健康管理手冊目錄個人基本檔案 健康風(fēng)險估平問卷…一健康體檢檢測表 健康管理追蹤表……健康生活方式指導(dǎo)J14

個人基本檔案姓名性別1男2女□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族― □血型1A型2B型3O型4AB型/RH陰性：1否2是 口/口職業(yè)1工人 2離退休者 3專業(yè)技術(shù)人員 4行政管理者5辦事人員 6軍人 7企業(yè)家8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生 10其他―□婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5分居 口14醫(yī)療費用支付方式1全公費2部分公費3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 5商業(yè)醫(yī)療保險6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助 8全自費9其他— □/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他― □/□/□/□職業(yè)暴露史1無有：2化學(xué)品—3毒物—4射線― □基本就醫(yī)病況手術(shù)1無2有：名稱1 時間 /名稱2 時間 □外傷1無2有：名稱1 時間 /名稱2 時間 □輸血1無2有：原因1 時間 /原因2 時間 □1無殘疾2聽力殘3言語殘4肢體殘5智力殘6眼殘7精神殘有無殘疾殘疾證號 □/□/□/□/□/□健康風(fēng)險評估調(diào)查問卷尊敬的顧客：本項服務(wù)的目的是：通過體檢及采集相關(guān)信息對您的健康進行綜合評估，以了解您的健康狀況，評價健康風(fēng)險，進而指導(dǎo)您維護和促進健康。我們充分尊重個人信息隱私權(quán)，任何個人或機構(gòu)未經(jīng)您的許可或授權(quán)，均不能獲得您的任何個人信息。請如實回答每一個問題，在與您相符的選項上劃“J”，謝謝合作！填表說明：.本問卷僅作為了解您健康狀況的檔案資料。為保證調(diào)查質(zhì)量，方便隨訪，請?zhí)顚懻鎸嵭彰?，并留下?lián)系電話。.填寫調(diào)查表請一律使用藍色或黑色的鋼筆或圓珠筆，不要使用鉛筆或紅色筆。. 書寫請盡量工整，字跡清晰，避免潦草模糊。.有選擇項的，請在相應(yīng)位置上打〃V〃；有橫線的地方，請在橫線上填寫文字或數(shù)字。對于14調(diào)查表各題的選項中未列出的情況，請?zhí)顚懺凇ㄆ渌椀臋M線上。.除特殊標明的問題外，均為單一答案的選擇題。.如果有選項錯誤，請使用雙橫線將原選項劃去，重新勾出正確選項，不要將原選項涂黑或使用其他涂改方法。.填寫調(diào)查表時，請逐項認真填寫。填寫完成后，確認所有應(yīng)填寫的內(nèi)容沒有遺漏。感謝您的配合，祝您在墾荒人體驗愉快！[01]個人疾病史疾病名稱是否患病病史（年）及是否接受治療1型糖尿?、偈洽诜瘢?）年 ①是②否2型糖尿?、偈洽诜瘢?）年 ①是②否高血壓病①是②否（ ）年 ①是②否高脂血癥①是②否（ ）年 ①是②否冠心?。ㄐ蘑偈洽诜瘢?）年 ①是②否絞痛、心肌梗塞）腦卒中（腦①是②否（ ）年 ①是②否梗塞、腦出血）哮喘①是②否（ ）年 ①是②否慢支/肺氣腫①是②否（ ）年 ①是②否/肺心?。?「口）惡性腫瘤①是②否（ ）年 ①是②否（腫瘤名稱）其他慢性疾①是②否（ ）年 ①是②否?。膊∶Q）14

[02]疾病家族史您的親屬是否患有下列疾病？（多選）1.父親口糖尿病口高血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血口腫瘤2.母親口糖尿病口高血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血口腫瘤3.兄弟姐妹口糖尿病口高血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血口腫瘤4.子女口糖尿病口高血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血口腫瘤5.（外）祖父母、（外）孫子女、叔舅姑姨、外甥（女）口糖尿病□高血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血口腫瘤6.如果您的口父親、口母親、口兄弟、口姐妹患有糖尿病，發(fā)病年齡（ ）歲？7.如果您的口父親、口母親、口兄弟、口姐妹患有心腦血管疾病，發(fā)病年齡（ ）歲？[03]吸煙.您吸煙嗎？①吸煙（繼續(xù)回答第2-3題）②已戒煙（繼續(xù)回答第2-4題）③不吸煙（跳至回答第5題）.您平均每日吸煙量約為支3.您開始吸煙的年齡為歲4.您開始戒煙的年齡為歲以下第5-7題僅限“從不吸煙者”回答.您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧（被動吸煙）超過15分鐘/天?①幾乎每天②平均每周4-5天③平均每周1-3天④平均每周＜1天⑤否⑥不清楚14

.您被動吸煙的場所：□家庭、□工作場所、□公共場所[04]膳食習(xí)慣食物名稱平均食用次數(shù)每次食用量食物量描述每天次/每周谷類薯類粗豆類大米、面粉類（如米飯、饅頭、面條、烙餅等）兩1碗米飯72兩/100克薯類（如紅薯、馬鈴薯、芋頭、山藥等）兩粗豆類（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麥、養(yǎng)麥、麥麩以及各種干豆類，如黃豆、青豆、赤豆、綠豆等）兩1匙70.4兩/20克肉類畜”及制品（如豬牛羊肉等畜肉及制品）兩1副撲克牌大小72兩/100克禽肉及制品兩1副撲克牌大小72兩/100克魚及水產(chǎn)品兩1副撲克牌大小72兩/100克蛋類及制品兩1個雞蛋71兩/50克奶制品、鮮奶、純牛奶（如酸奶、奶片）兩1袋牛奶74兩/200克1杯酸奶72兩/100克大豆類干豆類（如黃豆、黑豆、青豆等）兩1匙70.4兩/20克豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）兩1塊豆腐74兩/200克豆?jié){兩1杯豆?jié){74兩/200克堅果兩一把71兩/50克新鮮如白菜、紅椒、綠菜花、西紅柿、胡蘿兩1碗炒熟的青菜76兩/30014

蔬菜卜、菠菜、南瓜等克新鮮水果兩1個蘋果74兩/200克平均每天攝入的烹調(diào)油量（如動物油、植物油、植物混合）ml平均每天的食鹽攝入量克1匙油710ml1控鹽勺=2克平均每天的飲水量ml1礦泉水瓶7500ml您每周有幾天吃早餐？ ①多于5天 ②4?5天 ③2?3天④少于2天您喝酒嗎？①從來不喝（結(jié)束飲酒部分答題，請繼續(xù)回答其他部分問題） ②喝酒請寫出以下類型的酒，您喝的頻次和量是多少（指過去一年通常的喝酒習(xí)慣）？①紅酒 次/周， 兩/次；②黃酒 次/周， 兩/次；③啤酒 次/周， 兩/次；④白酒 次/周， 兩/次；⑤其他 次/周， 兩/次。[05]運動請回憶您在過去一周內(nèi)的身體活動情況1.重體力活動（如搬運重物、賽跑、游泳或長時間健身操等）周2.中等強度體力活動（如騎自行車、乒乓球、天分鐘14

羽毛球、交誼舞等）周天天分鐘周天3.輕度體力活動（包括散步、家務(wù)勞動、工作和出行時的步行等）天分鐘4.極少或幾乎不極少或幾乎不活動的時間為平均每天 活動小時5.了解最『周體力活動情況的目的①對某些檢測指標的影響②評價心功能③計算飲食量[06睡眠1.過去一周您自我感覺總體睡眠質(zhì)量如何？①非常好②尚好③不好④非常差2.過去一周您每晚平均的實際睡眠時間有幾時？ 小時14

3.過去一周，您是否要服藥（包括醫(yī)生開的處方和自購藥物）才能入睡？①不用服用 ②每周平均不足一次③周平均1或2次 ④每周平均3次或更多4.了解最『周睡眠的目的是？對某些檢測指標的影響[0刀心理狀況1.我很快樂①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合2.我對將來充滿希望①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合3.即使家人或朋友幫助，我也不能擺脫憂傷①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合4.我感覺孤獨①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合5.我經(jīng)常感覺壓抑或沮喪①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合6.我容易情緒激動①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合7.我生活節(jié)奏很緊張①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合8.我工作壓力很大①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合149.我緩解壓力的態(tài)度①主動尋求緩解②被動完成緩解10.我緩解壓力的方式①發(fā)泄②運動③娛樂④喝酒⑤自暴自棄⑥上網(wǎng)⑦聊天⑧旅游⑨探親訪友⑩睡覺[08]居住環(huán)境.您認為您的居住環(huán)境存在空氣污染狀況嗎？（如居住在中心城市的城區(qū)、工業(yè)區(qū)、交通干線附近）①是②否.您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？ ①每周少于1次②每周1-3次③每周4-7次④每周多于7次.您炒菜時經(jīng)常把油燒得很熱后（如已冒煙）才開始烹調(diào)嗎？①是②否.您家中安裝抽油煙機的排煙效果？ ①好②一般.您家中的冬季取暖方式是？ ①燃