影響科研質(zhì)量的因素Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD研究：吸煙與肺癌的關(guān)系吸煙肺癌OR=9.1Trueassociation

causal non-causal有什么因素影響暴露與結(jié)果間的關(guān)系的真實性?ShouldIbelievemymeasurement?Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD科研結(jié)果的真實可靠科研道德隨機誤差系統(tǒng)誤差觀察誤差機遇chance偏倚bias臨床不同意見clinicaldisagreementWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD偏倚的分類1.Dr.Sackett:50多種2．偏倚性質(zhì)及產(chǎn)生階段：設(shè)計階段studydesign---選擇偏倚

Selectionbias實施階段datacollection--測量偏倚

Measurementbias分析階段analysis---混雜偏倚Confoundingbias解釋階段interpretation---亞組分析的結(jié)果，基線差異

發(fā)表階段publication

orreviewofdata---發(fā)表偏倚publication

bias３．偏倚來源：(DictionaryofEpidemiology,3rded.)Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD1設(shè)計階段studydesign---選擇偏倚

Selectionbias2實施階段datacollection--測量偏倚

Measurementbias3分析階段analysis---混雜偏倚ConfoundingbiasWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD各類偏倚（一）選擇性偏倚定義：不正確地選擇了研究對象，使研究開始時，兩組研究對象就存在除研究因素以外的其它因素分布的不均衡性，因而導致研究結(jié)果與真實情況之間產(chǎn)生差異。Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD問題：研究新生兒聽力異常發(fā)病率小兒缺鐵性貧血的發(fā)病率設(shè)計？橫斷面調(diào)查選擇研究對象代表性Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD

Selectionbias研究問題：產(chǎn)婦生產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生是否與季節(jié)有關(guān)？假說：冬季因產(chǎn)程長，易發(fā)生生產(chǎn)并發(fā)癥。

醫(yī)院生產(chǎn)數(shù) 平均產(chǎn)程

生產(chǎn)并發(fā)癥Season Summer 180 8.0hr 7.8% (14/180)Winter 240 10.5hr 11.7% (28/240)Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDSelectionBIAS 生產(chǎn)地點

醫(yī)院家庭總計 平均產(chǎn)程 生產(chǎn)并發(fā)癥Season Summer 180 20 200 8.0hr 8.0%(16/200)Winter 240 160 400 8.0hr 8.0%(32/400)冬天選擇在家中生產(chǎn)的較多，而產(chǎn)程較長和有并發(fā)癥的生產(chǎn)多選擇在醫(yī)院生產(chǎn)，家中生產(chǎn)的是并發(fā)癥較少的生產(chǎn)，而于季節(jié)無關(guān)。

Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDSelectionbias：飲酒

肝硬化醫(yī)院創(chuàng)傷病人是否代表了與病人相同的人群?Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDSelectionbiasOR=6OR=36Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD病例-對照研究

CoffeeandcancerofthepancreasMacMahonetal.NEngJMed1981;304:630-3Cases:當?shù)?1個大醫(yī)院病理形態(tài)學診斷為胰腺癌（1974-1979）對照如何選?Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD207275932Case ControlCoffee:>1cupdayNocoffee

OR=(207/9)/(275/32)=2.7(95%CI,1.2-6.5)CoffeeandcancerofthepancreasMacMahonetal.,(NEngJMed1981;304:630-3)216307Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD你如何評價這個結(jié)果？可能的bias?Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDCancerNocancercoffeenocoffeeREFERENCEPOPULATIONSTUDYSAMPLECase-controlStudyofCoffeeandPancreaticCancer:SelectionBiasWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDDiseasedExposed+-+-REFERENCEPOPULATIONSTUDYSAMPLECohortStudy/RCT所有的研究者都暴露即使在兩組的暴露的不成比例，都不會導致選擇性偏倚，不會發(fā)生與測量結(jié)果之間的聯(lián)系，如對危險度的影響Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD14108284Case ControlCoffee:>1cupdayNocoffee

OR=(84/10)/(82/14)=1.4(95%CI,0.55-3.8)Coffeeandcancerofthepancreas:Useofpopulation-basedcontrolsGoldetal.Cancer1985compatibleWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD問題：口服避孕藥與子宮癌的發(fā)生有關(guān)嗎？會增加子宮癌危險嗎？假說：口服避孕藥增加子宮癌的發(fā)生危險設(shè)計？Case-controlCase：子宮癌Control：無子宮癌Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD口服避孕藥不服避孕藥Cohortstudy定期檢查Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDSmoker991100Non-smoker199100LungCanceryesnoRR=9/100:1/100=9問題：吸煙是否增加肺癌的發(fā)生率？

假說：吸煙能增加肺癌的發(fā)生率？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD隨機對照研究不適當?shù)姆椒ǎ–oncelment），使兩組間的基線不均衡，同樣造成SelectionBiasWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD選擇性偏倚的控制方法(Minimisingselectionbias)慎重進行研究設(shè)計隨機抽樣的原則明確病例和對照的定義，病例和對照最好來源于相同人群嚴格納入標準和排除標準設(shè)立對照、配對（Matching）提高應(yīng)答率分層分析（Stratificationanalysis）多因素分析（Multivariableanalysis）Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD1設(shè)計階段studydesign---選擇偏倚

Selectionbias2實施階段datacollection--測量偏倚

Measurementbias3分析階段analysis---混雜偏倚ConfoundingbiasWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD(二)測量/信息偏倚(Measurement/informationbias)定義和概念:在資料收集階段，由于觀察和測量方法上有缺陷，組間不一致，使各組所獲得的信息產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，即為信息偏倚。原因：主要是診斷或結(jié)果判斷的標準不明確、既往資料不準確或遺漏，對各組采用了不一致的觀察或測量方法，以致獲得錯誤信息影響了結(jié)果的真實性。

Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD(二)測量/信息偏倚(Measurement/informationbias)暴露或結(jié)果的測量不準確。暴露資料：錯誤分類偏倚（Misclassificationbias）診斷標準不明確結(jié)果資料：病例和對照的暴露因素資料不同組間的結(jié)果資料Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD

Measurementbias：Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD測量性偏倚中主要兩種表現(xiàn)類型Observerbias（研究者）InterviewerbiasExposureorPerformanceBiasesBiasedfollow-upReportingbias（研究對象）Recallbiascompliancebias,Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD研究者探討李斯特菌感染與吃奶酪間的關(guān)系

Overestimationof“a”overestimationofORInterviewerbias如果研究者在詢問兩組的暴露因素有差異，就會引起。Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDBiasedfollow-up在隨訪檢查中兩組不一致。非暴露組中的疾病往往比暴露組的低。如病理學醫(yī)生對已知有石棉暴露的標本更傾向診斷間皮瘤Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD具有先天畸形兒童的母親對過去不良原因的回憶將強于健康兒的母親Overestimationof“a”overestimationofORRecallbias病例的回憶與對照的回憶有所不同（不同的敏感性和特異性）？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD控制方法標準化測量收集資料保證相同的收集資料的方法廣泛收集資料（多種方法）制定明確的判斷結(jié)果或暴露的方法培訓研究人員，保證方法的一致性，反復測量。加強檢測的質(zhì)量控制Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD1設(shè)計階段studydesign---選擇偏倚

Selectionbias2實施階段datacollection--測量偏倚

Measurementbias3分析階段analysis---混雜偏倚ConfoundingbiasWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD（三）混雜偏倚（Confounding）定義：研究暴露于某因素與某疾病之間的關(guān)系時，由于一個或多個既與疾病有關(guān)，又與暴露因素相關(guān)的外部因素（extraneous）的影響，掩蓋或夸大了研究的暴露因素與該疾病的聯(lián)系。這種影響所帶來的誤差稱為混雜偏倚或混雜。上述外部因素稱混雜因素Confoundingfactor特點：暴露因素與疾病的關(guān)系（全部或部分）是因為有第3個因素存在（混雜因素）Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD（三）混雜因素Confounding如果某個因素有下列情況時，即是混雜因素

疾病的一個危險因素，但是沒有必要研究的因素Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDConfounding

[BiomedicalBestiary:Michael,Boyce&Wilcox,LittleBrown.1984]GamblingCancerSmoking,Alcohol,otherFactorsObservedassociation,presumedcausationUnobservedassociationTrueassociationWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDSillyexample有人研究肺癌與攜帶打火機之間的相關(guān)關(guān)系！！攜帶打火機是抽煙者的marker，他們之間有聯(lián)系。但是停止攜帶打火機不會減少肺癌的發(fā)病率。Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD不是暴露因素的替身脂肪直腸癌總卡路里（代表暴露因素）Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD不是暴露與疾病因果關(guān)系的中間因素

飲食內(nèi)脂肪血清膽固醇心臟病EXPOSURE MEDIATOR DISEASE

暴露在這個病因鏈中起到一個前提因素的作用.

Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD是疾病的一個獨立的危險因素，不管暴露是否存在同樣存在如：糖尿病與死亡率糖尿病類型死亡率III105/35829%218/54440%結(jié)論：II型高于I型Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD在I型與II型糖尿病中，年齡分布不一樣，年齡是對死亡的一個已知的危險因素糖尿病類型死亡率III1/1301%0/150%糖尿病類型死亡率III104/22846%218/52941%年齡小于40歲年齡大于等于40歲結(jié)論：？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDPoorMaternalNutritionLowBirthWeightLowSocioeconomicClass與危險因素（暴露）和結(jié)果都有聯(lián)系的因素結(jié)果危險因素Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD兩種排除腎結(jié)石外科手術(shù)的比較手術(shù)方式成功數(shù)/總數(shù)成功率Open(1972-80)273/35078%Percutaneous289/35083%結(jié)論：PN法比開放式好。有其他可能的解釋嗎？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD問題：病人的情況和手術(shù)的指征隨時間的變化。手術(shù)方式成功數(shù)/總數(shù)成功率Open81/8793%Percutaneous234/27083%手術(shù)方式成功數(shù)/總數(shù)成功率Open192/26373%Percutaneous55/8069%結(jié)石小于2CM結(jié)石大于2CMWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD結(jié)論：開放式比PN式好。

在控制臨床特點（腎結(jié)石的大小—混雜因素），其結(jié)論剛好與原來結(jié)論相反。Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD總數(shù)心臟病無心臟病暴露組3050非暴露組100500男性心臟病無心臟病暴露組1010非暴露組5100女性心臟病無心臟病暴露組2040非暴露組95400OR=3.0OR=20.0OR=2.1對結(jié)果本身的一個較詳細的描述。不是偏倚是需要報道的Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD控制混雜因素設(shè)計階段盡可能地考慮混雜因素，然后收集可能的混雜因素CheckingforaPossibleConfounder1計算總的OR2計算Confounding層的OR3對比ORWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDAnalysisstage:分層stratification確定潛在的confounders;分層and分層分析Example:Cancerandcoffeeconsumption,sexandageareconfounders,stratifybysexandage,analyzewithineachsexandage-groupstratum.多因素分析multivariatetechniquesWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD隨機Randomization用于前瞻性研究注意要真正的Randomization，Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD在不同設(shè)計中的主要偏倚Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD在隨機對照研究中的BiasGold-standard:randomised,placebo-controlled,double-blindedstudy最大限度的減少bias最小selectionbias--隨機分配各種因素最小informationbias—研究者和被研究者對各種測量、判斷保持一致Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD在前瞻性隊列研究中的Bias失訪

最主要檢測和研究者bias特別注意：知道暴露可能影響結(jié)果的判斷Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDBiasinretrospectivecohort&

case-controlstudiesAscertainmentbias,participationbias,interviewerbias暴露和疾病已發(fā)生

不同的選擇/詢問對照組均可引起Recallbias病例組和對照組的記憶不同Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD斷面和敘述性研究選擇性偏倚Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD實例Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD體育活動與突發(fā)性心臟病死亡的關(guān)系

（病例-對照研究）Case：一地區(qū)所有突發(fā)性心臟病死亡的病例（排除以前有心臟病史，嚴重合并癥，其他原因而限制體育活動或無配偶者）Control：從社區(qū)中隨機抽出與其年齡、婚姻狀態(tài)、居住地點相配合者，排除標準同上。Method：調(diào)查配偶了解體育活動程度Conclusion：高密度的體育活動有助于防止突發(fā)性心臟病死亡的發(fā)生。Bias？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDMeasurementbias：調(diào)查者---exposuresuspicionbias

被調(diào)查者—recallbias

protopathicbias：呼吸急促或心臟不適

活動少

死亡？？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD請選擇你認為較合適的對照

口服降壓藥與直腸癌發(fā)生關(guān)系的病例對照研究.Case:過去5年在專區(qū)醫(yī)院新診斷直腸癌的病人Control:1.病例的鄰居,與其年齡性別吻合2.在專區(qū)醫(yī)院中接受選擇手術(shù)的病人,與年齡性別及手術(shù)年度吻合,但除外有肝腎心血管病3.在臨近郊區(qū)醫(yī)院中接受直腸切除術(shù)的病人,與年齡性別及手術(shù)年度吻合4.從所有在專區(qū)醫(yī)院中診斷為貧血的病人中隨機抽出對照5.所有病例的兄弟姐妹Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD在專區(qū)醫(yī)院中過去5年內(nèi)曾接受鋇灌腸或直腸鏡檢的病人,與(病例)做年齡性別及診斷年份吻合Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD下列病例-對照研究的發(fā)現(xiàn)可能存在的偏倚流感疫苗與流感間有強的陽性聯(lián)系,病例來源于醫(yī)院門診,對照來源于社區(qū)健康人,在年齡性別及居住配對圍生期X線輻射與兒童白血病的關(guān)系,對母親調(diào)查暴露因素Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD請設(shè)計一個病例對照研究：探討絕經(jīng)前婦女使用避孕藥引起膽結(jié)石。主要的BIAS是什么？如何避免？測量偏倚：避免方法：在做B超或膽囊造影中找病例和對照。缺點：可能造成轉(zhuǎn)診性偏倚Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD問題：暴露于低濃度的石棉是否會引起肺癌？病例：30名死于肺癌的病人暴露：病理檢驗發(fā)現(xiàn)肺中有鐵銹色的物體對照：在相同時期內(nèi)100名20歲以上的尸檢病人Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD評論：病例的選擇：暴露因素是否可能影響病例的選擇：暴露因素是否可能影響對照的選擇：來源相同人群：可能的混雜因素：測量性偏倚：只有死亡病人輕病人、暴露時間短的病人將漏特殊人群，低社會經(jīng)濟水平吸煙，年齡Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD幾個易混淆的概念Winter,20022022/11/25202