急性肝衰竭的血液凈化治療第一頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝衰竭病因1.肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）2.其他病毒：巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、腸道病毒等3.藥物及中毒：對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥物、部分中草藥（如土三七）、抗風(fēng)濕病藥物、乙醇、毒蕈等4.細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染嚴(yán)重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）5.妊娠急性脂肪肝6.自身免疫性肝病AHF相關(guān)病因?qū)W統(tǒng)計：我國以肝炎病毒（主要HBV）為主；歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因，酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性或慢加急性肝衰竭。第二頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝衰竭分類、診斷及臨床表現(xiàn)急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深③出血傾向明顯，PTA≤40％（或INR≥1.5），且排除其他原因④肝臟進(jìn)行性縮小亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)①極度乏力，有明顯的消化道癥狀②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③出血傾向，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償①血清TBil明顯升高；②白蛋白明顯降低；③出血傾向明顯，PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病第三頁，共八十九頁，2022年，8月28日目錄理論基礎(chǔ)：1.肝衰竭是如何發(fā)生的？2.血液凈化技術(shù)和理念的發(fā)展3.不同血液凈化模式治療肝衰竭的評價臨床實踐：4.血液凈化模式的組合/序貫應(yīng)用舉例5.血液凈化順利實施的幾個要點6.如何提高救治成功率？問題與展望第四頁，共八十九頁，2022年，8月28日1.肝衰竭是如何發(fā)生的？大量的研究說明機(jī)體免疫反應(yīng)的參與在肝衰竭的形成中起著至關(guān)重要的作用：1.內(nèi)毒素與肝損傷2.細(xì)胞因子與肝損傷3.多器官功能衰竭與肝衰竭第五頁，共八十九頁，2022年，8月28日內(nèi)毒素與肝損傷內(nèi)毒素可降低肝臟腺苷酸和ATP/ADP值，使肝臟能量代謝發(fā)生障礙。內(nèi)毒素可下調(diào)巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體的表達(dá)降低巨噬細(xì)胞的吞噬功能，致使內(nèi)毒素滯留于體內(nèi)，導(dǎo)致肝臟發(fā)生微循環(huán)障礙。內(nèi)毒素和其結(jié)合蛋白形成復(fù)合物與巨噬細(xì)胞表面的受體結(jié)合，激活巨噬細(xì)胞釋放各種肝損傷因子和細(xì)胞因子。內(nèi)毒素可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞向肝內(nèi)聚集，并激活中性粒細(xì)胞，促使其黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重肝臟的炎癥反應(yīng)。內(nèi)毒素可上調(diào)共刺激因子CD80與CD86在肝細(xì)胞表面表達(dá)，參與導(dǎo)致大塊肝細(xì)胞壞死的炎癥過程。內(nèi)毒素作用于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及微血管，激活內(nèi)凝系統(tǒng)，引起肝微循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧性肝損傷，并可致大量自由基形成，造成肝損傷進(jìn)一步加重。第六頁，共八十九頁，2022年，8月28日內(nèi)毒素(LPS)誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)(Cascade)內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF,TNF誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1,后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6和IL-8,促炎介質(zhì)少時只產(chǎn)生局部作用,量大時足以產(chǎn)生敗血癥休克第七頁，共八十九頁，2022年，8月28日細(xì)胞因子與肝損傷細(xì)胞因子是參與肝衰竭、肝細(xì)胞壞死發(fā)生過程的主要分子。細(xì)胞因子又是構(gòu)成抑制肝細(xì)胞再生細(xì)胞外環(huán)境的重要分子。目前已證實與肝衰竭發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子，包括TNF-α、INF-γ、IL-1、IL-6等。近年來，由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的以TNF-α為核心的炎癥反應(yīng)在肝衰竭肝損傷中的作用受到高度重視第八頁，共八十九頁，2022年，8月28日趙攀等，實用肝臟病雜志，2014：17，63-64郭永紅等，檢驗醫(yī)學(xué)，2014：29，274-278第九頁，共八十九頁，2022年，8月28日羅光成等，ＨＢＶ相關(guān)慢加急性肝衰竭患者血清細(xì)胞因子水平與疾病預(yù)后的關(guān)系研究，檢驗醫(yī)學(xué)，2014：29，26-30第十頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝性腦病

與炎性介質(zhì)

Mechanismsofneuroinflammationinhepaticencephalopathy.JayakumarAR,Neuroinflammationinhepaticencephalopathy:mechanisticaspects.JClinExpHepatol2015第十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日我們可以清除內(nèi)毒素/細(xì)胞因子嗎？內(nèi)毒素來源：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙，免疫機(jī)能下降，腸道來源的內(nèi)毒素過多而超過機(jī)體清除能力；胃腸道粘膜缺血、壞死、屏障破壞，大量內(nèi)毒素釋放入血；腸道吸收的內(nèi)毒素因肝功能障礙由側(cè)枝循環(huán)直接入體循環(huán)；某些組織、器官的感染引起外源性內(nèi)毒素入血。1.減少產(chǎn)生：腸道菌群（維護(hù)腸道屏障功能）/糖皮質(zhì)激素/產(chǎn)內(nèi)毒素少的抗生素等2.血液凈化第十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日血漿灌流治療肝衰竭血漿灌流治療后患者血漿內(nèi)毒素水平明顯下降；TNF-α和IL-1β也有顯著性改變，二者平均分別下降16.3%和37.1%。相比之下，血漿灌流治療前后IL-6無明顯改變第十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日血漿置換治療肝衰竭血漿置換治療后患者血漿內(nèi)毒素水平下降顯著但治療后血漿TNF-α、IL-1β和IL-6含量無明顯下降。第十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝功能衰竭蛋白質(zhì)合成功能障礙氨、物質(zhì)解毒障礙肝衰竭后發(fā)生了什么？多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。膽紅素代謝障礙凝血物質(zhì)合成障礙第十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝衰竭治療方法降低重型肝炎病死率標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療方案的優(yōu)化研究病因?qū)W治療人工肝個體化治療新方案混合型人工肝和干細(xì)肝移植等的治療方法

目前肝衰竭的治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。肝衰竭患者診斷明確后，應(yīng)進(jìn)行病情評估，進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)病房和重癥監(jiān)護(hù)治療。有條件者早期進(jìn)行人工肝治療。視病情進(jìn)行肝移植前準(zhǔn)備。第十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日2.血液凈化技術(shù)和理念的發(fā)展1977年，Kramer等將CAVH應(yīng)用于治療急性腎衰竭1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美國FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用。此后相繼衍生出CAVHD、動靜脈緩慢連續(xù)超濾(CAVSCUF)，連續(xù)性動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)等技術(shù)1995年，第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會議，CRRT被正式定義2000年，CRRT已大量用于治療非腎臟疾病，南京軍區(qū)腎病研究所建議將CRRT命名為：ContinuousBloodpurification(CBP)2002年，RoncoC等提出Multi-OrganSupportTherapy(MOST)第十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日CRRTCBPMOST治療起源始于腎科推廣至ICU推廣至ICU治療目標(biāo)重癥ARFARF合并MODSMODS合并ARFSepsis,SepticShockMODS,MOF治療理念腎臟替代治療清除有害介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境多臟器功能支持治療時機(jī)腎衰后治療體內(nèi)較重代謝紊亂體內(nèi)較重代謝紊亂CRRT

CBP

MOST的演變只要有尿，就不做血液凈化的治療理念已經(jīng)成為歷史體現(xiàn)了MODS治療策略上消極到積極與主動第十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日CBP的治療理念在發(fā)生轉(zhuǎn)變序貫治療與個體化治療模式將逐漸受到推廣更為細(xì)化的亞病種治療模式將得到不斷發(fā)展單一的治療模式將由集成式的治療模式所取代第十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日楊榮利,陳秀凱王小亭,等.重癥血液凈化：從連續(xù)腎臟替代治療到集成技術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(35):2769-2771CRRT是重癥血液凈化的基本技術(shù)重癥血液凈化包含更多的內(nèi)容重癥血液凈化離不開個體化的血液凈化方案132重癥血液凈化（criticalcarebloodpurification,CCBP）隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展成熟，血液凈化在重癥的救治過程中起到了越來越重要的作用，并逐漸烙上了重癥醫(yī)學(xué)的理念和特征，我們稱之為重癥血液凈化。它將血液凈化技術(shù)與重癥醫(yī)學(xué)的救治理論和監(jiān)測技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來（監(jiān)測、治療同步性），表現(xiàn)出與傳統(tǒng)血液凈化不同的特點。第二十頁，共八十九頁，2022年，8月28日FPSACRRT+HPCPFACHDF集成血液凈化．．．指將兩種或兩種以上血液凈化技術(shù)同時或先后用于同一個患者身上的治療方法。是將不同原理、不同方式的血液凈化技術(shù)組合或結(jié)合起來的技術(shù)統(tǒng)稱。（Hybridbloodpurification,HBP）第二十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日

CBP常用的治療模式縮寫英文中文SCUFslowcontinuousultrafiltration緩慢連續(xù)超濾CVVHcontinuousveno-venoushemofiltration連續(xù)靜-靜脈血液濾過CVVHDcontinuousveno-venoushemodialysis連續(xù)靜-靜脈血液透析CVVHDFcontinuousveno-venoushemodiafiltration連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過CVVHFDcontinuousveno-venoushigh-fluxdialysis連續(xù)靜-靜脈高通量透析HVHFHighvolumehemofiltration高容量血液濾過CPFAContinuousplasmafiltrationadsorption連續(xù)性血漿濾過吸附PEplasmaexchange血漿置換HPHemoperfusion血液灌流PAPplasmaabsorptionandperfusion血漿吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附第二十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日炎性介質(zhì)相對分子量第二十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第二十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第二十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第二十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第二十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日3.不同血液凈化模式治療肝衰竭有何優(yōu)缺點？1.血液濾過2.血漿置換和雙濾過血漿置換3.血液/血漿灌流4.MARS5.CAPS:連續(xù)性蛋白凈化系統(tǒng)6.CPFA：配對血漿濾過吸附7.普羅米修斯系統(tǒng)，李氏人工肝8.DPMAS第二十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日血液濾過1.清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)

HVHF通過對流和膜的吸附作用有效地清除TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎癥因子,截斷瀑布效應(yīng),減輕炎癥因子對臟器的損害。也有人認(rèn)為血濾的重要作用，不能被歸為清除細(xì)胞因子，而是為降低體溫和體溫標(biāo)準(zhǔn)化、循環(huán)血細(xì)胞的調(diào)節(jié)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等使其產(chǎn)生減少。

第二十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日HVHF使炎性介質(zhì)水平下降單次HVHF，24小時第三十頁，共八十九頁，2022年，8月28日RoncoC,etal,TheRationaleforExtracorporealTherapiesinSepsis.AdvancesinSepsis.2004;4:2-10依據(jù)“峰值濃度假說”，CRRT通過“削峰”作用，達(dá)到MOST第三十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日血液濾過2.重建機(jī)體的免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)

從免疫角度上SIRS分為三個重要發(fā)展階段：SIRS期，促炎介質(zhì)占優(yōu)勢發(fā)生不可控制的全身炎癥反應(yīng)，此時處于免疫過度；CARS期，炎癥介質(zhì)占優(yōu)勢，產(chǎn)生免疫抑制；混合拮抗物反應(yīng)綜合征（MARS）期，產(chǎn)生免疫麻痹。李宓等測定20例MODS患者單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)，治療后單核細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6和IL-10均明顯減少（P＜0.05）。認(rèn)為血濾的療效和機(jī)制不僅僅是“清除細(xì)胞因子效應(yīng)”,而是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境4.改善血流動力學(xué)及氧代謝狀態(tài)

第三十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日血液濾過治療肝衰竭：“宜多嘗試”優(yōu)點：清除炎性介質(zhì)，重建免疫內(nèi)穩(wěn)，維護(hù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善腦水腫，穩(wěn)定血流動力學(xué)。不足：治療時間長，對紅細(xì)胞、血小板有破壞，不能清除內(nèi)毒素及大部分肝衰毒素。目前多作為集成血液凈化治療的一部分，利>弊，宜多嘗試！第三十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日血漿置換血漿置換模式圖第三十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日血漿置換最為常用：清除作用：清除血漿中的毒性成分，改善患者臨床癥狀，一個血漿容量的置換可去除66%的毒性成分補(bǔ)充作用：可以通過置換補(bǔ)充患者所缺乏的多種物質(zhì)如凝血因子、白蛋白、電解質(zhì)等免疫調(diào)節(jié)作用：置換新鮮血漿中含有大量的免疫球蛋白，直接改善患者的體液免疫功能血漿置換：“看起來很美”第三十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日潛在感染丟棄綜合征過敏反應(yīng)：大都出現(xiàn)但嚴(yán)重程度不等枸櫞酸鹽中毒（代謝性堿中毒）治療后水鈉潴留可能導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生新鮮冰凍血漿的膠體滲透壓20mmHg﹤體內(nèi)血漿膠體滲透壓25-30mmHg置換血漿量與實際置換血漿量有差異資源緊缺！血漿置換缺陷第三十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日置換血漿總量血漿置換量效時間函數(shù)y=V×x20406080120140160180200100實際置換血漿量y=V+Vax(0﹤a﹤1)第三十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日雙濾過血漿置換

在分離出的血漿中，除了致病因子外，還含有少量人體必須的物質(zhì)，如白蛋白、凝血因子、生長因子等，需要外源性補(bǔ)充，由此產(chǎn)生了雙濾過血漿置換（doublefiltrationplasmapheresis）.雙濾過血漿置換時，丟棄的球蛋白部分通常被濃縮5倍，故需要補(bǔ)充置換液量僅為分離血漿量的1/5,特別適用于巨球蛋白血癥及家族性高脂蛋白血癥的治療。第三十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日雙濾過血漿置換第三十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日雙濾過血漿置換優(yōu)點蛋白丟失少

DFPP通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對性地對致病物質(zhì)進(jìn)行清除。每次分離血漿3～4L,僅丟棄500～600ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者提供更好治療的同時,可以最大限度地減少白蛋白的丟失。少受“血荒”制約減少交叉感染使用白蛋白置換液,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少。第四十頁，共八十九頁，2022年，8月28日雙濾過血漿置換局限性

對致病物質(zhì)的分子量有一定要求選擇性仍相對稍差

DFPP對病原體的清除并非特異,在致病物質(zhì)被清除的同時,也有其他一些大分子量的物質(zhì)被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。病因治療方面的局限

DFPP有自己的特殊治療作用,適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān),DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產(chǎn)生,所以DFPP并非病因治療,不能替代免疫抑制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。第四十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)血循環(huán)白蛋白循環(huán)置換液循環(huán)第四十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日MARS的評價：“金絲雀”MARS的缺點MARS的優(yōu)點對血漿成份無影響，不產(chǎn)生凝血，細(xì)胞因子等成份無影響。能同時清除大中小分子，結(jié)合毒素及水溶性毒素。穩(wěn)定的血液動力學(xué)。出血風(fēng)險大，時間長須特定的機(jī)器和耗材支持

價格昂貴以白蛋白為媒介，效率較低第四十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日國產(chǎn)人工肝系統(tǒng)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)CAPS第四十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日CAPS治療連續(xù)蛋白透析吸附治療(CAPS)第四十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日CAPS的評價：“國貨當(dāng)自強(qiáng)”相比MARS具有高性價比的優(yōu)勢費用節(jié)省近50%。進(jìn)一步減少治療后24h的TBil反跳篩選特異吸附力強(qiáng)的中性大孔樹脂灌流器提高毒素清除能力選用血濾器替代普通透析器不足延長治療時間長時間體外循環(huán)帶來風(fēng)險第四十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日Prometheussystem&single-passalbumindialysis

第四十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日優(yōu)勢：濾過+吸附強(qiáng)化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細(xì)胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細(xì)胞成分損傷和微栓塞，同時提高吸附劑的生物相容性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。血液入口血漿分離器血液透析濾過器血液出口HA330透析液透析液出口入口全血經(jīng)血漿過濾器后濾出血漿，經(jīng)吸附柱后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過器經(jīng)血液透析后返回體內(nèi)。CPFA示意圖第四十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日CPFA的評價:“花樣滑冰亞軍”，是重癥血液凈化未來的方向！優(yōu)點：濾過+吸附強(qiáng)化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細(xì)胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細(xì)胞成分損傷和微栓塞。缺點：連接復(fù)雜，一臺血濾機(jī)不能完成血液濾過持續(xù)時間較長，患者勞累/抗凝問題/血細(xì)胞破壞等血漿吸附2H足矣，改成PA續(xù)貫HVHF又何妨呢？！第四十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日李氏人工肝新治療模式——配對血漿濾過吸附（CPFA）血漿置換、膽紅素吸附、血液濾過等三種方法串聯(lián)和并聯(lián)使用先行低容量血漿置換，繼之血漿膽紅素吸附并聯(lián)血漿濾過用于肝衰竭、肝腎綜合征、伴有SIRS及水電解質(zhì)酸堿失衡的危重疾病第五十頁，共八十九頁，2022年，8月28日血液灌流（HP）

是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有吸附劑的容器中，以吸附清除相對應(yīng)的肝衰竭毒素，達(dá)到血液凈化的一種治療方法第五十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日血漿灌流吸附血漿吸附：（透析機(jī)-輸液泵、灌流機(jī)-輸液泵等）毒素清除更加徹底，對血液有形成分無損傷第五十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與白蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力對內(nèi)毒素、細(xì)胞因子有較好的清除作用，可治療肝衰竭合并膿毒血癥、SIRS、MODS可有效降低膽紅素和膽汁酸，緩解患者的中毒及瘙癢癥狀血液/血漿灌流（HP）

第五十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日血液/血漿灌流：“老樹新芽更著花”效果取決于灌流器灌流器的工藝和技術(shù)進(jìn)步?jīng)Q定了HP的明天！第五十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日DPMAS：雙重血漿分子吸附系統(tǒng)

Doubleplasmamolecularadsorptionsystem

第五十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日

DPMAS：本質(zhì)是血漿灌流吸附

離子交換樹脂（特異性吸附）

針對膽紅素的特異性吸附劑，依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸中性大孔樹脂（廣譜吸附）

相對廣譜性吸附劑，具有大孔結(jié)構(gòu)和極大表面積，依靠范德華作用力及骨架分子篩作用，吸附中大分子毒素。（肝性腦病物質(zhì)、炎癥介質(zhì)等）+第五十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日柱體分子HA330-Ⅱ樹脂吸附柱吸附原理鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、動物毒素（蛇毒、魚膽）、重金屬TNF-a、IL-1、IL-6等肝性腦病、高膽紅素血癥，藥物毒物引起的肝損傷。酚類、硫醇、芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)，膽紅素、膽汁酸等第五十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日DPMAS評價：優(yōu)勢1.不需要血漿、白蛋白等血制品2.高效清除細(xì)胞因子/膽紅素等有害物質(zhì)3.血漿灌流吸附對紅細(xì)胞、血小板等成分幾乎無影響4.尤其對凝血功能無明顯異常的膽紅素升高患者適用第五十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日DPMAS的評價：缺點1.價格較PE略貴，治療時間較PE略長2.對白蛋白、凝血因子等有一定消耗3.有待于研發(fā)更高效、更特異吸附肝衰竭患者毒性物質(zhì)、內(nèi)毒素或炎性介質(zhì)的灌流器第五十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日個體化治療血漿膽紅素吸附血漿置換高膽紅素血癥電解質(zhì)紊亂血液濾過血液透析血液濾過肝腎綜合征血漿灌流血漿置換血漿透析濾過/血液濾過肝性腦病血液濾過，血液/血漿灌流吸附血漿置換藥物和毒物相關(guān)肝衰竭嚴(yán)重感染所致的肝衰竭血漿置換+持續(xù)血液濾過根據(jù)不同病情選擇個體化治療方案第六十頁，共八十九頁，2022年，8月28日可行有效的推薦模式：DPMAS+PE1.節(jié)省資源，性價比高；2.不增加操作難度和繁瑣度；3.增加膽紅素及毒素清除；4.延長血液凈化間隔；5.效果加倍，副作用減半6.取長補(bǔ)短：可改善DPMAS所致凝血物質(zhì)消耗、緩解血漿資源緊缺等問題。第六十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日4.血液凈化模式的組合/序貫應(yīng)用舉例

病例分享1李xx，女，34歲2016-11-3，因產(chǎn)后大出血20天，黃疸10余天入院查體：P112次/分，BP92/53mmHg神志恍惚，重度黃染，腹部膨隆，壓痛反跳痛，腹水征陽性，全身重度水腫，撲翼征陽性，腱反射亢進(jìn)?；濨NP1220；Hb71g/L，Plt34X109/L；TBil569umol/L,DBil505umol/L,血氨76；PTA37%，APTT50s。CT無膽管擴(kuò)張。診斷：產(chǎn)后大出血，急性肝衰竭肝性腦病，腹腔感染，腹水，胸腔積液，貧血，子宮切除術(shù)后。第六十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日血液凈化模式及轉(zhuǎn)歸時間治療模式TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)11.3DPMAS前569505

DPMAS后48341611.5DPMAS+PE前692533DPMAS+PE后42937811.6DPMAS+PE前760551DPMAS+PE后40337611.8DPMAS+PE前640585DPMAS+PE后--11.10DPMAS+PE前536449DPMAS+PE后38334311.12-30325211.15-176142第六十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日病例分享2張XX，男，34歲2014-1-31：因乏力、納差10天，尿色加深5天入院查體：神志清，計算力下降，撲翼征（+）ALT4124U,AST1265U,TBIL231.7μmol/L，DBIL184μmol/L，Alb33.5g/L；血氨71.3mmol/L；PTA16%；HBV-DNA2.54X104Copies/ml診斷：病毒性肝炎乙型急性重型，HE第六十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日2月1日：昏睡，可睜眼，無言語交流MARS治療：治療結(jié)束后意識障礙加重，淺昏迷，躁動不安TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治療前260.620434.760.9MARS后253.1181.83754.2第六十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日2月3日：淺昏迷，躁動不安，應(yīng)激性潰瘍DPMAS+PE治療TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治療前362.125135.969.4DPMAS后222.5164.531.746.5PE后149.5112.931.625.2第六十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日2月5日：可喚醒，能正確回答簡單問題3月14日出院：神志清HBVDNA（-）TBIL48.9μmol/L，ALT、AST正常PTA83%第六十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日病例分享3陳XX，女，42歲，有慢性肝病史20年因發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐2周入院查體：全身皮膚及粘膜中度黃染，脾肋下2cm化驗：血常規(guī)白細(xì)胞3.1X109/L，PLT61X109/L診斷：慢加急性肝衰竭不合并HE/腎功能不全及其它疾病。血液凈化方法選擇：DPMAS+PE治療第六十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)PTA(%)Fib(g/L)PLT(X109/L)治療前47630832.4561.3658DPMAS后291.520929.9221.1052PE后163.6123.132.9531.3159第六十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日病例分享4宗XX，女，45歲服用中草藥1年2013年11月7日因乏力、納差、尿色加深1月，加重伴發(fā)熱3天入院查體：神志清，精神差，撲翼征陰性化驗：ALT278U，AST347U，TBil952μmol/L，DBil516μmol/L，Alb34.5g/L，Hb74g/L;BUN20.6mmol/L，Cr284mmol/L，血氨15.1mmol/L診斷：藥物性肝損傷，腎功能不全，SBP第七十頁，共八十九頁，2022年，8月28日11月8日，DPMAS+PE治療TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)治療前704.1454.929.524.5294DPMAS后480353.928.725.4264PE后2712123324.2264第七十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日后未再進(jìn)行血液凈化治療。11月10日：TBil328μmol/L，DBil22.6μmol/L，Alb33g/L,BUN25.6mmol/L,Cr243mmol/L12月19日出院：TBil25.2μmol/L,DBil19.2μmol/L,Alb37.2g/L,BUN2.8mmol/L, Cr84mmol/L第七十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日79例次DPMAS治療病例基本情況DPMAS治療79例次（38人），聯(lián)合PE治療65例次。疾?。翰《拘愿窝滓倚停?0人）、藥物性（8人）、妊娠急性脂肪肝（4人）、SLE（2人）、未明原因（4人）年齡：39.5±10.3歲性別：男27人，女11人轉(zhuǎn)歸：死亡15人，治愈23人，死亡率39.5%第七十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日治療前后TBil和DBil變化第七十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日三種方式對TBil的清除率比較第七十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日治療前后血漿白蛋白水平變化第七十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日治療前后血漿纖維蛋白原水平變化第七十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日5.血液凈化治療順利實施的幾個要點1.正確的管路連接、模式選擇

比如DPMAS/PP/PE:費森尤斯CRRT機(jī)：MPS或者CVVH百特血濾機(jī)：CVVH

CVVH模式參數(shù)設(shè)置為不脫水，前稀釋。第七十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日第七十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日血液凈化治療順利實施的幾個要點2.正確的參數(shù)設(shè)置：比如HF時，濾過分?jǐn)?shù)≤30%；比如DPMAS/PP/PE:分漿泵速度：≤血泵速度的20%?。。⊙獫{分離率=分漿速度/血漿流速x100%血漿流速=血流速x（1-HCT）以血泵速度150ml/min為例，分漿泵設(shè)置為150x20%=30ml/min，則實際血漿分離率已達(dá)30/[150x（1-35%）]=30.8%第八十頁，共八十九頁，2022年，8月28日血液凈化治療順利實施的幾個要點3.抗凝：體外抗凝or全身抗凝？不同凈化模式是