護(hù)理不良事件與隱患缺陷匯報(bào)人:xxx時(shí)間:20XX年Content目錄護(hù)理不良事件及安全隱患概述護(hù)理缺陷及護(hù)理事故3案例分析啟示4護(hù)理不良事件的防范對策12PART01護(hù)理不良事件及安全隱患概述護(hù)理不良事件及安全隱患概述

概念：

是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。凡在住院期間發(fā)生的跌倒∕墜床、靜脈輸液意外、輸血意外、走失、自殺、誤吸∕窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、分娩意外、意外針刺傷、約束具使用問題、轉(zhuǎn)運(yùn)過程問題以及其他與病人安全相關(guān)的，非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件。護(hù)理不良事件及安全隱患概述護(hù)理不良事件是指在醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)任何可能引發(fā)不安全的事件。輸入標(biāo)題內(nèi)容請輸入你的內(nèi)容請輸入你的內(nèi)容，請輸入你的內(nèi)容請輸入你的內(nèi)容輸入標(biāo)題內(nèi)容請輸入你的內(nèi)容請輸入你的內(nèi)容，請輸入你的內(nèi)容請輸入你的內(nèi)容護(hù)理不良事件及安全隱患概述01給藥不足護(hù)士配藥時(shí)粉劑溶解不全，抽藥不徹底，造成瓶內(nèi)剩余藥液浪費(fèi)。02未顧病人病情，擅自加快或放慢液體滴速；抗生素未按醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)給藥，未認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用。03病人漏服藥物，沒有嚴(yán)格執(zhí)行藥療制度，發(fā)藥時(shí)間隨意性大。對新藥的使用方法、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等不熟悉，不了解。護(hù)理不良事件及安全隱患概述2、護(hù)理記錄方面體溫單、體重、血壓缺項(xiàng)、大小便漏寫、出入量漏記、錯記、生命體征描繪不齊。醫(yī)囑單：醫(yī)囑處理不及時(shí)、簽名潦草、隨意簽名。護(hù)理記錄單記錄不及時(shí)，書寫不規(guī)范、涂改、修改過多，字跡不清楚，病情描述簡單，不能反映?？铺攸c(diǎn)，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄缺乏連續(xù)性?；颊甙l(fā)熱，沒有通知醫(yī)師或通知醫(yī)師是否進(jìn)行處理，是否恢復(fù)正常，有因無果或有果無因，沒有體現(xiàn)因需施護(hù)。護(hù)士對患者的知情告知，沒有在護(hù)理記錄單中體現(xiàn)，醫(yī)護(hù)記錄不吻合。護(hù)理不良事件及安全隱患概述隨著新技術(shù)，新項(xiàng)目大量引進(jìn)與開發(fā)，護(hù)理工作復(fù)雜程度高，技術(shù)要求高。特新護(hù)士護(hù)理技不熟練，操作欠規(guī)范，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，靜脈穿刺成功率低，在救病人時(shí)，工作忙而無序，延誤病人治療，對新設(shè)備不了解、使用不當(dāng)。3、護(hù)士技術(shù)因素病人對存在的危險(xiǎn)性如跌倒、壓瘡、墜床、管道脫落的預(yù)防認(rèn)識不足，護(hù)士宣教不到位。護(hù)士單獨(dú)值班時(shí)，工作辛苦，沒有及時(shí)巡視病房，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，缺乏慎獨(dú)精神。病人外出未做任何記錄，大小便未問就隨意記錄，脈搏呼吸測量時(shí)間不足。4、護(hù)士責(zé)任心5、護(hù)士語言行為護(hù)理不良事件及安全隱患概述護(hù)士對病人解釋不耐心，主動服務(wù)意識薄弱，損害病人的自尊，侵犯病人的權(quán)利，如導(dǎo)尿、灌腸，術(shù)前備皮，護(hù)士操作未遮擋病人，做健康宣教不及時(shí)，注意事項(xiàng)未交待清楚。

6、物品、配備和放置如地面過滑致跌到，床旁無護(hù)欄造成墜床，熱水瓶放置不當(dāng)致燙傷，各種消毒液未及時(shí)更換，消毒濃度不符合要求，病人多時(shí)，感染性病人與非感染性病人同住一室。PART02護(hù)理缺陷及護(hù)理事故護(hù)理缺陷及護(hù)理事故

概念：

是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護(hù)理缺陷。

是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護(hù)理缺陷。護(hù)理缺陷及護(hù)理事故護(hù)理差錯分為一般差錯與嚴(yán)重差錯。是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護(hù)理缺陷。是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護(hù)理缺陷。護(hù)理缺陷及護(hù)理事故（1）違反各項(xiàng)護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。（2）各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，未影響診斷治療者。（3）不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥，未發(fā)生任何反應(yīng)(一般性藥物)，無不良后果。（4）標(biāo)本留取不及時(shí)或留取方法不正確，但尚未影響診斷治療。（5）監(jiān)護(hù)失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達(dá)到3cm×3cm者。（6）各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，但尚未影響診斷。（7）執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，但未影響治療。護(hù)理缺陷及護(hù)理事故

概念：是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、傷殘、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重缺陷。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》護(hù)理事故分為四級：一級事故，造成患者死亡、重度殘疾的。二級事故，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的。三級事故，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的。四級事故，造成患者明顯人身損害的其他后果的。PART03案例分析啟示案例分析啟示患者劉某，女，72歲，患者因左髖部疼痛收入院，入院診斷：左股骨頭壞死，入院完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻下行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，予助行器下床行走。術(shù)后第六天查看患肢少許腫脹。B超示：左下肢靜脈栓塞。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后小腿疼痛正常嗎？案例分析啟示分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？1、全髖關(guān)節(jié)置換為大手術(shù)，患者為老年女性，腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)時(shí)間為3小時(shí)30分鐘，容易出現(xiàn)深靜脈血栓。2、術(shù)后患者恢復(fù)良好，助行器下地行走，術(shù)后出現(xiàn)腫脹屬正常反應(yīng)，容易與下床行走后下肢出現(xiàn)少許腫脹混淆。3、護(hù)士交接班未進(jìn)行患肢檢查，重點(diǎn)查動脈搏動，患肢膚溫，膚色，感覺情況，對已出現(xiàn)的Homans征陽性體征未能提高警惕。4、?？浦R的缺乏，未能預(yù)見性考慮到可能發(fā)生的合并癥，忽視了對患者的觀察。1、對于存在深靜脈血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的患者，缺乏正確評估，在患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察上缺乏意識和警惕性，同時(shí)對已出現(xiàn)的癥狀體征未能重視，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀的持續(xù)變化。2、嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，做到床邊交接檢查患肢，及時(shí)觀察到病情的變化，落實(shí)三級查房制度，提高護(hù)士的觀察能力，提高警惕性，對異常體征應(yīng)詳細(xì)記錄，動態(tài)觀察，保證判斷的準(zhǔn)確性。啟示案例分析啟示

7月11日，因加床較多，床位調(diào)整，醫(yī)囑開出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均準(zhǔn)備接臺手術(shù)，上午手術(shù)通知單送至手術(shù)室。下午調(diào)整床位。第二日，手術(shù)室護(hù)士按手術(shù)通知單通知責(zé)任護(hù)士9床手術(shù)，接電話護(hù)士復(fù)述后就執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，這時(shí)正好11:30，責(zé)班輪換吃飯時(shí)間到，接電話的責(zé)任護(hù)士告知前來接班護(hù)士，9床接手術(shù)，手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)單已填好，術(shù)前針抽好你去打一下，接班者去9床執(zhí)行術(shù)前針后，未再次核對，手術(shù)室衛(wèi)生員接走。12:00手術(shù)室通知病人接錯。是9床還是6床？案例分析啟示分析：為什么會送錯手術(shù)患者呢？1、工作細(xì)節(jié)未做好，患者轉(zhuǎn)床病區(qū)未及時(shí)告知手術(shù)室更改。2、手術(shù)室電話通知時(shí)，違反查對原則，只用床號來核對患者，未同時(shí)使用二種以上內(nèi)容核對。3、病區(qū)護(hù)士送患者前未認(rèn)真落實(shí)查對制度。4、病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室衛(wèi)生員交接時(shí)，未落實(shí)手術(shù)交接核查制度。手術(shù)患者的查對貫穿整個圍手術(shù)期，經(jīng)過的環(huán)節(jié)和參與查對的醫(yī)護(hù)人員較多，容易造成依賴心理而發(fā)生錯誤，因此，每個崗位的人員都必須嚴(yán)格要求認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行查對，做到我的崗位我負(fù)責(zé)，不把安全寄托在另一個崗位上。啟示PART04護(hù)理不良事件的防范對策護(hù)理不良事件的防范對策不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對制度。護(hù)理不良事件的防范對策設(shè)計(jì)和執(zhí)行階段如有疑