非哺乳期乳腺炎的臨床診療進(jìn)展吉林油田總醫(yī)院心胸乳腺外科程宇峰前言乳腺炎是哺乳期婦女常見的感染性疾病。主要是乳汁Mastis）遷延，成為困擾病人及醫(yī)生的難點(diǎn)。一、非哺乳期乳腺炎的定義及分類非哺乳期乳腺炎（Non-puerperalMastis）是區(qū)別上常統(tǒng)稱為漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastiffs/PCM等急性炎癥表現(xiàn)。炎和非特異性乳腺炎。非特異性乳腺炎包括漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastitisPCM)、肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)、乳暈下膿腫(Zuskacellmastitis，PCM)、肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)。(plasmacellmastitisPCM)，又名自發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是指由于多種原因引起的乳腺導(dǎo)管以乳腺暈處集合管明顯擴(kuò)張，管周纖維化和大量炎性（漿細(xì)胞）細(xì)胞浸潤及纖維結(jié)締組織增生為特征的乳腺無菌性炎(mammaryductectasia，MDE(periduetalmastitis，PDM)、阻塞性乳腺炎(obstructivemastitis)、乳管炎(galactophoritis)、粉刺性乳腺炎(comedomastitis)和閉塞性乳腺炎(mastitisobliteransStoutRaagensen張癥(mammaryductectasia，MDE)。好發(fā)于中青年非哺乳期婦女。導(dǎo)管周圍乳腺炎(periduetalmastitis，PDM)是指發(fā)生在乳頭、乳暈復(fù)合體大導(dǎo)管周圍的炎癥，臨床表現(xiàn)為乳暈周(periductalmastitis，PDM)的這一疾病名稱，多數(shù)專家認(rèn)為其就是漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)，只是疾病不同階段的表現(xiàn)而已，大部分專家認(rèn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(mammaryductectasiaMDE)、替代漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)和導(dǎo)管周圍乳腺炎(periductalmastitis，PDM)的名稱比較合適，但也有不同意見。(granulomatousmastifs，GM)是一種以小葉為中心局限于乳腺小葉的良性肉芽腫性病變，又稱肉樣肉芽腫等。乳暈下膿腫(subareolarabscessZuska管瘺，是一種與哺乳無關(guān)的特殊型慢性低度感染，常在乳暈或其附近皮下形成慢性反復(fù)發(fā)作性膿腫，伴輸乳管鱗化和輸乳管瘺等，易被誤診為漿細(xì)胞乳腺炎等其他乳腺疾病而得不到有效治療。二、病因病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確。肉芽腫性乳腺炎聯(lián)合使用免疫抑制劑(如糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等)對(duì)于非哺乳期乳腺炎的病情進(jìn)展有一定阻遏作用高泌乳素血癥、腦垂體瘤（泌乳素型）所致，（奮乃靜、胃復(fù)安、利血平、甲氰米胍及避孕藥物等）⑧與結(jié)核菌L型相關(guān)或?yàn)槿橄俳Y(jié)核的亞型。分支桿菌。感染因素（棒狀桿菌）；三、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)30-40見合并男性乳腺增生。肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM多是生育期婦女，絕大多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦；常單側(cè)受累；病變常發(fā)生于乳腺外周部，無痛或微痛性腫塊，多有短期內(nèi)腫塊迅速增長史，腫塊質(zhì)較硬，表面不平，邊界不清，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大，但是部分病例具有自限性，約有一半的病例經(jīng)久不愈或復(fù)發(fā)，因此手術(shù)或激素治療后隨訪是必要的。部分患者發(fā)病后腫塊突然增大并形成多發(fā)膿腫，累及皮下和皮膚，形成皮損或潰瘍，破潰后久不愈合，是一種乳汁存留引起的超敏反應(yīng)，常有自身免疫反應(yīng)表現(xiàn)，很少由細(xì)菌引起，類固醇激素治療聯(lián)合手術(shù)治療有效。需要進(jìn)行腫塊空芯針檢查予以甄別。(plasmacellmastitisPCM)常由于乳頭凹陷或溢液從乳暈處起病，化膿破潰后膿腫有脂質(zhì)樣物質(zhì)溢出，易反復(fù)發(fā)作形成瘺管，經(jīng)久難愈；急性期乳房可有紅腫熱痛，而全身炎癥反應(yīng)較輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳部分，局部皮膚可呈“橘皮樣”變。以非周期性乳房疼痛、乳頭溢液、乳頭凹陷、乳暈區(qū)腫塊、乳房膿腫、乳暈部瘺管等為主要表現(xiàn)。臨床上可由普通細(xì)菌引起，也可由非結(jié)核分枝桿菌引起，是膿腫反復(fù)發(fā)作，形成竇道的重要因素，一般不會(huì)形成皮損或潰瘍，抗分枝桿菌治療有效；乳暈旁瘺管的病變一般局限在乳暈周圍，早期表現(xiàn)為慢性復(fù)發(fā)性乳暈旁膿腫，以后形成乳腺瘺管，病理學(xué)上稱為Zuska30（乳頭正常也偶見發(fā)生，甚至有嬰兒乳瘺。全身反應(yīng)不明顯，一般不發(fā)燒，白血球不高，化驗(yàn)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。開始表現(xiàn)為乳暈旁的局部紅腫，范圍較小。破潰或者切開引流后，可暫時(shí)愈合了，不久后又破潰，如此反反復(fù)復(fù)，最終形成瘺管，數(shù)年乃至30年都不能徹底治愈。這三種疾病臨床表現(xiàn)中的最大區(qū)別是：肉芽腫性乳腺炎乳暈周圍，是從中心向外發(fā)展，病變部位可以不確定；而Zuska不大。影像學(xué)檢查：下組織增?及條狀液性暗區(qū)。乳腺鉬靶片可見病變多位于乳頭及乳暈區(qū)，早期可見蟲突起，皮膚可因水腫、炎癥而增?。MRI具有較高的軟組織分辨率、多平面成像特點(diǎn)，對(duì)乳腺病變定性診斷有較大臨床價(jià)值，但費(fèi)用較高及相應(yīng)配件、軟件限制應(yīng)用。在MRIT1WI后導(dǎo)管壁呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化。纖維乳管內(nèi)視鏡：鏡下主要表現(xiàn)為總?cè)楣芑?和)大導(dǎo)管(I級(jí)導(dǎo)管)內(nèi)大量的導(dǎo)管壁往往失去彈性，并有部分管腔增寬。病理學(xué)檢查：針吸細(xì)胞學(xué)檢查可見壞死物和較多的冰凍病理檢查是診斷此病、鑒別乳腺癌的可靠依據(jù)。四、診斷及鑒別診斷期乳腺炎臨床表現(xiàn)多樣，輔助檢查缺乏特異性，但仍需與其他疾病鑒別。鑒別診斷：炎性乳癌：是一種罕見的乳腺癌亞型，預(yù)后不良。表1／3腫塊。鑒別診斷要點(diǎn)主要有：40象限。乳腺炎較表淺時(shí)，顯示局部水腫增?，而癌性皮膚改變肪層渾濁，皮下水腫往往甚為廣泛明顯。X毛刺等特征，如伴有沙粒樣及針尖樣等惡性鈣化影則是最好的佐證。且有“塊中之塊”影，80流信號(hào)較豐富，血流束呈點(diǎn)狀，條棒狀，阻力指數(shù)較高，此與非哺乳期乳腺炎的超聲特征相反。此外，可顯示被水腫隱藏的腫塊，進(jìn)一步證實(shí)皮膚和胸肌侵犯與腋窩受累。(8破壞。病理檢查，是診斷的關(guān)鍵依據(jù)。乳腺結(jié)核：是較少見的乳腺疾病。乳腺結(jié)核的發(fā)病率約乳10.6％～0.92O～4011.2%，大多數(shù)病人就診時(shí)無明顯結(jié)核中毒表現(xiàn)（低熱、盜汗、乏力等，無呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、咳痰，無既往結(jié)核病史，造成診斷困難。腫塊質(zhì)硬腫塊，與周圍界限不清，活動(dòng)度差，腫塊局部可出現(xiàn)紅腫、破潰、流膿等局部癥狀，局部可有竇道、瘺管形成，可伴有乳頭凹陷、溢膿等體征和非哺乳期乳腺炎不易區(qū)分。對(duì)于病程長、病情反復(fù)，經(jīng)常規(guī)的抗炎對(duì)癥治療未見明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮結(jié)核可能。影像學(xué)檢查均無特異性表現(xiàn)。相關(guān)性化驗(yàn)如紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核抗體、PPD近年研究發(fā)現(xiàn)效應(yīng)TESAT-6及CFP-10（enzyme-linkedmimunospot,ELISPOT）淋巴細(xì)胞，用于判斷是否感染結(jié)核感染。T-SPOT.TB具有特異性、靈敏性高特點(diǎn)且不受接種卡介苗及免疫功能是否正常影響，是當(dāng)今全球最敏感結(jié)核檢測方法。五、治療：/國Betal1MDE出現(xiàn)膿腫、竇道的MDE26-12⑵腎上腺糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療：依據(jù)非哺乳期乳腺炎是一個(gè)器官自身免疫性疾病。臨床實(shí)踐表明大部分早期非哺乳性乳腺炎，口服強(qiáng)的松或地塞米松有效。但需排除細(xì)菌感染。關(guān)鍵是掌握合理的服藥劑量和療程，急性發(fā)作期可10mg1-2(MTX)對(duì)于非哺乳期乳腺炎的治療也有顯著意義，有研究表明潑尼松單獨(dú)用藥或添加劑量并MTXMTX制炎癥發(fā)展，對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫均有抑制作用，也有學(xué)者建議應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，有一定療效。手術(shù)治療：目前手術(shù)是主要的最有效的治療手段。手術(shù)破潰時(shí)，應(yīng)先行切開引流，待腫塊縮小、局部情況改善后再做徹底清創(chuàng)手術(shù)，可獲得較佳效果。Zuska/瘺管切除，適應(yīng)證為單純?nèi)轭^溢液、乳暈下大乳管擴(kuò)張者、乳腺導(dǎo)管瘺者。此類患者多無較大的乳腺腫塊和膿腫，但是可根據(jù)體表觸診或影像學(xué)檢查明確瘺管位置及走行。關(guān)鍵是要徹底切除瘺管，若病灶清除不完全，術(shù)后極易復(fù)發(fā)。術(shù)中可用亞甲藍(lán)標(biāo)記受累病灶，切除瘺管周圍炎癥組織及擴(kuò)張導(dǎo)管，以便術(shù)中充分切除病灶；可根據(jù)瘺管走行將乳頭劈開，清除切除病變必須包含少量正常腺體組織，防止復(fù)發(fā)及繼發(fā)切口感染。④乳房單純切除術(shù)/皮下切除術(shù)。本術(shù)式僅適用于反復(fù)發(fā)作并在術(shù)中證實(shí)為彌漫性乳房病變的患者，可行乳腺單純切除術(shù)，術(shù)后可行乳房重建或假體植入。⑤乳腺小葉區(qū)段切除。該術(shù)式切除范圍從乳頭正下的導(dǎo)管開始到末梢導(dǎo)管為止，可將整個(gè)含病變的導(dǎo)管系統(tǒng)完整切除，術(shù)中清除病變組織相對(duì)徹底，能有效避免形成慢性。并在術(shù)中證實(shí)為彌漫性乳房病變的患者；⑤乳房皮下切除+假體植入I期乳房再造，適用于乳暈區(qū)腫塊或非乳暈區(qū)炎性腫塊切除后可能導(dǎo)至乳房變形及患者要求保持乳房美觀外量地使用腎上腺皮質(zhì)激素能提高治愈率。中藥治療：麗