肝癌的治療原則與方案

治療原則.肝癌的治療主要分為手術治療和非手術治療.根據(jù)病人的機體狀況,腫瘤的部位,侵犯范圍以及肝功能情況,有計劃地,合理地應用現(xiàn)有的治療手段,以期最大幅度地根治,控制腫瘤和提高治愈率,改善病人的生活質(zhì)量.手術治療.手術治療原則肝癌的手術治療包括肝切除和肝移植.其治療原則為(1)徹底性:完整切除腫瘤,切緣無殘留腫瘤;(2)安全性:最大限度保留正常肝組織,降低手術死亡率及手術并發(fā)癥.在術前應對肝功能儲備進行評價,通常采用Child-Pugh分級評價肝實質(zhì)功能.其治療目標:一為根治,二為延長生存期,三為減輕痛苦(3)無明確肝外轉移性腫瘤;

(4)單發(fā)肝癌,表面較光滑,周圍界限較清楚或有假包膜形成,受腫瘤破壞的肝組織30%,但無瘤側肝臟明顯代償性增大,達全肝組織的50%以上;

(5)多發(fā)性腫瘤,結節(jié)<3個,且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi);

對符合適應癥患者可行手術治療,對于部位特殊或手術難度及風險較大的肝切除術(如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤)建議轉上級醫(yī)院治療.

.下列情況不應進行肝切除治療(手術禁忌證)

(1)心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病,不能耐受手術者;

(2)肝硬化嚴重,Child-PughC級;

(3)存在肝外轉移.

肝癌的非手術治療.盡管手術是原發(fā)性肝癌首選治療方法,然而僅約20%的患者適合手術,大部分患者在診斷時已屬于中晚期,失去手術機會.因此采用非手術治療方法能使相當一部分病人生活質(zhì)量改善,生存期延長.原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療(TAIT)(1)原則

①必須在具有數(shù)字減影血管造影機的醫(yī)院進行.

②必須嚴格掌握臨床適應證.

③必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化.

原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療(TAIT)(2)適用人群

①手術不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者.

②能手術切除,但由于其他原因(例如高齡,嚴重肝硬化等)不能或不愿進行手術的患者.對于上述患者,介入治療可以作為非手術治療中的首選方法.國內(nèi)臨床經(jīng)驗證實,介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌,大肝癌最為有效.對于可切除肝癌,優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括:AFP水平;腫瘤病灶是否包膜完整,邊界清楚;門靜脈有無癌栓.

③可手術切除患者術后預防性治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療(TAIT)(3)禁忌證

①肝功能嚴重障礙,屬Child-PughC級;

②凝血機能嚴重減退,且無法糾正;

③門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側支血管形成少者(若肝功基本正?？刹捎贸x擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞);

④感染,如肝膿腫;

⑤全身已發(fā)生廣泛轉移,估計治療不能延長患者生存期;

⑥全身情況衰竭者⑦癌腫占全肝70%或以上者(若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?.

原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療(TAIT)(5)隨訪和治療間隔

隨訪期通常為介入治療后35天至3個月,原則上為患者從介入術后恢復算起,至少持續(xù)3周以上,視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT.療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標準.

原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療(TAIT)(6)經(jīng)動脈介入治療(TAIT)為主的"個體化"方案①肝腫瘤縮小后部分可Ⅱ期切除.

②肝癌切除術后40天左右做預防性灌注化療栓塞.

③門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓若無癥狀可僅采用TACE,若發(fā)生阻塞癥狀可采用放置支架和放射治療.

④TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療,TACE聯(lián)合消融等方面.

肝癌的消融治療消融治療主要包括射頻消融,微波消融及無水酒精注射.消融的途徑可經(jīng)皮膚入路,也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用.影像引導手段主要包括超聲和CT.可根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當?shù)南诜绞?

肝癌的消融治療禁忌證:(1)位于肝臟臟面,其中1/3以上外裸的腫瘤;(2)肝功能Child-PughC級,TNMⅣ期(3)腫瘤過大,需消融范圍達1/3肝臟體積者;(4)近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血;(5)彌漫性肝癌,合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓;(6)主要臟器嚴重的功能衰竭;(7)活動性感染;(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液病;(9)頑固性大量腹水;(10)意識障礙或惡液質(zhì);(11)梗阻性黃疸

肝癌的放射治療放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一.20世紀90年代中期之后,三維適形放療(3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT)和調(diào)強適形放療(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)等現(xiàn)代放療技術逐漸成熟,為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會.對于符合適應癥病人建議轉上一級醫(yī)院治療.

肝癌的放射治療適應癥:(1)不適合手術或不愿接受手術的局限性肝癌;(2)手術后腫瘤殘留;(3)肝細胞癌伴淋巴結轉移;(4)肝癌遠處轉移尤其是骨轉移的姑息治療.

在治療技術上推薦采用三維適形或調(diào)強放射治療技術.肝癌的系統(tǒng)全身治療主要適應癥:(1)合并有肝外轉移的晚期患者;(2)雖為局部病變,但不適合手術治療和肝動脈介入栓塞化療者;(3)合并門靜脈主干癌栓者.附錄A

Child-Pugh分級

指標異常程度記分123

肝性腦病無1～23～4

腹水無輕中度以上

血清膽紅素(μmol/L)51.3

血清白蛋白(g/L)