呼吸功能的訓練一、概述

呼吸吐故納新：呼出二氧化碳，吸入新鮮空氣。呼吸系統(tǒng)的構成鼻腔咽喉氣管肺支氣管細支氣管肺泡呼吸類型外呼吸-通過呼吸道與外界進行氣體交換-呼吸練習有利改善內呼吸-血液運輸到組織(氣體在血液和細胞間交換)-呼吸練習效果不佳正常呼吸實施的要素

完整而擴張良好的胸廓；健全的呼吸?。桓挥袕椥缘姆谓M織及與之相匹配的肺血循環(huán)；暢通的氣道；調節(jié)靈敏的呼吸中樞與神經傳導系統(tǒng)。（一）肺及胸廓的彈性特征

彈性是指物體抵抗變形的能力。順應性：指單位壓力改變時所引起的單位容量的改變。正常成年人肺順應性的平均值為100~200ml/cmH2O。肺及胸廓的彈性特征肺具有抵抗擴張、向無氣狀態(tài)回縮的特性胸廓和橫膈有向外擴張的趨勢胸廓呼吸肌呼吸肌并不直接作用于肺和支氣管，而是通過改變胸腔容積，使胸腔內壓產生相應變化，從而導致肺泡擴張和回縮，驅動氣體出入。呼吸肌吸氣肌膈肌(橫膈膜)肋間外肌輔助吸氣?。ㄐ劓i乳突肌/斜方肌/斜角肌）呼氣肌膈肌腹肌肋間內肌膈肌最主要的吸氣肌橫膈活動度1.5cm，深呼吸7-8cm，最大10cm。膈肌的神經損傷或麻痹導致膈肌活動減弱或喪失，顯著影響呼吸，甚至危及生命。慢性支氣管炎或其它呼吸疾病可以因為肺氣腫和呼吸困難，造成膈肌疲勞和衰竭，引起嚴重呼吸功能障礙，甚至呼吸衰竭。膈肌訓練是呼吸康復最重要的內容之一。

肋間肌主要的呼吸輔助肌肋間外肌收縮使胸廓向上、向外擴張，胸廓的前后徑變長，幫助吸氣。肋間內肌收縮使肋骨下降，幫助呼氣。肋間肌在平靜呼吸時不起主要作用，只有在深呼吸時才起作用。長期的肋間肌運動將促使胸廓發(fā)生擴大畸形，形成肺氣腫患者特有的“桶狀胸”。輔助呼吸肌斜角肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、胸大肌抬高和固定胸廓，提高膈肌呼吸效率。安靜狀態(tài)下輔助呼吸肌群不收縮，只有當呼吸非常困難時，輔助呼吸肌才開始收縮，使胸廓進一步擴大，以便在原有呼吸肌收縮的基礎上強化呼吸效應。哮喘患者常見輔助呼吸肌動員，并逐步形成肌肉肥大。輔助呼吸肌增加呼吸能耗?？祻陀柧殨r強調限制輔助呼吸肌的使用。腹肌安靜呼吸時吸氣是主動過程，呼氣是由于胸廓和肺的彈性回縮力被動完成。深呼吸動作或劇烈運動時，必須要用力呼氣以增加肺活量，此時腹肌起主要作用。脊髓損傷的患者由于腹肌麻痹，運動能力和呼吸能力均會收到限制。長期呼吸系統(tǒng)疾病也會使腹肌產生疲勞。胸內壓分布

吸氣：胸腔容積增大負壓增加支氣管肺泡牽張氣體流入呼氣：胸腔容積減少正壓支氣管肺泡彈力回縮氣體流出氣道的力學作用

與肺和胸腔擴張的彈性力對抗制約肺容量的變化。氣道阻力增加患者呼吸做功。呼吸能量、做功及其效率

平靜呼吸時，呼吸肌耗氧約1ml/(min.L)通氣，總耗氧量為5~10ml/min。過度通氣時，耗氧量增加到3ml/(min.L)通氣，通氣量達到75L/min的健康人呼吸時氧需超過200ml/ming。肺氣腫患者，呼吸時需要能量更多，每增加1L通氣，需額外吸收4~5ml的氧。任何試圖產生較高每分鐘通氣量的運動均是有害的。深而慢的呼吸需過多的對彈性阻力做功；而淺而快的呼吸則需過多地對氣道阻力及組織黏性阻力做功。盡量不要改變患者已經習慣了的呼吸頻率及深度。呼吸運動的效率為5%~10%。呼吸力學的紊亂

遠端或近端氣道肺泡組織胸廓（二）呼吸疾病的病理生理學基礎

呼吸疾病是肺部組織氣體充分交換受阻而導致二氧化碳潴留和缺氧的一些疾病。原因：肌肉無力或其彈性減退；空氣流經氣管支氣管樹時阻力增加。分類：限制性疾病阻塞性疾病彌散功能障礙（三）呼吸肌及其控制

靜息狀態(tài)下，正常通氣是通過膈肌收縮，伴肋間外肌充分收縮使胸廓固定完成的。吸氣時，當膈肌開始收縮，下部肋緣就想外張開且腹壓增加，同時腹肌放松。呼氣時則主要有肺回縮的力量使膈肌逐漸放松所致。呼吸中樞活動增強時可增加呼吸的深度和速度。呼吸訓練的理論基礎

解剖與生理方面的依據呼吸節(jié)律的調控肺的功能潛力解剖和生理方面的依據維持肺通氣量的肌群不是直接作用于肺和支氣管，而是通過改變胸腔容積，使胸腔內壓產生相應的變化，從而引起肺泡的擴張和回縮，驅動氣體出入。呼吸可在一定程度上受意識支配，因而可以進行主觀訓練。通常吸氣是主動的，呼氣是因胸廓和肺的彈性回縮而被動完成的，在呼吸訓練中應著重訓練吸氣肌。呼吸節(jié)律的調控呼吸運動是節(jié)律性運動。在延髓及延髓與腦橋、中腦之間均有呼吸調節(jié)中樞。肺的功能潛力成人肺活量平均為3L，而每次呼吸的潮氣量只有500ml，僅占肺活量的1/6。肺循環(huán)有巨大代償能力。在大腦皮質功能完整的情況下，最大自主通氣量每分鐘可達100L以上，說明呼吸功能的可塑性。呼吸限制性疾病

適度的運動練習可以改善肌肉無力。胸廓畸形患者，訓練腹肌或使用機械幫助其進行通氣。松解攣縮和僵硬的關節(jié)，可減少呼吸時所做的功。呼吸阻塞性疾病

采用呼氣時收縮腹肌的運動體操，訓練患者在吸氣時放松腹肌，以減少能耗。通過緩慢而深得呼吸，改善由于氣流速度增加而使呼吸做功增加的情況。呼吸訓練的作用

主觀訓練對呼吸運動的控制和調節(jié)來改善呼吸功能；改善氧氣的吸取和二氧化碳的排出；改善胸廓和肺組織的順應性；放松過度緊張的輔助呼吸肌以減輕呼吸困難的癥狀。呼吸訓練的目標盡可能恢復有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。清除氣道內分泌物，減少氣道刺激因素，保持呼吸道衛(wèi)生。采取多種措施，防治并發(fā)癥。提高患者心功能和全身體能，盡可能恢復活動能力，重返社會。二、呼吸系統(tǒng)檢查和功能評定

三、呼吸訓練定義：通過指導患者學會呼吸控制并運用有效呼吸模式，使吸氣時胸腔擴大，呼氣時胸腔縮小，促進胸腔運動,改善通氣功能的方法。（一）呼吸訓練——目的-改善和增進橫膈膜及胸廓運動，形成有效呼吸模式，改善通氣功能，增加肺活量-改善呼吸協(xié)調控制，學會將呼吸與日?；顒酉鄥f(xié)調-建立“控制呼吸”的自信心，有助于精神放松-幫助相關呼吸肌群放松，提高呼吸效率。-增加咳嗽技巧的有效性-輔助呼吸道分泌物的清除-防止肺不張（二）呼吸訓練——適應癥急性/慢性肺疾病因手術/外傷所造成的胸部或肺部疾病支氣管痙攣或分泌物滯留造成的繼發(fā)性氣道阻塞。中樞神經系統(tǒng)損傷后肌無力嚴重骨骼畸形

（三）呼吸訓練——呼吸肌練習

作用：治療各種急性或慢性肺疾病，主要針對吸氣肌無力、萎縮或吸氣肌無效率，特別是橫膈及肋間外肌。方法：橫膈肌阻力訓練吸氣阻力訓練誘發(fā)呼吸訓練橫膈肌阻力訓練——操作患者仰臥位，頭稍抬高的姿勢。首先讓患者掌握橫膈吸氣。在患者腹部放置1~2kg（3~5lb）的沙袋。讓患者深吸氣同時保持上胸廓平靜，沙袋重量必須以不防礙膈肌活動及上腹部鼓起為宜。逐漸延長患者阻力呼吸時間，當患者可以保持橫膈肌呼吸模式且吸氣不會使用到輔助肌約15分鐘時，則可增加沙袋重量。

吸氣阻力訓練——操作患者經手握式阻力訓練器吸氣。每天進行阻力吸氣數次。當患者的吸氣肌力/耐力有改善時，逐漸將訓練器的管子直徑減小。誘發(fā)呼吸訓練器患者仰臥或半坐臥位，放松舒適姿勢。讓患者做4次緩慢、輕松的呼吸。讓患者在第4次呼吸時做最大呼氣。然后將呼吸器放入患者口中，經由呼吸器做最大吸氣并且持續(xù)吸氣數秒鐘。每天重復數次，每次練習5~10下。（四）腹式呼吸(diaphragmaticbreathing)

特點＊腹肌與膈肌運動＊氣體交換容量大＊對內臟有按摩作用＊改善肺底部通氣，有助于正常呼吸模式的恢復＊降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率腹式呼吸要領：

思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼癟，呼時經口，吸時經鼻，細呼深吸，不可用力。腹式呼吸方法患者處于舒適放松姿勢，斜躺坐姿位。治療師將手放置于前肋骨下方的腹直肌上。讓患者用鼻緩慢地深吸氣，患者的肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。然后讓患者有控制地呼氣，將空氣緩慢地排除體外。重復上述動作3~4次后休息，不要讓患者換氣過度。腹式呼吸讓患者將手放置于腹直肌上，體會腹部的運動，吸氣時手上升，呼氣時手下降。當患者學會膈肌呼吸后，讓患者用鼻吸氣，以口呼氣。讓患者在各種體位下（坐、站）及活動下（行走、上樓梯）練習膈肌呼吸。

腹式呼吸注意點：-放松輔助呼吸肌群，避免上胸部活動-呼吸節(jié)律應緩慢、深長-避免用力呼氣和呼氣過長,以免發(fā)生喘息、憋氣,支氣管痙攣-深呼吸練習時允許每次練3-4次吸/呼氣,避免過度通氣腹式呼吸與日?；顒酉鄥f(xié)調原則：-運用腹式呼吸-身體屈曲時呼氣，伸展時吸氣-用力時呼氣，放松時吸氣-步行/上下樓梯時步伐配合呼吸節(jié)奏-避免活動中憋氣（五）局部呼吸(segmentalbreathing)

定義：通過延長呼吸道長度和直徑，增加呼吸潮氣量；幫助通暢氣道，促進肺泡擴張，增加肺容量/肺通氣。局部呼吸作用

-有利于肺組織膨脹、擴張-促進胸廓運動-改善通氣—灌注關系-有助于松動、移動過多支氣管分泌物-有助于呼吸肌群的訓練局部呼吸對象：胸部手術前后肺栓塞肺不張肺炎單側或雙側肋骨擴張患者坐位或屈膝仰臥位。治療師雙手置于患者下肋骨側方。讓患者呼氣，同時可感到肋骨向下向內移動。讓患者呼氣，治療師置于肋骨上的手掌向下施壓。恰好在吸氣前，快速地向下向內牽張胸廓，從而誘發(fā)肋間外肌的收縮。讓患者吸氣時抵抗治療師手掌的阻力，以擴張下肋?；颊呶鼩猓乩獢U張且肋骨外張時，可給予下肋區(qū)輕微阻力以增強患者抗阻意識。當患者再次呼氣時，治療師手輕揉地向下向內擠壓胸腔來協(xié)助。教會患者獨立使用這種方法?；颊呖蓪㈦p手置于肋骨上或利用皮帶提供阻力。單側低胸擴張訓練雙側低胸擴張練習后側底部擴張

患者坐位，墊枕，身體前傾，髖關節(jié)屈曲?；颊唠p手置于下肋后側。按照上述的“側邊肋骨擴張”方法進行。這種方法適用于手術后需長期在床上保持半臥位的患者，因為分泌物很容易堆積在肺下葉的后側部分。

后側底部擴張自我胸部擴張練習（六）吹笛式呼吸(pursed-lipbreathing)作用可降低呼吸速率，增加潮氣量及增強運動耐力。方法患者處于舒適放松姿位。呼氣時必須被動放松，并且避免腹肌收縮。指導患者緩慢地深吸氣。然后讓患者輕松地做出吹笛姿勢呼氣。（七）預防及解除呼吸急促

作用：適用于患者正常的呼吸模式被干擾而產生的呼吸短促。方法：（1）患者放松、身體前傾，該體位可刺激膈肌呼吸。（2）按醫(yī)囑使用支氣管擴張劑。（3）讓患者吹笛式呼氣，同時減少呼氣速率，呼氣時不要用力。（4）每次吹笛式呼氣后，以腹式吸氣，不要使用輔助肌。（5）讓患者保持此姿勢，并盡可能放松地繼續(xù)吸氣。

四、胸腔松動練習

作用：維持或改善胸壁、軀干及肩關節(jié)的活動度增強吸氣深度或呼氣控制（一）松動一側的胸腔1、患者坐位，在吸氣時朝胸腔緊繃的相反側彎曲以前拉繃緊的組織，并且擴張該側的胸腔。2、患者朝緊繃側側屈并呼氣時，將握拳的手，推緊繃側胸壁。3、接著患者上舉胸腔緊繃側的上肢過肩，并朝另一側彎曲。這使緊繃側組織做額外的牽張。

（二）松動上胸部及牽張胸肌患者坐位，兩手在頭后方交叉握，深吸氣時做手臂水平外展的動作?；颊吆魵鈺r將手、肘靠在一起，并且身體往前彎。（三）松動上胸部及肩關節(jié)患者坐位，吸氣時兩上肢伸直，掌心朝前舉高過頭。然后，呼氣時身體前彎，手著地。（四）深呼吸時增加呼氣練習患者屈膝仰臥位姿勢下呼吸。然后患者呼氣時將雙膝屈曲靠近胸部（一次屈曲一側膝關節(jié)以保護下背）。該動作將腹部臟器推向橫膈以協(xié)助呼氣。

（五）棍棒運動患者雙手握體操棒，肩前屈（吸氣時肩關節(jié)屈曲），同時進行呼吸運動。

（六）其他運動如不良姿勢矯正，徒手體操牽張胸壁（擴胸運動）、軀干及肢體等。五、咳嗽(cough)有效咳嗽：能夠幫助過多支氣管分泌物排出氣道的咳嗽方法。在不加重病情或增加支氣管痙攣前提下，增加分泌物清除效率。過程：⒈深吸氣，暫停，放松呼氣⒉重復以上程序⒊深吸氣，閉氣2秒4.關閉聲門5.收縮腹肌，用力連續(xù)幾次咳嗽，排痰6.調整呼吸，舒緩氣喘，結束。有效的咳嗽訓練

1、患者處于放松舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲。2、患者掌握膈肌呼吸，強調深吸氣。3、治療師示范咳嗽及腹肌收縮。4、患者雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮。5、患者練習發(fā)“K”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關閉及腹肌收縮。6、當患者將這些動作結合時，指導患者做深且放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。單獨呼氣時的第2個咳嗽比較有效。誘發(fā)咳嗽訓練

1、手法協(xié)助咳嗽

適用于腹肌無力者（例如脊髓損傷患者）。手法壓迫腹部可協(xié)助產生較大的腹內壓，進行強有力的咳嗽。手法可由治療師或患者自己操作。（1）治療師協(xié)助方法（2）患者的自我操作2、傷口固定法3、氣霧劑吸入方法六、體位引流(posturaldrainage)●定義：以支氣管解剖為基礎將身體擺放于不同位置病變部位在上，支氣管開口處在下借助重力并輔以各種有效技術促進氣道分泌物的排出.體位引流適應癥身體虛弱（特別是老年患者）、高度疲乏、麻痹或有術后并發(fā)癥慢性氣道阻塞患者發(fā)生急性呼吸道感染以及急性肺膿腫。長期不能清楚肺內分泌物體位引流禁忌證內科或外科急癥。疼痛明顯或明顯不合作者。近期嚴重咯血、高血壓嚴重心腦血管問題肺水腫、氣胸胃液返流貧血等出血性疾病叩擊與振動禁忌癥近期急性心肌梗死。近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。近期肋骨骨折。近期咯血，除非出血原因是支氣管擴張造成的急性感染。嚴重骨質疏松。體位引流注意事項治療時機選擇治療次數引流的體位主要取決于病變的部位，從某一肺段向主支氣管垂直引流。（五）體位引流方法

1評估患者以決定肺部哪一段要引流。2將患者置于正確的引流姿勢，并且盡可能讓患者舒適放松。應隨時觀察患者臉色及表情。3如果患者可以忍受，維持引流體位30分鐘，或直至分泌物排出為止。4引流時讓患者輕松地呼吸，不能過度換氣或呼吸急促。5體位引流過程中，可結合使用手法叩擊等技巧。6如有需要，應鼓勵患者做深度、急劇地雙重咳嗽。體位引流方法7如果上述方法不能使患者自動咳嗽，則指導患者做幾次深呼吸，并在呼氣時給予振動，這可誘發(fā)咳嗽。8如果患者體位引流5~10分鐘仍未咳出分泌物，則進行下一個體位姿勢。治療時被松動的分泌物，可能需要30~60分鐘才能咳出。9每次引流時間不要超過45分鐘，避免患者疲勞。10引流治療結束后讓患者緩慢坐起并休息一會。防止出現(xiàn)低血壓的征兆。告訴患者，即使引流時沒有咳出分泌物，治療一段時間后可能會咳出一些分泌物。11評估引流效果并作記錄（六）終止體位引流的指征

胸部X線紋理清楚。患者的體溫正常，并維持24~48小時。肺部聽診呼吸音正?；蚧菊！＃ㄆ撸w位引流時使用的手法技巧

1、叩擊（percussion）籍叩擊機械原理移出肺內膿痰、粘液，治療師的手握成杯狀有節(jié)奏地敲擊患者胸壁。4-6HZ，3-5min。禁忌癥：骨折部位或骨質疏松部位腫瘤部位肺栓塞有易出血情況心絞痛胸壁疼痛體位引流時使用的手法技巧2、振動（vibration）振動是雙手快速顫動，機械波傳入引起胸壁顫動，幫助支氣管分泌物的移動，輔助排痰。震顫僅在呼氣時應用(深呼吸移動分泌物至大氣道)5-6次體位引流時使用的手法技巧3、搖法（shaking)搖法是一種較劇烈形式的振法，是在患者呼氣時，治療師的手以大幅度的動作造成間歇性的彈跳手法。治療師兩拇指互扣，張開的手直接置于胸壁，同時壓迫并搖動胸壁。（八）體位引流姿勢

體位引流姿勢體位引流姿勢Rightup