mini-pcnl治療無積水型腎鑄型結(jié)石及腎鑄型結(jié)石診療常規(guī)LOGO1.無積水型腎鹿角形結(jié)石一直是臨床診治上難題，很多治療方法的效果均不理想。當(dāng)患者因結(jié)石出現(xiàn)腰痛、血尿、腎功能減退等情況時，常需要手術(shù)處理。它不適合行ESWL治療，且多次ESWL易引起并發(fā)癥的產(chǎn)生。以往多采用開放手術(shù)或傳統(tǒng)PCNL治療都不可避免的導(dǎo)致患者腎功能不同程度的損害而開放手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，住院時間長，結(jié)石難以取盡，患者恢復(fù)較慢。近年來，不少學(xué)者采用mini-pcnl治療腎鹿角型結(jié)石通過本組臨床實踐,通過采用mini-pcnl治療,掌握無積水腎鹿角型結(jié)石的解剖特點和mini-pcnl的技巧,可以達(dá)到較為理想的治療效果。手術(shù)技巧②由于腎盞、腎盂無明顯積水，故“人工腎積水”尤為重要。人工腎積水可以液性擴(kuò)張腎盞黏膜與結(jié)石之間間隙,一旦穿刺到位立即能有清亮液體流出,同時有利于斑馬導(dǎo)絲的插入。本組曾多次遇到斑馬導(dǎo)絲插入困難或損壞,須小幅度改變針鞘尖端的方向,使導(dǎo)絲從結(jié)石與腎盂腎盞黏膜間隙中插入。手術(shù)技巧③使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張建立通道時“寧淺勿深”的原則非常關(guān)鍵因空間狹小,較易損傷腹側(cè)腎實質(zhì)引起出血。手術(shù)技巧④入鏡后的操作和擺動幅度應(yīng)嚴(yán)格控制。本組通過工作鞘“頂住”結(jié)石，灌注泵沖出或結(jié)合取石鉗夾出結(jié)石。目的是防止碎石過多散落其他腎盞，造成結(jié)石殘留?？梢杂行p少鏡體的擺動的幅度，若鏡體擺動的幅度過大會使腎盞頸撕裂出血的機(jī)會增加.minipcnl治療無積水型腎鑄型結(jié)石手術(shù)過程定義位于腎盂其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石,分完全性和部分性。診斷影像學(xué)檢查超聲X線CT。鹿角形腎結(jié)石的治療有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)體外沖擊波碎石術(shù)(SWL),(PCNL)和(SWL)的聯(lián)合治療,輸尿管軟鏡碎石(RIRS)PCN與RIRS的聯(lián)合治療開放性手術(shù)或腹腔鏡腎切開取石術(shù)等方法.選擇治療方案時應(yīng)該充分考慮各種治療方法的療效并發(fā)癥鹿角形腎結(jié)石臨床治療的評價標(biāo)準(zhǔn)和基本概念1．無石率（stone

free

rates）

無石率是評價結(jié)石治療效果的一個主要指標(biāo)，“無石”（stone

free，SF）的定義為：X線照片、B超或者CT掃描檢查無殘留結(jié)石的證據(jù)?！盁o石率”（stone

free

rates）是指在某一組研究對象中，在結(jié)石治療后的特定階段內(nèi)復(fù)查

X

線照片、B超或者CT掃描，將之與術(shù)前對比，確認(rèn)為“無石”的患者的數(shù)量占所有研究對象的比率。無石率是最重要的指標(biāo)。無石率與結(jié)石的大小、部位、復(fù)雜程度和醫(yī)師經(jīng)驗等諸多的因素有關(guān)。術(shù)前準(zhǔn)確判斷結(jié)石負(fù)荷（stone

burden）從而采取有效的治療方案可以增加無石率。2．臨床無意義殘石(clinically

insignificant

residual

fragments，CIRF)

傳統(tǒng)上，對于治療后直徑≤4mm的結(jié)石殘余物，定義為殘余結(jié)石碎片，而直徑≥5mm的結(jié)石稱為殘余結(jié)石。臨床無意義殘石(CIRF)是指治療后殘石直徑≤4mm的草酸鈣或磷酸鈣結(jié)石、上尿路解剖正常、無尿路感染或者其他任何癥狀者。一般來說，對于CIRF可以不繼續(xù)臨床處理，而對于直徑≥5mm或者有臨床癥狀的殘余結(jié)石，即臨床有意義殘石(significant

residual

fragments，SIRF)則需要積極的處理。。4．影響結(jié)石殘留的因素（1）結(jié)石的大?。簱?jù)報道，SWL治療直徑0.6～1.0cm的結(jié)石的成功率(無石率和臨床無意義結(jié)石殘留率的總和)為95.5%，而直徑﹥3.0cm者碎石的成功率為52%。（2）殘留結(jié)石的位置：53%存在于腎盂中的臨床無意義結(jié)石可以自行排出，而大多數(shù)存在于腎盞的結(jié)石則可能會成為臨床有癥狀的結(jié)石。（3）解剖異常：腎臟集合系統(tǒng)解剖畸形以及移植腎均會影響結(jié)石碎片的排出。（4）腎盂腎下盞夾角：如腎盂腎下盞夾角過小（<90o）,將會影響碎石后的排石效果。（5）其他：殘余結(jié)石的數(shù)量以及有無伴隨代謝異常等因素也會影響殘余結(jié)石的存在。5．結(jié)石復(fù)發(fā)的評估

經(jīng)過治療后確診無結(jié)石殘余者,如果在隨訪復(fù)查的過程中又發(fā)現(xiàn)有新的結(jié)石形成，則定義為結(jié)石復(fù)發(fā)。應(yīng)該明確區(qū)分到底是結(jié)石再發(fā)、結(jié)石再生長還是結(jié)石假復(fù)發(fā)：①結(jié)石再發(fā)，指在有殘石存在的情況下,又有新的結(jié)石形成；②結(jié)石再生長，指未被完全清除的殘石繼續(xù)長大；③結(jié)石假復(fù)發(fā)，指結(jié)石術(shù)后清除狀態(tài)不明確的結(jié)石形成。(1)無石率：PNL被認(rèn)為是治療鹿角形腎結(jié)石的首選方法，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為完全性鹿角形結(jié)石Ⅰ期PNL治療的無石率接近50％，AUA最新的臨床指南認(rèn)為鹿角形結(jié)石采用單一PNL治療的無石率為78%，由于采用術(shù)中輸尿管軟鏡檢查并結(jié)合多通道碎石，明顯提高了PNL的無石率，而在PNL基礎(chǔ)上輔以其他治療時，結(jié)石的清除率可達(dá)87%以上。2)結(jié)石復(fù)發(fā)：一組298例行SWL(結(jié)石直徑﹤2cm)和62例行PNL治療的患者隨訪結(jié)果表明，PNL治療后1年和2年，新結(jié)石的形成率分別為4.2%和22%，遠(yuǎn)低于SWL的22.2%和34%?？梢?，PNL的結(jié)石復(fù)發(fā)率低于SWL。但是，隨著時間的推移，PNL術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率也逐步增加。(3)對腎功能的影響：長期觀察結(jié)果表明，大部分鹿角形結(jié)石患者手術(shù)后的腎功能無惡化，部分病人甚至還有改善，孤立腎的腎功能也無明顯的惡化。2．SWL

據(jù)AUA的資料，單純SWL治療鹿角形結(jié)石的無石率為25.6%～74.4%（平均54%）[，SWL治療完全性鹿角形結(jié)石的效果更差，結(jié)石完全清除率僅為30％左右，而且“石街”形成、感染、結(jié)石復(fù)發(fā)和碎屑?xì)埩舻炔l(fā)癥都較多，文獻(xiàn)報道鹿角形結(jié)石采用單一SWL治療的復(fù)發(fā)率最高達(dá)78%。3．開放性手術(shù)

開放手術(shù)取石術(shù)一度被認(rèn)為是治療鹿角形腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無萎縮性