護理病案分析【病例介紹】患者，女性，54歲，因心悸、氣促8年，加重3天入院?；颊?年前因從事勞力活動后開始出現(xiàn)心悸、氣促，心跳加快，胸部緊縮感，無惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥，無心前區(qū)痛及放射痛，休息后可緩解。病情反復，到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“風心病”，服用中草藥（具體藥物不詳）病情緩解。2年前因勞累后出現(xiàn)右側肢體偏癱，按醫(yī)生指導服用地高辛0.125mgQd，阿司匹林腸溶片100mgQd。病情反復發(fā)作，多次住院治療?！静±榻B】今年2月份開始患者出現(xiàn)左側肢體不能動彈。3天前患者出現(xiàn)氣促、心悸，晚間呈半臥位入睡，雙下肢水腫加重。起病以來，患者精神食欲欠佳，情緒焦慮不安，大便正常，小便少，未咳粉紅色泡沫痰。既往史：否認“肝炎”、“結核”等急慢性傳染病史，否認外傷、手術、輸血史。藥物過敏史：無。家族史：無相關疾病及其他遺傳病?！静±榻B】體格檢查心前區(qū)無隆起，無抬舉性搏動，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外1cm未捫及震顫叩診心界向左擴大，心率90次/分第一心音強弱不等，節(jié)律不齊，心尖區(qū)可聞及3/6收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音，心音P2≥A2。周圍血管征陰性【病例介紹】體格檢查腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下3cm，肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音可。四肢肌張力正常，左上肢及左下肢肌力二級，右上肢及右下肢肌力四級，雙側病理征陰性。雙下肢不對稱性水腫，右下肢高度水腫，達40cm，左下肢：37cm。雙下肢可見多處黑痂?！静±榻B】實驗室及輔助檢查血常規(guī)：紅細胞3.45×1012/L，白細胞3.7×109/L，中性粒細胞56.6%，血紅蛋白130g/L，血小板90×109/L。電解質常規(guī)：鈉126.8mmol/L，氯91.2mmol/L，鉀2.65mmol/L。胸片：心影增大，以左房、右室增大為主?！静±榻B】實驗室及輔助檢查血管彩超：左側頸內動脈未見血流充盈，左側頸動脈內中膜增厚，左側頸總動脈及頸外動脈頻譜異常，右側足背動脈栓塞，雙側下肢深靜脈頻譜異常。腹部B超：肝靜脈擴張，膽囊壁水腫。24小時動態(tài)心電圖：房顫律最快心率94次/分，最慢心率60次/分?！踞t(yī)療診斷】 1、風濕性心臟?。憾獍戟M窄并關閉不全，心臟擴大，心功能IV級，房顫，腦血管后遺癥

2、肺部感染

3、雙下肢動脈血栓形成診斷依據(jù)1、風濕性心臟?。夯颊咝募?、氣促史8年；體查結果（口唇發(fā)紺，雙側頸靜脈怒張，叩診心界向左擴大，心率90次/分，第一心音強弱不等，節(jié)律不齊，心尖區(qū)可聞及3/6收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音，心音P2≥A2）；心臟彩超示二尖瓣狹窄并關閉不全并心包積液（RV：23.6mm，RA：50mm，LA：52mm，LV：38mm，EF：77%，二尖瓣開口面積：0.89cm2，后心包暗液區(qū)：3.5mm）；胸片示心影增大，左房、右室增大為主；24小時動態(tài)心電圖：房顫律，最快心率94次/分，最慢心率60次/分；2年前因房顫栓子脫落“腦血栓形成”，造成右側肢體活動障礙（四肢肌張力正常，左上肢及左下肢肌力二級，右上肢及右下肢肌力四級）?！局委煷胧繌娦模何鞯靥m0.2mg靜推。利尿：速尿20mg靜推。擴血管：單硝酸異山梨酯泵入，效果不佳時改用硝普鈉。吸氧：鼻導管低流量給氧。護心：心脈隆、丹參多酚靜滴?？鼓喊⑺酒チ?00mg口服1/晚，低分子肝素鈣4100u皮下注射1/12h?？垢腥?、化痰：結合痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗選擇抗生素。氨溴索針30mg霧化吸入。糾正電解質紊亂：口服補鉀或10%氯化鉀靜滴?！敬嬖诘闹饕o理問題】1.氣體交換受損：與肺部感染、心衰致肺淤血有關。2.體液過多：與右心衰致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關。3.活動無耐力：與心排血量下降有關。4.清理呼吸道無效：與痰液無力咳出有關。5.焦慮不安：與疾病反復發(fā)作、病情重、缺氧有關。6.自理缺陷：與病人呼吸困難和肢體活動障礙有關。7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、洋地黃中毒。8.家庭應對無效：與家庭經(jīng)濟負擔過重有關。9.有皮膚受損的危險：與雙下肢水腫有關。10.有出血的危險：與抗凝藥物使用有關?！咀o理措施】

一、一般護理1.環(huán)境：①室內空氣新鮮，溫濕度適宜；②注意保暖，預防呼吸道感染；③定期消毒，減少陪人探視。2.飲食：給予高熱量、高維生素、低鹽飲食，少量多餐，保持大便通暢，限制水分的攝入。3．囑患者安靜臥床休息，避免劇烈活動，病情好轉后可逐步過渡到坐床邊或下床活動。【護理措施】一、一般護理7．清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，才能保證有效地氣體交換，改善缺氧和二氧化碳潴留。予以氨溴索霧化后輔助拍背，鼓勵患者多咳嗽，將痰液排出?！咀o理措施】二、病情觀察

1．生命體征監(jiān)測：①密切觀察患者生命體征變化，有無發(fā)熱，體溫過高者予以降溫。②有無呼吸困難、乏力、食欲減退、尿少等癥狀，有無肺部濕啰音、下肢水腫加重等體征，防止出現(xiàn)心衰。③觀察有無出現(xiàn)心律失常，防止猝死?！咀o理措施】二、病情觀察2．皮膚、水腫程度：①觀察患者面色、嘴唇、甲床顏色是否轉紅，缺氧癥狀是否改善。由于缺氧患者常面色發(fā)青或灰白，皮膚濕冷，嘴唇和甲床明顯發(fā)紺。②觀察患者水腫的部位、程度、水腫處皮膚顏色和溫度。Ⅰ度：輕微壓陷，幾乎測量不到；Ⅱ度：凹陷深度<5mm；Ⅲ度：凹陷深度介于5～10mm；Ⅳ度：凹陷深度>10mm?！咀o理措施】二、病情觀察5．觀察有無出現(xiàn)栓塞征象：囑患者絕對臥床休息，防血栓脫落造成其他部位栓塞。病情許可時協(xié)助翻身，活動下肢，防下肢深靜脈血栓形成。出現(xiàn)栓塞征象，應立即給予溶栓、抗凝治療?！咀o理措施】三、用藥護理 1．強心劑：一般選用西地蘭等洋地黃類藥物靜脈注射或地高辛口服。靜推西地蘭時應緩慢，推藥過程中觀察心率、心律及心電圖變化，密切觀察毒副作用。且用藥前糾正缺氧和低鉀血癥，以防止患者出現(xiàn)心律失常。2．利尿劑：患者雙下肢水腫，使用利尿劑脫水。利尿劑常選用速尿、安體舒通口服，監(jiān)測患者尿量，避免因大劑量利尿引起脫水，酸堿失衡如低鉀、低鈉、低氯血癥等副作用?！咀o理措施】三、用藥護理 3．擴血管藥物：滴注過程中嚴密觀察患者是否有頭暈、頭痛、面色潮紅、心動過速等副作用，嚴格掌握滴速，監(jiān)測血壓變化。告知患者勿突然改變體位，勿自行調節(jié)滴速?！咀o理措施】四、出院指導注意休息，避免勞累、感冒、大量輸液等誘發(fā)因素。飲食：低鹽、低脂肪飲食，避免飲水過多，戒刺激性食飲和興奮性藥物。2周后來我院復診，復查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質及凝血常規(guī)。經(jīng)濟許可時聯(lián)系胸外科手術治療。出院帶藥按時按量服用，不適隨診?！拘Чu價】患者住院8天，心悸、氣促、咳嗽、雙下肢水腫較前基本緩解，體查：BP110/70mmHg，HR70次/分，房顫律，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音。請胸外科會診，有手術指征，待患者經(jīng)濟條件許可時可行二尖瓣置換手術?！居懻撆c思考】1、什么是風心??？病理過程有以下三期：(1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，活動受到一定程度的影響。(2)增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜纖維樣變性壞死，結締組織增生，這種結締組織會成為瓣膜上的累贅。因為它并不具備正常心肌細胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性?！居懻撆c思考】1、什么是風心??？(3)瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損傷部位機化形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能。感染反復發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個部位通常發(fā)生重疊的病理變化?！居懻撆c思考】

2、風濕性心臟病的并發(fā)癥(1)心功能不全(心衰)：最常見，發(fā)生于50～75％的風心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，風濕活動，重體力勞動，妊娠及分娩等誘發(fā)。(2)心律失常：最常見為房顫，發(fā)生于30～40％風心病患者，尤其是左心房顯著擴大的二尖瓣狹窄患者最多見。在房顫發(fā)生前，多先有房早，房撲或陣發(fā)性房顫，以后才轉為持久性心房顫動?！居懻撆c思考】

2、風濕性心臟病的并發(fā)癥(3)呼吸道感染：由于長期肺郁血，易引起肺部感染，并進一步誘發(fā)或加重心功能不全。(4)栓塞(多以腦栓塞為主)：約占5-10％。是風心病常見的死亡原因之一。(5)咯血：多見于二尖瓣病變，特別是二尖瓣狹窄?！居懻撆c思考】

3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？①減少靜脈回流：病人應取端坐位，雙腿下垂②吸氧：高流量，病情特別嚴重時使用面罩以麻醉劑加壓給氧

50%酒精濕化吸入【討論與思考】

3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？③鎮(zhèn)靜：嗎啡5～10mg緩慢靜脈注射，必要時可隔15分鐘注射一次。病情輕者5～10mg皮下或肌肉注射。嗎啡有抑制呼吸的作用，對于高齡、哮喘、昏迷、嚴重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩者應慎用或禁用。④擴血管藥物：可靜滴血管擴張劑，常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等。⑤利尿：靜注速尿20～4Omg，以減輕血容量，降低前負荷?！居懻撆c思考】

3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？⑥強心：對于肺水腫伴有心房顫動或室上性心動過速，心室率很快的病人，給予西地蘭0.2～0.4mg稀釋于20ml生理鹽水中緩慢靜推。⑦解除支氣管痙攣：氨茶堿0.25g＋生理鹽水20mliv?！居懻撆c思考】4、心臟彩超正常值二維超聲指標 參考值AO20～40mmPA12～26mmIVS6～12mmLVPW6～12mmLV35～50mmLA20～40mmRV7-23mm

RA33～41mmRVOT＜30mm

【討論與思考】4、心臟彩超正常值多普勒指標 參考值二尖瓣口血流速度MV

0.3～0.9ｍ/s主動脈瓣口流速AV

1.0～1.7ｍ/s三尖瓣口血流速度TV

0.3～0.7ｍ/s肺動脈瓣口流速PV

0.6～0.9ｍ/s【討論與思考】4、心臟彩超正常值左心功能測值舒張末期容量EDV108±24ml收縮末期容量ESV45±16ml舒張末期內徑LVD35-55mm收縮末期內徑LVS20-40mm射血分數(shù)EF50-70%左室射血分數(shù)LVEF55-80%E峰與A峰比值E/A＞1每搏輸出量SV70-90ml【討論與思考】4、心臟彩超正常值其他二尖瓣瓣口面積MVA4-6cm2主動脈瓣口面積AVA2.5-3.5cm2①二尖瓣狹窄程度分級（面積cm2）：最輕：≥2.5；輕度：2.0-2.4；中度：1.5-1.9；中度：1.0-1.4；重度：0.6-1.0；最重度：<0.5?！居懻撆c思考】4、心臟彩超正常值②心包積液分級（暗液區(qū)）：微量:2-3mm,<50ml:房室溝、下后壁；少量:3-5mm,50-100ml:下后壁；中量:5-10mm,100-300ml:房室溝、下后壁、心尖區(qū)；大量:10-20mm,300-1000ml：整個心腔；極大量:20-60mm,1000-40000ml:明顯擺動?！居懻撆c思考】

5、如何進行心功能分級？采用美國紐約心