淺談宮頸癌的篩查梅艷芳李媛媛我國(guó)重點(diǎn)防治的九大癌癥之一（中華癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要2004—2010）

WHO唯一推薦篩查惡性腫瘤必要性

2、治療無(wú)突破性進(jìn)展

5年生存率（美國(guó)2001年婦科癌癥治療年報(bào)）

ⅠA1期94.6％ⅠA2期92.6％ⅠB1期80.7％ⅠB2期79.8％

ⅡA期76.0％ⅡB期73.3％

ⅢA期50.5％ⅢB期46.4％

ⅣA期29.6％ⅣB期22.0％宮頸癌為早期可治愈的疾病必要性3、發(fā)病增加及年輕化趨勢(shì)4、治療比預(yù)防更重要

可行性

1、病因?qū)W的進(jìn)展

1977年,Laverty首先在電鏡中觀察到宮頸癌組織中HPV病毒顆粒

ZurHausen確立HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián)，是目前所有癌癥中唯一一種病因明確的腫瘤

95%—99.7%的宮頸癌感染高危型HPV病毒宮頸癌疫苗是人類(lèi)開(kāi)發(fā)出的第一種癌癥疫苗可行性

CIN級(jí)別消退（%)不變（%)進(jìn)展為CⅢ（%）進(jìn)展為癌（%）CINⅠ57.032.08.5~16.01.0CINⅡ43.035.022.0~30.01.5CINⅢ32.056.0–12.0~39.0

原位癌28.0~50.0宮頸上皮內(nèi)瘤變的陰道鏡檢查和治療（章文華主譯），人民衛(wèi)生出版社，2005CIN的轉(zhuǎn)歸可行性

3、檢查相對(duì)方便4、宮頸癌篩查、早診早治方法的進(jìn)展細(xì)胞病理學(xué)領(lǐng)域陰道鏡分流技術(shù)

HPV檢測(cè):第二代雜交捕獲試驗(yàn)(HC一II)

宮頸癌篩查方法1、細(xì)胞學(xué)檢查敏感度低，特異度高2、HPV-DNA檢測(cè)敏感度高，特異度低3、VIA／VILI

面臨的挑戰(zhàn)合理有效的篩查方案？

初篩方案1HPV-DNA+細(xì)胞學(xué)主要方法，2003年3月,FDA批準(zhǔn)≥30歲婦女宮頸癌一線(xiàn)篩查方案,不應(yīng)多于每3年一次的指征中國(guó)癌癥篩查及早診早治指南指定最佳方案

初篩方案3單獨(dú)HPV-DNA→細(xì)胞學(xué)分流

VIA／VILI

尚未建立LBC篩查體系的地區(qū)

尤其是自己取樣HPV檢測(cè)

衛(wèi)生資源缺乏、醫(yī)護(hù)人員短缺的地區(qū)大規(guī)模篩查

初篩方案4VIA／VILI→HPV-DNA分流

直接陰道鏡轉(zhuǎn)診常用初篩流程正常人群HPV-DNA+細(xì)胞學(xué)非HPV16/18(+)細(xì)胞學(xué)（-）雙陰HPV16/18(+)細(xì)胞學(xué)（-）或(+)非HPV16/18(+)細(xì)胞學(xué)（+）定期復(fù)查1年復(fù)查陰道鏡檢查并活檢液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HRHPV檢測(cè)細(xì)胞學(xué)陰性HRHPV陰性細(xì)胞學(xué)陰性HRHPV陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)ASC-USHRHPV陰性細(xì)胞學(xué)ASC-USHRHPV陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)≥ASC-USHRHPV陰/陽(yáng)常規(guī)篩查

間隔3年12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HRHPV檢測(cè)12個(gè)月

重復(fù)細(xì)胞學(xué)陰道鏡檢查陰道鏡檢查細(xì)胞學(xué)陰性HRHPV陰性細(xì)胞學(xué)ASC-USHRHPV陰性細(xì)胞學(xué)>ASC-USHRHPV陰性細(xì)胞學(xué)陰性/陽(yáng)性HRHPV陰性常規(guī)篩查間隔3年12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HRHPV檢測(cè)陰道鏡檢查陰道鏡檢查篩查后異常結(jié)果處理

1、陰道鏡檢查下宮頸活檢有創(chuàng)操作，診斷工具，不是篩查美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2002年指南中指出，陰道鏡是作為診斷工具，用于診斷早期流程中的細(xì)胞學(xué)或HPV-DNA檢測(cè)異常之后，而不是用于子宮頸癌的篩查。SaslowD，CACancerJClin，2002，52(6)：342—362陰道鏡檢查的適應(yīng)癥

細(xì)胞學(xué)異常

HPV異常VIA／VILI（+）

宮頸癌初篩異常處理流程（引自ASCCP2009版）宮頸篩查三階梯

宮頸細(xì)胞學(xué)+HPV檢測(cè)（高危型）陰道鏡檢查宮頸活檢

解讀

HPV-DNA檢測(cè)在宮頸癌篩查中的意義1、高危HPV感染最主要病因

30%HPV感染者的感染狀態(tài)不穩(wěn)定

7%持續(xù)感染2、篩查中地位上升

作為首選篩查方法推薦用于一些試點(diǎn)項(xiàng)目,或嚴(yán)密監(jiān)控的狀況下細(xì)胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用以提高敏感性及特異度高危型HPV陽(yáng)性是行陰道鏡檢查的適應(yīng)癥

3、有選擇性進(jìn)行(≥30歲)(1)HPV感染在年輕婦女中很常見(jiàn),但大都為一過(guò)性的

(2)只有少部分HPV感染會(huì)導(dǎo)致浸潤(rùn)癌

(3)癌前病變到浸潤(rùn)癌通常需要10~20年的時(shí)間

(4)宮頸癌在30歲之前很少見(jiàn),篩查年輕婦女會(huì)發(fā)現(xiàn)許多永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)展為癌的病變,導(dǎo)致過(guò)度治療,效價(jià)比差

即使HPV疫苗被應(yīng)用或納入宮頸癌防治體系中，仍需要堅(jiān)持宮頸癌篩查。疫苗是一種防治工具，不能代替宮頸癌篩查。

CommitteeImmunizonAdolescentHealthCare.ACGOWorkingGrouponImmunization.ACGOCommitteeOpinionNo.344.humanpapillomavirusvaccination.ObstetGynecol,2006,108:699-705.篩查對(duì)象和間隔時(shí)間2003年中國(guó)宮頸癌癥及前期病變篩查指南篩查范圍：25-65歲間隔：1年連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)正常，3年?；蜻B續(xù)2次HPV陰性，5—8年董志偉.中國(guó)癌癥研究進(jìn)展（第7卷）---中國(guó)主要癌癥的篩查及早診早治〔M〕.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：230篩查對(duì)象和間隔時(shí)間美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2002年指南開(kāi)始篩查：在初次性生活后3年，不得晚于21歲停止篩查：70歲，且至少3次篩查結(jié)果正常或10

年內(nèi)無(wú)異常間隔：30歲之前，傳統(tǒng)涂片，1年液基細(xì)胞學(xué)，2年

30歲以后，連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)正常，2-3年

SaslowD,etal.CACancerJClin.2002,52(6):234-362篩查對(duì)象和間隔時(shí)間ACOG2009年指南

開(kāi)始篩查：21歲停止篩查：65-70歲，連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查陰性近10年沒(méi)有異常結(jié)果間隔：中等危險(xiǎn)的女性不需要每年篩查一次

21-29歲每?jī)赡旰Y查一次，此后如連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，可以每3年篩查一次

SawayaGF.NEnglJMed,2009,24:361:2503-2505

機(jī)會(huì)性篩查機(jī)會(huì)性篩查是指當(dāng)一個(gè)婦女由于其他原因來(lái)到健康服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)進(jìn)行檢查,獨(dú)立于有組織的或以某人群為基礎(chǔ)的項(xiàng)目外進(jìn)行。即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查結(jié)合起來(lái)。醫(yī)務(wù)人員可以在咨詢(xún)中推薦進(jìn)行篩查或由婦女自己提出。

注意覆蓋高危人群１、性交過(guò)早