甲亢的治療(2)治療的理論基礎(chǔ)

Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）;在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍;等待自身免疫反應(yīng)消退;除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑.一般治療注意休息補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑β受體阻滯劑:用于改善甲亢初治期心悸的癥狀,同時(shí)阻抑T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，近期療效好。

針對(duì)甲亢治療

抗甲狀腺藥物131I手術(shù)抗甲狀腺藥物治療硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)藥理：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成，PTU抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3用途：主要治療/輔助治療主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)療程：1～2年適應(yīng)癥

①輕中度病情②甲狀腺輕、中度腫大。③孕婦、高齡或由于其他疾病不宜手術(shù)者

④手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者。⑤手術(shù)前和放射性131I治療前的準(zhǔn)備?？辜谞钕偎幬镏委?/p>

抗?fàn)钕偎幬铩褂梅椒ㄋ瓦騇MI10-20mgqdPTU50-150mgq12h或q8hMMI5-10mg1.5-2年甲功正常后逐漸減量PTU50mgq12h或q8h抗甲狀腺藥物治療

由于甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素需要2周才能耗盡，T4的循環(huán)半衰期是7天，所以ATD開(kāi)始發(fā)揮作用的時(shí)間應(yīng)該用藥后4-6周?？辜谞钕偎幬镏委?/p>

總療程應(yīng)在12-18個(gè)月，短于12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加，長(zhǎng)于18個(gè)月亦不能顯著增加緩解率。目前國(guó)外許多研究發(fā)現(xiàn)采用小劑量（10-15mg/日）治療與大劑量治療療效相同，且不良反應(yīng)較少，但是初始高劑量可能使癥狀較快緩解。歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量MMI（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要?jiǎng)┝浚?0mg/日）是安全的，此時(shí)緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡。治療藥物的不良反應(yīng)

ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。

粒細(xì)胞減少—一般不需要停藥減少抗甲狀腺藥物加用一般升白細(xì)胞藥物皮疹—抗組織胺藥物皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥

常見(jiàn)副作用

粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)及再次用藥的1個(gè)月內(nèi)。預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥。告知病人—用藥過(guò)程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。

嚴(yán)重副作用1.立即停用抗甲狀腺藥物2.禁止使用其他抗甲狀腺藥物3.采取無(wú)菌隔離措施4.廣譜抗生素5.皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用粒細(xì)胞缺乏治療

多數(shù)病人無(wú)臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎表現(xiàn)：發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、肺和腎損害，多見(jiàn)于中青年女性。處理：停用后多可恢復(fù)，少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療。建議：有條件者在PTU治療前測(cè)定ANCA抗體，并在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及ANCA抗體。PTU特異性副作用—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）發(fā)生率低（0.1%-0.2%）機(jī)制不清，多由PTU引起，導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死由于甲亢本身也可以導(dǎo)致肝臟功能的改變，而PTU也可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，因此正確估價(jià)肝功能改變是否與ATD治療相關(guān)十分重要。肝損害ATD的藥物選擇：他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于PTU，所以可以采用單次頓服，與PTU）的療效相當(dāng)許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好ATD的藥物選擇PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，且不易透過(guò)胎盤(pán)，所以有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。治療評(píng)價(jià)：

應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生放射性131I治療

機(jī)理：甲狀腺高度攝碘能力和131I能放出?射線的生物效應(yīng)，其在組織內(nèi)的射程僅為2mm，僅限于甲狀腺局部不累及毗鄰組織。禁忌證妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤(pán)和乳汁)劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I對(duì)于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取131I的作用在24小時(shí)后即會(huì)消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周治療后2～3周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個(gè)月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療放射碘治療副作用1.甲狀腺功能減退，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療，接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。2.浸潤(rùn)性突眼可能加重，可為暫時(shí)性，偶可很?chē)?yán)重。3.治療后10-14天可因?yàn)V泡破壞釋放T3和T4，使甲狀腺加重，可誘發(fā)甲亢或使有甲亢心臟者病情加重?？辜谞钕偎幬锏膽?yīng)用可以直到給予放射碘之前的3-5天才停用，投放射碘后7天，又恢復(fù)抗甲狀腺藥。手術(shù)治療適應(yīng)癥：①中重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或停藥后復(fù)發(fā)②甲狀腺較大③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢④自主性高功能腺瘤⑤疑及與甲狀腺癌并存者⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者⑦妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范圍于術(shù)前2周開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液，每次3～5滴，每日2～3次，逐漸增至每次10滴，以減少術(shù)中出血

手術(shù)的禁忌證

（1）較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者（3