社區(qū)獲得性肺炎診療方案肺炎是指包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)等在內(nèi)的炎癥。肺炎根據(jù)病因分類可分為：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎及其它病原體所致肺炎。細(xì)菌性肺炎又分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。本臨床路徑實(shí)施對象專指社區(qū)獲得性肺炎患者。一、路徑入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：1、符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1、合并腫瘤或其它可能影響治療的其他疾病的患者；2、妊娠及哺乳期婦女；3、符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；4、嚴(yán)重肝腎功能障礙。二、中醫(yī)診斷：（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌性肺炎屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”、“咳嗽”等范疇。病一年四季均可見到，但以春季及冬季為多的外感熱病。病急驟，初起即見發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等表現(xiàn)。3、病變過程中，由初起邪犯肺衛(wèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾盁巅辗蔚葰夥肿C，后期呈現(xiàn)肺胃陰傷證候等表現(xiàn)。（二）辯證分型：1、邪襲肺衛(wèi)：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)?；虬l(fā)熱，畏寒，少汗，無口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰，舌淡紅，苔薄白，脈浮?；蛳娜掌鸩。l(fā)熱，汗出熱不解，頭昏重脹痛，身重疲倦，胸悶，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。2、痰熱壅肺：身熱，汗出，咳嗽，咳痰黃稠，或痰呈鐵銹色，或伴有胸悶痛，口干欲飲，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。3、痰濁阻肺：咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咯白粘痰，常伴有疲倦，納呆，腹脹，大便溏。舌淡紅，苔白膩，脈滑。4、正虛邪戀：疲倦乏力，少許咳嗽，少痰，納呆，腹脹。舌淡紅，苔白膩，脈滑。三、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。4、血常規(guī)：WBC>10×109/L或<4×109/L。伴或不伴核左移。5、胸部X線檢查顯示片狀、班片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。（二）社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。本臨床路徑專指社區(qū)獲得性肺炎中細(xì)菌性肺炎患者。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時不存在，也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老人護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。（三）危險因素：1、年齡大于65歲；2、COPD、肺癌等基礎(chǔ)肺疾??；3、糖尿??；4、慢性心、腎功能不全；5、吸入或易導(dǎo)致吸入因素；6、近一年內(nèi)有因CAP住院史；7、精神狀態(tài)改變；8、脾切除術(shù)后狀態(tài)；9、慢性酗酒和營養(yǎng)不良。（四）有以下情況之一者屬于重癥肺炎：1、意識障礙；2、呼吸頻率>30次/min；3、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；4、血壓<90/60mmHg；5、胸片顯示雙側(cè)和多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；6、少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療。四、中醫(yī)治療證型治法代表方中醫(yī)特色療法邪襲肺衛(wèi)疏風(fēng)清熱，宣肺止咳銀翹散合麻杏石甘湯加減拔火罐痰熱壅肺清熱化痰止咳清金化痰湯合葦莖湯加減中藥貼敷豐隆穴、神闕穴痰濁阻肺化痰止咳二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減中藥貼敷肺俞、天突穴正虛邪戀扶正祛邪生脈散或沙參麥冬湯或竹葉石膏湯或六君子湯中藥貼敷肺俞、天突穴或丹參針穴位注射或靜滴五、中成藥（根據(jù)功效選擇一至兩種）：1.清熱化痰藥：蜜煉川貝枇杷膏、痰熱清針，醒腦靜等。2.溫化痰飲藥：祛痰止咳顆粒等。3.祛風(fēng)解表藥：小柴胡顆粒等。4.活血祛瘀藥：丹參酮針，川芎嗪，復(fù)方丹參丸等。六、其他?？铺厣委煟ǜ鶕?jù)病情選擇一至兩項(xiàng)）：1、紅外線照射適應(yīng)癥：肺部感染，可促進(jìn)病灶吸收。2、中藥灌腸：中藥灌腸方：大黃30芒硝30厚樸30枳實(shí)30適應(yīng)癥：伴有腑實(shí)患者。七、西醫(yī)治療1、抗感染治療（1）青壯年、無基礎(chǔ)疾病者：常見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（細(xì)菌加非典型病原體）等?？股刂委煟嚎蛇x用：第一代頭孢類或第二代頭孢類藥物、青霉素、喹諾酮或加用大環(huán)內(nèi)酯類。（2）老年或有基礎(chǔ)疾病者：常見致病菌：肺炎鏈球菌（包括DRSP）、流感嗜血桿菌、混合感染（包括非典型病原體）、腸道革蘭氏陰性菌、吸入性肺炎時常見厭氧菌感染、軍團(tuán)菌、其它?？股刂委煟嚎蛇x用：第二、三代頭孢類、?-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮。2、對癥處理：（1）祛痰藥：痰液較多時可選用祛痰藥物，常用的藥物：氨溴索、羧甲司坦、吉諾通等。（2）解熱藥：診斷明確后，對高熱病人可酌情給予解熱鎮(zhèn)痛藥、物理降溫，注意不能常規(guī)使用退熱藥而影響對病情和治療效果的觀察。（3）鎮(zhèn)咳藥：劇烈咳嗽、無痰或少痰，而嚴(yán)重影響休息者可臨時應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，通常避免使用鎮(zhèn)咳藥物。（4）痰液引流：吸痰、必要時氣管鏡灌洗治療。（5）減輕氣道高反應(yīng)：感染后期部分患者存在干咳明顯，可予順爾寧、酮體酚口服。八、健康教育1、加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者對病情有合理的認(rèn)識，提高治療的依從性；2、指導(dǎo)排痰。3、從飲食上指導(dǎo)服用化痰食物。九、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)或出院標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀明顯好轉(zhuǎn)；2、血常規(guī)復(fù)查正常；3、胸片提示肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)。符合以上3點(diǎn)，給予出院。附：質(zhì)量控制指標(biāo)（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。（二）病原學(xué)診斷：住院24小時以內(nèi)，采集痰培養(yǎng)。（三）入院4-8小時接受抗感染藥物治療。（四）起始抗感染藥物選擇。（五）初始治療后評價與處理。（六）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（七）中醫(yī)辨證用藥。（八）特色療法的應(yīng)用。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。社區(qū)獲得性（細(xì)菌性）肺炎中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表單適用對象：第一診斷,細(xì)菌性肺炎患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10天日期住院第1天住院第2～4天住院第4～6天診療工作○詢問病史和體格檢查○完成病歷書寫○篩選相關(guān)檢查○明確西醫(yī)診斷○明確中醫(yī)診斷及證候□○上級醫(yī)師查房□○分析檢查結(jié)果□○明確中醫(yī)診斷及證候□○評估有無并發(fā)癥□○評估有無退出路徑指征□○明確下一步診療計劃□○完成上級醫(yī)師查房記錄□○上級醫(yī)師查房□○分析檢查結(jié)果□○評估中醫(yī)證候變化情況□○評估加重因素、并發(fā)癥緩解情況□○評估患者主要癥狀有無改善情況□○評估有無退出路徑指征□○完善治療方案□○完成查房記錄醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□○一級護(hù)理/二級護(hù)理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機(jī)械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療臨時醫(yī)囑：□○血常規(guī)、急診生化、凝血三項(xiàng)□○尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血□○生化全套、C-反應(yīng)蛋白□○痰涂片革蘭氏染色□○痰培養(yǎng)+藥敏、PPD試驗(yàn)□○痰找TB菌、痰找真菌□○血清結(jié)核抗體□○肺炎支原體抗體□○胸片□○心電圖□○腹部B超、泌尿系B超□○支持治療長期醫(yī)囑：□○一級護(hù)理/二級護(hù)理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機(jī)械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療長期醫(yī)囑：□○一級護(hù)理/二級護(hù)理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機(jī)械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療中藥處方□○中醫(yī)辨證治療□○中醫(yī)辨證治療□○中醫(yī)辨證治療并發(fā)癥處理□有□無□有□無□有□無對癥治療□○有□○無□○有□○無□○有□○無護(hù)理工作□○進(jìn)行入院宣教□○排痰指導(dǎo)□○病情監(jiān)測□○執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑□○病情監(jiān)測□○日常生活和心理護(hù)理□○進(jìn)行飲食宣教□○執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑□○病情監(jiān)測□○日常生活和心理護(hù)理□○進(jìn)行疾病宣教□○執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑病情變異記錄□○無□○有，原因：1．2．□○無□○有，原因：1．2．□○無□○有，原因：1．2．簽名主管護(hù)士簽名：時間：主管護(hù)士簽名：時間：主管護(hù)士簽名：時間：主管醫(yī)生簽名：時間：主管醫(yī)生簽名：時間：主管醫(yī)生簽名：時間：日期住院第7～8天住院第9天住院第10天診療工作□○上級醫(yī)師查房□○評估中醫(yī)證候變化情況□○評估加重因素、并發(fā)癥緩解情況□○評估患者主要癥狀有無改善情況□○評估有無退出路徑指征□○完善治療方案□○完成查房記錄□○上級醫(yī)師查房□○分析檢查結(jié)果□○完成查房記錄□○對患者出院評估□○通知患者及家屬明日出院□○通知出院處□○向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)?！酢鸪鲈簬帯酢鹑绻颊卟荒艹鲈海诓〕逃涗浿姓f明原因和繼續(xù)治療的方案醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□○一級護(hù)理/二級護(hù)理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機(jī)械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療臨時醫(yī)囑：□○血常規(guī)□○C-反應(yīng)蛋白□○胸片長期醫(yī)囑：□○一級護(hù)理/二級護(hù)理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機(jī)械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療臨時醫(yī)囑：□○出院醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□○一級護(hù)理/二級護(hù)理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機(jī)械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療臨時醫(yī)囑：□○今日出院中藥處方□○中醫(yī)辨證治療□○中醫(yī)辨證治療并發(fā)癥處理□○有□○無□○有□○無□○有□○無對癥治療□○有□○無□○□○無□○有□○無護(hù)理工作□○病情監(jiān)測