腦SPECT對難治性外傷性癲癇的引導低劑量放療效果,放射醫(yī)學論文外傷性癲疒間是繼發(fā)于顱腦損傷后的嚴重并發(fā)癥,其發(fā)生率約為30%,重型顱腦損傷與開放傷為其發(fā)生的高危因素[1],一部分患者雖經(jīng)正規(guī)藥物治療仍難以控制,長期頻繁發(fā)作,這類患者被稱為難治性外傷性癲疒間,此類患者治療較困難.我們總結(jié)了2004-07-2008-0726例經(jīng)正規(guī)藥物治療2a以上效果不佳的難治性外傷性癲疒間患者利用發(fā)作期及間期腦SPECT比照確定致疒間灶并引導低劑量放療,隨訪4~8a,從癲疒間控制率、并發(fā)癥及腦電圖檢查等方面進行了臨床評估,獲得良好的治療效果,證實利用發(fā)作期及間期腦SPECT比照引導低劑量放療是難治性外傷性癲疒間的有效補充治療方式方法.1資料與方式方法1.1一般資料本組共26例,男15例(57.7%),女11例(42.3%);年齡15~54歲,平均29.7歲;病史2.7~20a,平均7.4a;顱腦外傷類型:車禍傷13例,墜落傷8例,鈍性擊打傷4例,槍擊傷1例;開放性顱腦外傷9例,閉合性顱腦外傷17例;腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫13例,單純腦挫裂飭7例,腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫6例;華而不實伴顱骨骨折11例.外傷后行急診手術(shù)者19例,華而不實9例術(shù)中同時行去骨瓣減壓術(shù).病例入選標準:(1)顱腦外傷前無癲疒間史;(2)顱腦外傷后出現(xiàn)癲疒間臨床發(fā)作,且病程在3a及以上;(3)經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)抗癲疒間治療2a以上,達有效血藥濃度仍不能控制癲疒間發(fā)作者;(4)臨床、神經(jīng)電生理及影像學檢查至少有2項定位一致者,若3項均一致,病程缺乏3a亦可入選;(5)除外有精神疾病、智力低下(IQ70)、植物生存狀態(tài)者.1.2臨床發(fā)作類型及治療情況全身強直陣-攣性發(fā)作15例,簡單部分性發(fā)作+繼發(fā)全面強直-陣攣性發(fā)作6例,復(fù)雜部分性發(fā)作+繼發(fā)全面強直-陣攣性發(fā)作5例.發(fā)作頻率3次/月至20次/d;有明顯前兆感3例,伴自動癥者3例.單一用藥者2例,使用多種抗癲疒間藥物(AEDs)治療者24例.1.3腦電圖檢查全部患者均行24h腦電Holter檢查,華而不實21例表現(xiàn)與外傷病灶部位一致的局限性異常波形,主要為棘波、尖波和棘慢綜合波,4例彌漫性慢波增加,1癲疒間波發(fā)放與病灶部位不一致.腦電監(jiān)測期間2例患者出現(xiàn)全面發(fā)作1次,4例出現(xiàn)屢次局灶性發(fā)作.1.4頭顱MRI檢查全部患者入院后均行頭顱MRI檢查,除常規(guī)掃描序列外,還加行海馬薄層冠狀位掃描和彌散加權(quán)成像,結(jié)果顯示:腦軟化灶16例,腦膜、腦組織瘢痕6例,局部腦萎縮伴相鄰腦室擴張4例.伴海馬萎縮1例,海馬硬化2例.本組合并顱骨缺損9例.腦外傷病灶位于額葉11例,顳葉6例,額顳葉5例,額頂葉2例,顳頂葉2例.1.5腦SPECT檢查發(fā)作間期SPECT檢查結(jié)果:26例均有腦血流灌注降低,華而不實外傷部位周圍均見廣泛的大面積血流灌注減低或缺失,另6例于病灶遠隔部位及對側(cè)亦出現(xiàn)腦血流灌注降低.發(fā)作期SPECT檢查:全部病人根據(jù)發(fā)作頻率不同于檢查前2~5d停用抗癲疒間藥物,檢查前連接好視頻腦電,準備好地西泮注射液,患者平躺口咬毛巾,緩慢靜脈注射貝美格注射液至出現(xiàn)癲疒間發(fā)作,成人不超過150mg,兒童減半.誘發(fā)成功后為防止持續(xù)癲疒間發(fā)作靜脈推注地西泮再行SPECT檢查,誘發(fā)不成功者2~4d后再次誘發(fā).本組病例均誘發(fā)成功,最多者誘發(fā)3次.26例均于外傷部位周圍見局限性腦血流灌注增高,均明顯小于間期SPECT所示低血流灌注范圍,華而不實10例亦見病變周圍以外的多發(fā)性局限性腦血流灌注增高.1.6致疒間灶確實定比照發(fā)作期SPECT、發(fā)作間期SPECT,結(jié)合MRI外傷病變部位,對在MRI外傷性病變周圍只要發(fā)作間期放射性分布減低和發(fā)作期增高在同一腦區(qū)才被確以為致疒間灶.每例患者致疒間灶1~3個,總體積4.3~15.2cm,平均6.7cm.1.7低劑量放射治療根據(jù)上述對癲疒間灶的定位,確定照射區(qū)域.采用我院NOVALS立體定向適形放療系統(tǒng),利用面膜固定,CT薄層掃描并與MRI影像融合,比照SPECT影像制定治療計劃,按致疒間灶數(shù)目分次治療,1次/d,每次1個致疒間灶,85%~90%等劑量曲線包繞確定的照射區(qū)域,劑量10~12Gy.放療后繼續(xù)服用原來抗癲疒間藥物1a以上.1.8隨訪治療后定期隨訪,隨訪內(nèi)容包括定期詢問、每年的腦電圖檢查和治療后2a時的頭MRI檢查,隨訪時對超過半年未再出現(xiàn)癲疒間發(fā)作者指導減藥.2結(jié)果2.1癲疒間異常感覺和狀態(tài)的改善我們參照Engel(1987)及譚啟富(1995)提出的癲疒間外科療效評定標準,結(jié)合放射治療的特點,本組療效評定標準如下:滿意(EngelⅠ):癲疒間發(fā)作完全控制消失,用或不用AED(術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)作不計算在內(nèi));顯著改善(EngelⅡ):癲疒間發(fā)作減少良好(EngelⅢ):癲疒間發(fā)作減少無效(EngelⅣ):與治療前無變化;加重:癲疒間發(fā)作增加50%[2].本組治療后最新隨訪結(jié)果:滿意14例(華而不實11例已完全停藥,3例減藥中),顯著改善6例,良好3例,無效2例,無加重病例,總有效率為88.5%(23/26例),優(yōu)良率為76.9%(20/26例)即(滿意數(shù)+顯著改善病)/總病例數(shù).華而不實9例于治療后至今及5例于治療后6~10個月至今未再出現(xiàn)癲疒間發(fā)作;顯著改善及良好組病例多在治療后5~11個月發(fā)作減少.2.2腦電圖檢查治療后每年復(fù)查24h腦電Holter,連續(xù)4a.與治療前相比擬,腦電圖結(jié)果正常者3例,棘波、尖波和棘慢綜合波明顯較少者20例,異常腦電波與治療前相當或增加者3例.2.3頭MRI檢查治療后2a復(fù)查頭MRI,與原頭MRI比擬無組織構(gòu)造上的變化,未見因放射治療引起的腦水腫、放射性腦損害等與放射治療有關(guān)的不良反響.3討論外傷性癲疒間是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲疒間發(fā)作,根據(jù)初次發(fā)作時間分為早期癲疒間和晚期癲疒間.早期者主要源于急性腦本質(zhì)損傷、顱內(nèi)血腫十分是急性硬腦膜下血腫,或源于腦損傷后繼發(fā)性組織反響及創(chuàng)傷的愈合經(jīng)過,這類病理生理變化能夠在一定時期內(nèi)逐步緩解和恢復(fù),故不一定都導致反復(fù)發(fā)作性癲疒間,若對藥物治療反響較好或能自行緩解;晚期者常于傷后2個月~1a內(nèi)發(fā)病,可以在頭傷痊愈多年后忽然發(fā)作,其原因常與腦軟化、腦膜腦瘢痕、腦內(nèi)囊腫、腦穿通畸形、異物、骨折片等有關(guān),抗癲疒間藥物療效大多不好,往往呈重復(fù)性習慣性發(fā)作,臨床上所指的外傷性癲疒間一般是指晚期癲疒間.難治性癲疒間因長期藥物治療效果不理想,最終要考慮外科或放射外科治療,但影響療效評價的瓶頸在于定位準確性,固然外傷性癲疒間致疒間灶多位于外傷性病變周圍,但由于病變范圍、大小、位置等因素的影響,臨床治療還是無從下手.SPECT是一種核醫(yī)學血流檢測技術(shù),可用于檢測癲疒間患者發(fā)作間期癲疒間灶低血流及發(fā)作期的高血流狀態(tài),致疒間灶在發(fā)作間期放射性核素分布呈低血流灌注,而發(fā)作期SPECT則顯示為高血流灌注.但發(fā)作間期SPECT的腦血流異常能夠是有器質(zhì)性損害的病灶所致,可以以是癲疒間發(fā)作間期腦功能異常的表現(xiàn),故其假陽性率較高;發(fā)作期SPECT雖更能反映致疒間灶的部位,可由于致疒間灶放電的泛化,強直性陣攣發(fā)作伴全身強直痙攣和肢體過度活動,影像檢查常可見多發(fā)局限性放射性濃集灶,進而較難確定癲疒間灶的位置.楊雅娜等[3]比照分析115例行開顱手術(shù)癲疒間患者的術(shù)前發(fā)作間期/發(fā)作期SPECT和術(shù)中皮層腦電圖,發(fā)作間期/發(fā)作期SPECT對癲疒間灶定側(cè)率為91.3%,定位率為71.2%.國內(nèi)王俊偉等[4]報道91例癲疒間病例術(shù)前經(jīng)視頻腦電和SPECT檢查聯(lián)合定位致疒間灶,華而不實85例與術(shù)中ECoG所確定的致疒間灶部位一致,符合率達93.4%.本組采用SPECT、腦電圖和MRI影像相結(jié)合,在MRI所示外傷性病變周圍比照發(fā)作期及間期SPECT影像并結(jié)合腦電圖結(jié)果進行分析,對間期表現(xiàn)為低血流灌注而發(fā)作期為高血流灌注的同一腦區(qū)確定為需臨床治療的致疒間灶,上述方式方法增加了致疒間灶的檢出率并明顯縮小了靶區(qū)體積,為外科或放射外科治療創(chuàng)造了條件.隨著癲疒間定位技術(shù)和放射外科設(shè)備的不斷更新發(fā)展,放射治療在頑固性癲疒間治療中的作用正被逐步認可,并大有替代手術(shù)治療的趨勢.立體定向放射外科以其準確、微創(chuàng)、效果確切的特點給難治性癲疒間的治療開拓了一條新路,當前放射治療癲疒間多項選擇擇相對安全、治療周期短的低劑量放射外科治療.動物實驗表示清楚,20Gy的X線照射完全能夠在短期內(nèi)抑制動物模型癲疒間發(fā)作,且不會引起嚴重的并發(fā)癥;另有實驗顯示,12Gy的照射可以以在短期獲得同樣效果.低劑量放射外科治療癲疒間一方面能夠到達治療效果,同時還能夠避免照射部位出現(xiàn)放射性壞死和放射性腦病.盡管低劑量對癲疒間灶進行區(qū)域照射可抑制癲疒間發(fā)作,但其作用機制尚不完全清楚.有作者指出,照射后所產(chǎn)生的癲疒間抑制作用與腦內(nèi)興奮性氨基酸類遞質(zhì)-谷氨酸含量的變化有關(guān),大腦皮質(zhì)谷氨酸的合成和釋放在腦組織遭到照射后遭到顯著抑制[5-6].上述變化出現(xiàn)的前提是神經(jīng)細胞保持完好,由于假如神經(jīng)細胞一旦破損,細胞內(nèi)大量的興奮性氨基酸類遞質(zhì)釋放,反而會誘發(fā)癲疒間發(fā)作.因而,從理論上講,低劑量、非毀損性的照射后產(chǎn)生的變化愈加有利于控制癲疒間發(fā)作.低劑量放射治療癲疒間的優(yōu)點在于:(1)無創(chuàng)傷性,低并發(fā)癥,相對手術(shù)病人的接受度高.對于外傷性癲疒間患者,其大多經(jīng)歷過開顱手術(shù),有的甚至是屢次開顱,手術(shù)的創(chuàng)傷、致殘及恐懼心理使大多數(shù)患者不愿意接受再次手術(shù)治療.(2)有效率及優(yōu)良率較高.文獻報道過一組11例原發(fā)性癲疒間病例經(jīng)低劑量放射治療后有效率為81.8%[7],余軍武等[8]也曾報道69例腦軟化灶導致的癲疒間病例,經(jīng)給予邊緣9~10Gy伽瑪?shù)兜蛣┝糠暖?滿意55例,顯著改善及良好各3例,無效8例;而對于難治性外傷性癲疒間多家報道的開顱手術(shù)治療有效率也在85.7%~92.3%[9-11].本組26例患者利用NOVALS立體定向適形放療系統(tǒng)給予致疒間灶10~12Gy的放射劑量,總有效率為88.6%(23/26),優(yōu)良率為76.9%(20/26),華而不實EngelⅠ14例,EngelⅡ6例.(3)治療范圍廣泛.部分患者癲疒間灶位于功能區(qū)或手術(shù)禁區(qū)使得外科手術(shù)治療無法進行,而低劑量放射治療無治療禁區(qū),不對其他治療方式方法產(chǎn)生影響.經(jīng)低劑量放射治療后無效者還能夠選擇手術(shù)等治療方式,對于手術(shù)治療療效不佳者可以作為彌補的治療方式方法.對于治療后療效的評價筆者以為異常感覺和狀態(tài)的改善遠大于腦電圖的電生理檢查,本組病例中14例療效滿意的患者中3例腦電圖結(jié)果正常,11例已完全停藥,因而腦電圖結(jié)果不能作為調(diào)整藥物的主要根據(jù),藥物的調(diào)整還應(yīng)根據(jù)病人的異常感覺和狀態(tài)緩解時間進行.綜上所述,利用發(fā)作期及發(fā)作間期腦SPECT引導低劑量放射治療難治性外傷性癲疒間安全、有效,部分病人療效滿意,可作為難治性外傷性癲疒間的補充治療方式方法.4以下為參考文獻[1]DAmbrosioR,PeruccaE.Epilepsyafterheadinjury[J].CurrOpinNeurol,2004,17(6):731-735.[2]譚啟富,李齡,吳承遠.癲疒間外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:535-536;777-778.[3]楊雅娜,羅焱,胡云,等.發(fā)作間期/發(fā)作期SPECTrCBF顯像在癲疒間灶定位診斷中的價值[J].第三軍醫(yī)大學學報,2020,34(11):1107-1110.[4]王俊偉,吳南,蘭川,等.V-EEG與SPECT聯(lián)合應(yīng)用在頑固性癲疒間術(shù)前致疒間灶定位中的價值[J].癲疒間與神經(jīng)電生理學雜志,2020,21(2):75-77.[5]Barcia-SalorioJL,VanaelochaV,CerdaM,eta1.Responseofexpefimentalepilepticfocusionizingradiation[J].ApplNeuro-physiol,1987,50(1-6):359-364.[6]RedsJ,Kerkerian-LegoffL,ReyM.Firstbiochemicalevidenceofdifferentialfunctionaleffectsfollowinggammaknifesurgery[J].StereotaetieFunetNeumsurg,1996,66(suppl):29-38.[7]劉愛軍,李安民,劉天星,等.低劑量立體定向適形光子刀治療原發(fā)性癲疒間[J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(3)