者得出某一試驗結果的概率與無病者得出這一概率的比值，稱之為似然比。是同時反映靈敏度和特異度的復合指標，似然比可以全面反映診斷試驗的診斷價值。ROCROC曲線常用來打算最正確臨界點，通ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最正確選擇。簡述診斷試驗的評價方法與指標？診斷試驗的評價內(nèi)容與指標：真實性、牢靠性、推測值、似然比、受試者工作特性曲線診斷試驗的評價指標：應承受真實性〔靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、正確診斷指數(shù)〕似然比〔陽性、陰性似然比、推測值〔陽性、陰性推測值。診斷試驗爭論的評價標準：1.是否與金標準進展同步獨立盲法比較；2.爭論對象的來源與構成狀況是否清楚；3.樣本含量是否足夠；4.對“正?！敝档亩x是否準確、合理；5.診斷試驗的評價指標是否適宜；6.診斷試驗的牢靠性凹凸；7.作為整組診斷試驗的組成局部的試驗應檢測其奉獻率；8.是否具體介紹具體方法與留意事項；9.是否進展效用分析與適用性分析。簡述確定診斷標準時應遵循哪些原則？確定標準時應遵循的原則：⑴鑒別診斷試驗的繁簡程度；⑵漏掉一個可能病例的后果是否嚴峻，早診斷療效佳取高靈敏度，反之取高特異度；⑶隔肯定間隔期后再一次檢查的可能性；⑷該病的患病率：患病率高時診斷標準要放寬，以削減假陰性；患病率低時診斷標準要嚴格，以削減假陽性。一旦選定了標準，就必需嚴格執(zhí)行，不允許隨便更改。簡述提高診斷質(zhì)量的方法？提高診斷質(zhì)量就是提高診斷指標質(zhì)量、提高診斷方法的質(zhì)量與牢靠性?？蓮囊韵聨讉€方面加以考慮。1．盡量選用客觀指標。2．選擇正確而適宜的指標，對計量指標則應考慮適宜的分界值，使其有盡可能高的靈敏度和特異性。3．對指標的測量，要把方法及可能影響結果的步驟及條件都進展標化。4．聯(lián)合試驗5．建立?？崎T診。6．轉診和會診。7．高危人群或有特別臨床表現(xiàn)人群。何為臨床試驗？簡述臨床試驗的根本特征？臨床試驗：是以臨床病人為爭論對象隨機分為試驗組與比照組，試驗組賜予藥或療法，比照組賜予標準〔經(jīng)典〕療法或勸慰劑或不賜予任何措施，追蹤并比較治療組與比照組的結果而確定某項治療或預防措施的效果與毒副作用的一種前瞻性爭論。臨床試驗的根本特征：12．臨床試驗有嚴格的平行比照。床試驗的效應要有科學的評價方法。17．簡述臨床試驗設計的根本要素及其應留意或把握的要點？臨床試驗設計的根本要素：臨床試驗的目的是觀看和論證某個或某些爭論因素對爭論對象所產(chǎn)生的效應。臨床試驗設計應圍繞爭論因素、爭論對象和試驗效應等3〔一〕爭論因素：給爭論對象以處理因素，目的是觀看其效應，結果是確定還是否認假設。在確定爭論的處理因素時，必需充分估量其效應能否到達驗證假設的預期目的。因此，應留意以下問題。1．處理因素的性質(zhì)和強度。2．處理因素的靈敏度和特異度3．處理因素的數(shù)量。4．處理因素的標準化?！捕碃幷搶ο螅籂幷搶ο笫且罁?jù)爭論目的要求。臨床醫(yī)學爭論的對象，除了確定參考值和選擇〔總體〕中的一小局部〔樣本，這一小局部的樣本病例，并不是從該病總體中隨機取得的，這樣就不能保證其樣本的代表性。為了解決這個問題，在確定爭論對象時，必需留意兩個方面：一是在什么樣的人群范圍內(nèi)選擇樣本，要求樣本是在同質(zhì)總體中選取的；二是樣本的數(shù)量。在設計時，應考慮以下問題。1．診斷標準：爭論對象必需能正確反響處理因素的效應，與爭論目的親熱相關，所以，診斷應嚴格依據(jù)統(tǒng)一的標準。必要時，還應規(guī)定病理類型、病情輕重、病程長短，有無合并癥等。目的在于保持齊同〔均衡，以便觀看，精準地反響出所加處理因素的效應。統(tǒng)一診斷標準，在多單位協(xié)作爭論時尤為重要。2．樣本代表性：病例來源的群體，必需符合爭論要求的范圍。3．對處理因素的反響性：要求不僅靈敏度高而且特異度強。4．合作性和安全性：原則上，臨床試驗都應取得受試對象的同意，只有自愿合作，依從醫(yī)囑，才能主動協(xié)作，使爭論工作得以順當進展；假設消滅不依從性或失訪現(xiàn)象，應對資料作相應處理。同時，也應保證受試對象的絕對安全，作好充分估量，不會消滅明顯副作用和影響其原來病情、病程及預后才予入選。一般禁忌使用危重患者。這些都是臨床試驗必需具備的醫(yī)德要求?！踩吃囼炐号R床試驗是通過爭論因素在爭論對象身上產(chǎn)生的試驗效應來驗證或說明爭論成果的。可以說臨床試驗根本的爭論結果只有運用恰當?shù)男笜瞬拍鼙憩F(xiàn)出來。因此，試驗設計的一項重要工作是查找一些能反映效應的指標，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、緩解率、復發(fā)率、毒副作用、體征的轉變和試驗室測定結果等。療效評價爭論必需有明確的療效判定標準，特別作為最終確定療效的指標，應簡潔、明確、客觀。18．簡述臨床試驗確定效應指標應遵循哪些原則？效應指標的選擇原則：⑴客觀性：定量指標一般以客觀記錄為主，定性指標也應盡量用客觀方法記錄，避開主觀心理因素造成偏倚。⑵特異性：要與爭論目的親熱相關，能精準反響處理因素的效應，因而要盡可能選用特異性指標，以防止非處理因素的干擾。⑶靈敏性：對處理因素要能靈敏地反響出來。由于醫(yī)學試驗方法日月異，故應依據(jù)專業(yè)學問、爭論目的和要求，選用的靈敏指標。⑷穩(wěn)定性：任何試驗指標都要求穩(wěn)定性好，能被不同時間、地點和操作者重復證明，誤差應在允許范圍之內(nèi)。⑸結局性：盡可能選用結局性指標，少用中間性指標。19．簡述臨床試驗設計的根本原則？臨床試驗設計的根本原則是：設置比照、隨機分組、盲法實施、重復原則。(一)設置比照的原則：⑴全都性原則，⑵對等原則。比照的種類與方法：⑴隨機同期比照，⑵空白比照，⑶勸慰劑比照，⑷穿插設計，⑸自身比照，⑹非隨機同期比照，⑺歷史性比照，〔二〕隨機分組：方法有⑴簡潔隨機分組，⑵區(qū)組隨機法，⑶分層隨機法〔三〕盲法實施：在試驗實施過程，有必要不讓一方或雙方知道試驗內(nèi)容，以排解可能的信息偏倚，使爭論結果具備客觀性、牢靠性和真實性。有單盲法、雙盲法、三盲法?！菜摹持貜驮瓌t：重復是指樣本含量的大小或重復試驗次數(shù)的多少。由于生物個體間有差異，抽因此，重復原則是格外必要的。樣本含量過少會降低臨床試驗的把握度，誤差增大；樣本含量過大則導致不必要的人、財、物鋪張。因此，在試驗前必需估量適當?shù)臉颖竞浚员愕贸鲇幸饬x的結論。這就是重復原則。簡述臨床試驗設置比照組的原則？列舉常用比照組類型？臨床試驗設置比照的原則：⑴全都性原則：比照組與試驗組之間必需具有可比性，要求除處理因素外，其他條件在理論是應完全全都。⑵對等原則：從統(tǒng)計學角度考慮，組間人數(shù)相等的組間合并誤差最小，因此，比照組的例數(shù)應與試驗組例數(shù)相等，一般比照組例數(shù)不應少于試驗組例數(shù)；同等重視各組以避開霍桑效應。比照的種類：⑴隨機同期