· 述腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)外科治療進展吳燾,,西寧8000:近年來,微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅速,微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥是其重要組成部分,有損傷小、恢復(fù)期短、療效確切的優(yōu)勢。正確認識腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù),嚴格適應(yīng)證和熟練的操作技巧是取得良好療效的關(guān)鍵。本文將總結(jié)各種微創(chuàng)手術(shù)方法在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進展。:微創(chuàng)外科;腰椎間盤突出癥;進展615 文獻標(biāo)志碼A 文章編號:00584782010030238∥U Ge,g810001,a:,,i qe ;;腰椎間盤突出癥 , H)發(fā)病的主要原因是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上,尤其是當(dāng)纖維環(huán)的退變較其包容的髓核退變加快時,易出現(xiàn)椎間盤膨出或突出。其治療方法很多。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法大,恢復(fù)時間長,術(shù)后伴有因腰椎不穩(wěn)、粘連及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神經(jīng)痛。從1963年將木瓜凝乳蛋白酶注射入患者椎間盤,開始了微創(chuàng)治療腰椎間盤疾病的新時代,到1997年和率先將顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于手術(shù),微創(chuàng)治療LDH現(xiàn)已成為微創(chuàng)脊柱外科開展最為活躍的領(lǐng)域且越來越廣泛應(yīng)用床?，F(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)主要有經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù),化學(xué)融核術(shù),髓核成形術(shù)及顯微鏡和內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)本文LDH的微創(chuàng)外科治療進展做一?；瘜W(xué)融核膠原酶椎間盤化學(xué)溶解1963年首次報告將木瓜凝乳蛋白酶注入到腰椎間盤內(nèi),治療。m報告1不同方向突出的療效不同,年齡也是影響療效的因素,小于20歲者的成功率80%～90%。然而治療后發(fā)生劇烈腰痛和僵硬感者占20%～0%近1%發(fā)生過敏反應(yīng),急性橫貫性脊髓炎、馬尾綜合征等時有作者簡介(985 ,男,住院醫(yī)師,醫(yī)學(xué),研究方向脊柱外科,)

,這些嚴重并發(fā)癥限制了其廣泛應(yīng)用。S21968年首先用膠原酶進行椎間盤組織體外溶解試驗 并11年報告29例臨床試用獲得成功。等3認為膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療椎間盤突出癥不僅能降解膠原蛋白使椎間盤的總體積縮小,解除突出物對神經(jīng)根機械,抑制炎性物質(zhì)磷脂酶2的活性,而且還與其可降低免疫球蛋白這一炎性遞質(zhì),中斷由椎間盤組織引起的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。國內(nèi)其效果優(yōu)良,但因治療有效率低于標(biāo)準的椎間盤切除術(shù),并發(fā)癥率卻很高,髓核化學(xué)溶解術(shù)已在停止應(yīng)用。臭氧溶核經(jīng)皮穿刺腰椎間盤臭氧溶核術(shù)治療腰椎間盤突出癥31998年M等4較道椎間盤內(nèi)注射臭氧氧氣O3O2混合氣體可有效改善腰椎間盤突出癥患者癥狀,是近年來在歐洲國家應(yīng)用的一種治療方法目前認為其機制是:臭氧氧化髓核中蛋白多糖,破壞髓核細胞,抑制免疫反應(yīng),抗炎鎮(zhèn)痛作用。5通過研究認為,O2O3的混合氣體注射到神經(jīng)根周圍也可以緩解疼痛,中期隨訪有效率為779%。蒲6采用臭LDH255例,結(jié)果顯示臭氧消融療效最好的是膨出型和突出型,優(yōu)良率在92%以上。脫出型療效較低,鈣化型無效,考慮這兩型椎間盤髓核已經(jīng)明顯脫水變性,故臭氧對其作用不大。由于臭氧為強氧化劑,甲狀腺功能亢進或葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏者應(yīng)列為相對禁忌因此根據(jù)臨床分型合理選擇病例是提高療效的前提。M等7對2200例經(jīng)保療至少2個月無效,伴下腰痛或坐骨神經(jīng)痛的患者行O2O3間盤內(nèi)或椎間孔內(nèi)注射治療,依據(jù)評定標(biāo)準,隨訪6個月時有效率80%,18個月時有效率為75%。未發(fā)現(xiàn)近、遠期并發(fā)癥。并對其中420位患者行檢查,結(jié)果顯示突出間盤體積回縮為63%。臭氧溶核術(shù)國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)嚴重不良但其復(fù)發(fā)率常較外科手術(shù)高,常需改行外科手術(shù)治療。經(jīng)皮穿刺技經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù)e 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)由和于1986年成功應(yīng)用床,利用激光高能量產(chǎn)生的局部生物效應(yīng),即氣化、變性、消融突出的椎間盤髓核、減低病變椎間盤內(nèi)壓力,使突出的椎間盤回縮,解除對脊髓、神經(jīng)根的刺激、。90年代末引進我國。等8采用半導(dǎo)體激光對169例LDH患者進行治療,隨訪4～24個月,總有效率為725%。但是其設(shè)備昂貴,與其它經(jīng)皮手術(shù)相比無優(yōu)勢, 且非直視下手術(shù), 現(xiàn)在很少單獨使用, 多結(jié)合內(nèi)窺鏡,在直視下操作,手術(shù)精確度大大提高, 風(fēng)險降低, 術(shù)中能探查椎間孔外、椎間孔及硬膜外區(qū)域,也可行椎間盤切除骨贅切除,治療范圍得到擴大。t等9采用內(nèi)窺鏡下激光椎間孔成形250例, 其中30%進行過開放手術(shù),術(shù)后平均隨訪30個月,腰痛改善率4%腿痛改善率75%。經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)om,D)1975年,首先采用,開辟了一條介于手術(shù)和保守治療腰椎間盤突出之間的新途徑。其通過后外側(cè)入路進入椎間盤,在纖維環(huán)上鉆孔、開窗,摘除部分髓核,降低椎間盤內(nèi)壓力,緩解對神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激,達到治療目的。但臨床結(jié)果顯示大多數(shù)突出椎間盤并無明顯回縮,部分臨床癥狀改善不明顯10。等11運用型臂X線機、螺旋式腰椎間盤自動摘除器行經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù))共2例,結(jié)果全部病例隨訪3個月～3年,優(yōu)21例,良8例,差3例,有效率為9%。自動經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)adm,A)1985年,研制集切割、沖洗和抽吸于一體的氣動式自動摘除器,將改進為。其治療的機制是將部分髓核切割、吸出,降低椎間盤內(nèi)壓力,減輕對神經(jīng)根及椎間盤痛覺感受器的刺激。等12APLD治療506例H,獲得滿意療效,與傳統(tǒng)的腰椎間盤摘除手術(shù)相比,住院時間短,手術(shù)風(fēng)險小,即使手術(shù)未獲成功,也沒有傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥。等13用對28例LDH患者進行治療,優(yōu)良率99%。同道可回納的椎間盤突出是APLD的最佳適應(yīng)證禁忌證則為影像學(xué)顯示椎管狹窄;椎間盤突

出伴鈣化;小關(guān)節(jié)內(nèi)聚等。而切除量3～8為佳,2以下達不到減壓效果4對1047例隨訪6個月以上,2個月滿意率為%,術(shù)后6個月滿意率65%,并發(fā)癥少于%,所有并發(fā)癥后來均,無后遺癥。但由于其對髓核的切除系盲切,且無法直接對突出部位予以切除,術(shù)后優(yōu)良率及復(fù)發(fā)率仍不能讓人滿意,在近年內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展后,已很少被采用。髓核成形 nl20世紀90年代以來,隨著高能射頻技術(shù)和激光技術(shù)的發(fā)展,國外一些學(xué)者將其引入脊柱疾病治療領(lǐng)域,如經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)和椎間盤內(nèi)電熱療法髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù),。564LDH行髓核成形術(shù),隨訪6～12個月,80%的患者疼痛評分改善滿意,其中優(yōu)5%良%差1%無效5%。等1641例慢性腰痛的患者予治療,36例隨訪6個月,31例得到長期隨訪24～46個月,在隨訪6個月的患者中成功率為7%長期隨訪的成功率為1%但長期隨訪的31例中20例認為自己的疼痛評分有下降2516,5例出現(xiàn)并發(fā)癥,7例術(shù)失敗后24個月選擇了手術(shù)治療,認為T可為慢性腰痛的治療提供一個可選擇的途徑,但不能替代傳統(tǒng)手術(shù)。顯微鏡及內(nèi)窺鏡輔助技顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)是傳統(tǒng)后路椎板開窗技術(shù)與顯微外科技術(shù)的結(jié)合。顯微鏡輔助下的椎間盤手術(shù)最早可以追溯到77年等為顯微脊柱外科所作的開創(chuàng)性工作。7250例以上的顯微鏡下椎間盤切除術(shù), 成功率為%～%186例采用顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療患者, 優(yōu)良率為9%。與傳統(tǒng)的椎間盤髓核摘除術(shù)相比,具有切口小、組織小、少和術(shù)后恢復(fù)快等特點。認為顯微外科椎間盤切除術(shù)在大多數(shù)情況下都優(yōu)于其他經(jīng)皮介入技術(shù), 是大多數(shù)需手術(shù)治療的患者可選擇的治療方法。后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)om,M)v1997年和率先將顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于腰椎間盤突出癥19,現(xiàn)已發(fā)展到2代椎間盤鏡系統(tǒng)ME系統(tǒng)。MED實質(zhì)是開放式腰椎間盤手術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)窺鏡化,即在傳統(tǒng)的后路椎板間開窗髓核摘除的技術(shù)基礎(chǔ)上引入了脊柱內(nèi)窺鏡的微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中只需咬除少部分椎板邊緣即可完成手術(shù),最大限度保持了腰椎的穩(wěn)定性,減輕了術(shù)后硬膜囊粘連。等20150例,優(yōu)良率94%,平均住院時間77,工作時間17。Ms等2170例MED治療與15例Lo療后路開窗法)腰椎間盤突出癥的比較研究,平均失血量、行走恢復(fù)時間、術(shù)后止痛藥使用率MED均優(yōu)于法。中22回顧分析采用后路腰椎間盤鏡治療LDH306例的臨床資料。隨訪3～12個月,手術(shù)優(yōu)良994%提示初學(xué)者術(shù)中應(yīng)注意在剝離黃韌帶時,損v傷硬脊膜及硬膜外靜脈叢而造成難以控制的。MED技術(shù)使腰椎間盤的手術(shù)治療更趨向微創(chuàng)化、有效化,是未來發(fā)展和努力的方向。綜上所述,微創(chuàng)技術(shù)在治療LDH方面已取得很大的進展,其具有較小、療效確切、并發(fā)癥較少、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點,深受醫(yī)患雙方歡迎,已成為治LDH的新趨勢然而,在倡導(dǎo)微創(chuàng)的同時,也不能全面否定傳統(tǒng)的開放手術(shù),傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)仍占據(jù)主流地位,并常常成為微創(chuàng)手術(shù)的補救措施,二者之間不是相互排斥的,其各有,要根據(jù)不同情況選擇不同的治療方

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