糖尿病營養(yǎng)管理

一病室劉科豐目的與要求了解糖尿病的營養(yǎng)治療原則。熟悉糖尿病病人的膳食選擇。掌握糖尿病病人食譜編制及營養(yǎng)教育技能

一、糖尿病概述（一）疾病概要糖尿病是常見病、多發(fā)病，是遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的一種慢性、全身性、代謝性疾病。糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。其基本病理生理為胰島素分泌絕對或相對不足，或/和作用缺陷，引起糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)的代謝異常。1.以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病新分類法:1型糖尿病2型糖尿病其他類型糖尿病妊娠期糖尿?。?）遺傳因素糖尿病是多基因疾病，因其遺傳易感性和廣泛的遺傳異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)差別很大?！肮?jié)約基因（thriftygenotype）”學(xué)說：有了這種基因的人群，當(dāng)食物攝入充足或消耗減少時(shí)，易產(chǎn)生肥胖，致胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，成為誘發(fā)糖尿病的潛在危險(xiǎn)因素之一。

2.危險(xiǎn)因素（2）環(huán)境因素飲食因素生理因素病理因素社會因素典型癥狀：三多一少，即多尿、多飲、多食、消瘦乏力。1型病人大多起病較快，病情較重，癥狀明顯和嚴(yán)重。2型病人多數(shù)發(fā)病緩慢，病情相對較輕，常在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

3.主要臨床表現(xiàn)WHO糖尿病專家委員會于1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病癥狀（指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕）加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）或OGTT2hPG（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中2小時(shí)血漿血糖）≥11.1mmol/L（200mg/dl）4.診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)營養(yǎng)治療臨床強(qiáng)調(diào)早期治療、綜合長期治療和治療措施個體化。綜合治療措施包括：①營養(yǎng)治療（飲食治療、健康教育）；②運(yùn)動治療；③藥物治療，包括口服降糖藥、注射胰島素；④心理治療；⑤手術(shù)治療；⑥自我監(jiān)測。1.營養(yǎng)治療的目的保護(hù)胰腺功能維持或達(dá)到理想體重供給適合病人的平衡膳食

2.營養(yǎng)治療原則適當(dāng)限制能量和脂肪,增加糖類和蛋白質(zhì)?？偰芰亢褪称烦煞中柽m應(yīng)生理需要，保證營養(yǎng).進(jìn)餐定時(shí)定量，以求達(dá)到改善糖代謝，減輕病情。當(dāng)藥物用量需要變動時(shí)，膳食量暫不改動，方能估計(jì)藥效。(1)合理控制能量攝入量能量的供給根據(jù)病情、血糖、尿糖、年齡、性別、身高、體重、活動量大小以及有無并發(fā)癥確定。根據(jù)病人的體型和理想體重，估計(jì)每日能量供給量。

(2)保證糖類的攝入糖類供給量占總能量的50%~60%為宜.食物糖類對血糖影響程度可用血糖指數(shù)（GI）來衡量。血糖指數(shù)越低的食物對血糖升高的反應(yīng)越小。一般規(guī)律是粗糧的血糖指數(shù)低于細(xì)糧，復(fù)合糖低于精制糖，多種食物混合低于單一食物。

血糖指數(shù)（GI）：不同種類含等量糖類的食品進(jìn)入人體內(nèi)所致的血糖值也不同，這可以用GI來反映，指分別攝入某種食品與等量葡萄糖2小時(shí)后血漿葡萄糖曲線下面積之比。高GI食物：GI＞75，精白米面。中等GI食物：介于55~75，豆類、粗糧。低GI食物：GI＜55，水果、蔬菜、奶制品。血糖指數(shù)越低的食物對血的升高反應(yīng)越小，故糖尿病應(yīng)多選低GI食品。（3）限制脂肪和膽固醇能量的20%~30%膽固醇攝入量應(yīng)低于300mg/d，同時(shí)患高血脂者應(yīng)低于200mg/d。（4）適量的蛋白質(zhì)占總能量的10%~20%（5）充足無機(jī)鹽、維生素、膳食纖維要合理充足供給足夠量的維生素也是糖尿病營養(yǎng)治療的原則之一。應(yīng)限制鈉鹽的攝入,適當(dāng)增加鈣、鎂、鉀、鉻、鋅等元素的供給。建議膳食纖維供給量為20~35g/d，或15~25g/1000kcal。（6）合理的餐次與營養(yǎng)分型治療根據(jù)血糖、尿糖升高時(shí)間、用藥時(shí)間和病情是否穩(wěn)定等情況，并給患者的飲食習(xí)慣合理分配餐次。二、糖尿病人的膳食選擇1.可用食物谷類食物如粗雜糧，如蕎麥面、燕麥面、玉米等，富含礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維,有助于改善葡萄糖耐量。肉、禽、水產(chǎn)、蛋、大豆及其制品富含蛋白質(zhì)和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用。牛奶和奶制品鈣的良好來源，并含有豐富的蛋白質(zhì)和維生素B2，有條件的患者每日可飲用250~500ml，最好選用低脂或脫脂奶。蔬菜新鮮蔬菜富含維生素、膳食纖維及礦物質(zhì)，除了胡蘿卜、蒜苗、豌豆、毛豆等含熱量較高的蔬菜之外，常見的葉類、莖類、瓜果蔬菜可以任意食用。植物油限量使用。2.禁用或少用食物精制糖如白糖、紅糖、甜點(diǎn)心、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)例外）。高糖類低蛋白質(zhì)的食物如馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，食用時(shí)應(yīng)減少主食攝入量。動物油脂如豬油、牛油、奶油等，魚油除外。甜的水果含果糖和葡萄糖高的水果應(yīng)限量，如食用應(yīng)相應(yīng)減少主食攝入量?；ㄉ?、核桃等堅(jiān)果類富含脂肪，大約15?；ㄉ谆?0粒瓜子及2個核桃就相當(dāng)于10g油脂，肥胖者必須嚴(yán)格控制，非肥胖者可適當(dāng)選用花生、核桃作為加餐充饑食品。酒酒是純能量食物，無其它營養(yǎng)素，長期飲酒會損害肝臟，易引起高甘油三酯血癥，注射胰島素可口服磺脲類降糖藥的患者空腹飲用容易引起低血糖，提倡不飲或少飲。三、糖尿病食譜的編制方法（食物交換份法）

食品交換份法是將食物按來源、性質(zhì)分成幾大類，同類食物1個交換份中所含的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類和熱量相似，不同類食物1個交換份中所提供的熱量大致相仿，約為90kcal。同類食物或含有營養(yǎng)素比例相近的不同食物可以任意互換。糖尿病患者營養(yǎng)和飲食基本要求能量（千卡）：標(biāo)準(zhǔn)體重×25~35kcal；三大營養(yǎng)素比例：蛋白質(zhì)

10-20%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占1/3以上；糖類

50-60%，以復(fù)合為主，兼顧血糖生成指數(shù)；脂肪

20-30%，避免飽和脂肪酸，多選擇不飽和脂肪酸；能量分配：早餐1/5，中餐、晚餐各2/5；少食多餐，按時(shí)有規(guī)律進(jìn)食；避免不健康食物和膳食方式；充足合適的膳食纖維和微量營養(yǎng)素；個性化食譜，學(xué)會食物交換份。30±5kcal

成人糖尿病能量計(jì)算

（kcal/kg

.D；kg：標(biāo)準(zhǔn)體重

）理想體重計(jì)算公式：身高（cm）－105=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）標(biāo)準(zhǔn)體重±10%為理想體重超過20%為肥胖低于20%為消瘦體質(zhì)指數(shù)=體重/身高2(kg/m2)我國的標(biāo)準(zhǔn)≥24為超重；≥28為肥胖

“份”的概念

某食物能提供90kcal時(shí)，該食物重量（克）計(jì)為一份。

100克食物提供能量提供90kcal能量（每份）100克動物油≈900kcal10克100克植物油≈900kcal10克100克大米≈360kcal25克100克面包≈233kcal37.5克100克大白菜≈18kcal500克100克胡蘿卜≈45kcal200克

等值谷薯類交換表（每份食物重量)主食類（每份食物的重量）

Pro2g;CHO20g；EN90kcal25：大米、小米、糯米、薏米、卷面、蕎麥面、混合面、面粉、通心粉、粉絲、綠豆、蕓豆、紅豆、干豌豆、玉米、蘇打餅干、干粉條、干蓮子、燕麥片、藕粉、油條*、油餅*、方便面*30：切面35：淡饅頭、花卷、燒餅、烙餅、窩頭、面條37.5：咸面包125：馬鈴薯、山藥、藕150：濕粉皮200：鮮玉米（中等大，帶棒心）、米粥*

*慎選，下同25：大米、卷面、餅干、干蓮子、燕麥片（3平勺）35：淡饅頭、花卷、咸面包125：藕200：鮮玉米（中等大，帶棒心）75g1平碗飯約75g米200g35或50g5或10g1平勺10g等值肉蛋類食品交換表（每份食物重量)肉蛋類（一）

Pro9g;Fat

6g；EN90kcal15：雞蛋粉20：熟火腿、香腸*、肥瘦豬肉*35：熟叉燒肉*、午餐肉*、大肉腸*、熟醬鴨、熟醬牛肉50：瘦豬、牛、羊、狗肉，去皮雞、鴨、鵝肉60：雞蛋、鴨蛋、松花蛋*、鵪鶉蛋（帶殼）*75：豬肝*、豬肚*，連骨：雞、鴨、鵝、排骨肉蛋類（二）

Pro9g；Fat6g；EN

90kcal

80：鯇魚、黃鱔、邊魚、魷魚、甲魚、帶魚、大魚、鯽魚、扁魚、沙丁魚、生魚、桂魚、章魚、草魚、鯉魚、比目魚、大黃魚、鰱魚，對蝦、龍蝦、基尾蝦，鮮貝100：豬腎，蟹肉，兔肉，連骨鯇魚、黃鱔、邊魚、魷魚、甲魚、帶魚150：連骨：大魚、鯽魚、扁魚、沙丁魚、生魚、桂魚、章魚、對蝦、龍蝦、基尾蝦；豆腐等值蔬菜類交換表（每份食物重量)

等值水果類交換表（每份食物重量)牛奶1份=160ml牛奶1.5份≈250ml炒菜油1份=10ml（g）蘋果1份=200克蔬菜0.5份=250克1顆菜心約25g1只番茄約100g能量（千卡）總交換份

各類食物交換份

谷類

蔬菜肉類

奶類油脂100011.54131.52120013.56131.52140015.58131.52160017.510131.52180019.512131.52200021.514131.52220023.516131.52240025.518131.52不同能量食物分配（單位：份）份數(shù)計(jì)算技巧1600千卡為基準(zhǔn)，共17.5份，其中肉類3份、油脂2份、蔬菜1份、奶類1.5份、谷類10份肉類：增加（或減少）200千卡，增加（或減少—）0.5份油脂：增加（或減少）400千卡，增加（或減少—）0.5份蔬菜水果奶類份數(shù)不變，調(diào)整谷類份數(shù)。三餐分配：中晚餐約為早餐2倍。早餐：谷類（如:面包2份）+奶類（1.5份）+蛋類（1份）

中餐：谷類（如:大米4份）+肉類（1份）+蔬菜（0.5份）+炒菜油（1份）晚餐：谷類（如:玉米面3份）+肉類（1份）+蔬菜（0.5份）+炒菜油（1份）睡前加餐：谷類（如:蘇打餅干1份）

谷類份數(shù)＝17.5份－7.5份＝10份共2.5份共2.5份共2.5份1600kcal一日食物安排18001.營養(yǎng)治療的目的和意義2.基本的營養(yǎng)素知識3.基本飲食原則4.中國居民膳食指南和寶塔5.血糖生成指數(shù)（GI）6.食譜編制7.食物交換8.自我飲食管理（學(xué)會寫飲食日記，學(xué)會自我飲食調(diào)整）營養(yǎng)教育基本內(nèi)容基本飲食原則1.總量合理：計(jì)算熱量，編制食譜，控制總量2.營養(yǎng)均衡：參考中國居民膳食指南和膳食寶塔3.選食科學(xué)：三少一多（少糖、少脂、少鹽，多飲水）；主食中選擇低血糖生成指數(shù)食物4.合理搭配：粗細(xì)搭配，葷素搭配，主副搭配5.少食多餐：三正餐＋1~2次加餐6.按時(shí)定量：三定原則（定點(diǎn)）；有規(guī)律進(jìn)食營養(yǎng)教育形式1.大課：營養(yǎng)治療意義，中國居民膳食指南，糖尿病飲食原則，避免誤區(qū)。2.小課：糖尿病烹調(diào)課程，采用具體食物或模型講解食物交換份，更形象、生動、具體。3.門診：食譜編制，食譜使用講解。4.病房：飲食指導(dǎo)，定時(shí)定量。5.其他：書籍；小冊；宣傳欄。量化評價(jià)營養(yǎng)教育活動(QANE)介紹量化評分（三個方面）1.健康狀況：血糖為主要，其次血壓、體脂、BMI、腰圍。2.營養(yǎng)知識：對近期營養(yǎng)教育后的知識了解程度。3.膳食狀況：3d24h膳食調(diào)查；學(xué)會如何評估膳食。案例分析萬先生，男，52歲，身高175cm，體重88kg，公務(wù)員，糖尿病史3年，無明顯并發(fā)癥，為其設(shè)計(jì)糖尿病食譜。1.計(jì)算理想體重：理想體重（kg）=175-105=70（kg）2.評估體型：BMI=88kg/（1.75）m2=28.7，屬肥胖3.計(jì)算全日能量供給量：萬先生為公務(wù)員，屬輕體力勞動者，能量供給量為20~25kcal/（kg.d),則全天能量供給量為：70×（20~25）=