適應(yīng)癥1禁忌癥2物品準(zhǔn)備3操作流程4注意事項(xiàng)5第1頁(yè)/共22頁(yè)第一頁(yè)，共23頁(yè)。適應(yīng)癥:明確胸腔積液性質(zhì)，協(xié)助診斷緩解大量積液或積氣所致的肺壓迫癥狀引流膿液治療膿胸，避免胸膜粘連增厚，影響肺功能向胸腔內(nèi)注入藥物第2頁(yè)/共22頁(yè)第二頁(yè)，共23頁(yè)。禁忌證：不合作的病人未糾正的凝血疾病對(duì)麻醉藥過(guò)敏病情危重（心肺功能不全等）穿刺部位皮膚感染第3頁(yè)/共22頁(yè)第三頁(yè)，共23頁(yè)。物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、穿刺針、鑷子、止血鉗、洞巾、紗布無(wú)菌手套、口罩注射器：5ml、60ml局麻藥：2%利多卡因5ml碘酒、酒精、膠布、試管第4頁(yè)/共22頁(yè)第四頁(yè)，共23頁(yè)。操作步驟與方法：至病人床前術(shù)者進(jìn)行手消毒向病人解釋穿刺的目的及步驟，簽署知情同意書圍上屏風(fēng)，遮擋病人協(xié)助病人采取舒適正確的姿勢(shì)病人一般取坐位，面向椅背，枕頭置于椅背上，病人雙手臂平直于椅背上緣，頭伏于前臂第5頁(yè)/共22頁(yè)第五頁(yè)，共23頁(yè)。確定穿刺部位：

胸腔積液穿刺部位：通常取胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般在肩胛下角線第7-8肋間，或腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查定位決定穿刺部位

氣胸穿刺部位：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間

液氣胸穿刺部位：患側(cè)腋中線第4-5肋間

術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾，沿下一肋骨上緣皮膚進(jìn)針，逐層浸潤(rùn)麻醉至壁層胸膜，（一般可抽出胸腔積液）檢查穿刺針是否通暢，協(xié)助醫(yī)生于適當(dāng)部位插入穿刺針，確定插入胸腔內(nèi)，有液體流出時(shí)，即可進(jìn)行抽吸第6頁(yè)/共22頁(yè)第六頁(yè)，共23頁(yè)。第7頁(yè)/共22頁(yè)第七頁(yè)，共23頁(yè)。第8頁(yè)/共22頁(yè)第八頁(yè)，共23頁(yè)。如果引流液多可接上三通，便于抽吸，且可防止空氣人胸腔抽吸結(jié)束后，用紗布、膠布固定收集引流液做細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)等檢查協(xié)助病人穿衣，并采取舒適體位整理用物記錄引流液顏色、量、病人情況等第9頁(yè)/共22頁(yè)第九頁(yè)，共23頁(yè)。注意事項(xiàng)：保證穿刺體位的正確；穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔臟器操作過(guò)程中密切觀察病人的面色、脈搏和呼吸：如發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、出汗、自訴頭暈、胸悶等情況，應(yīng)及早告訴醫(yī)師，立即停止抽液，并讓病人平臥，吸氧。必要時(shí)，皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml注意抽氣、抽液的速度，抽液量第一次不超過(guò)600ml，以后每次1000ml左右，預(yù)防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生第10頁(yè)/共22頁(yè)第十頁(yè)，共23頁(yè)。胸腔穿刺并發(fā)癥1.氣胸：通過(guò)穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復(fù)張性肺水腫；5.感染；6.進(jìn)針過(guò)低或過(guò)深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災(zāi)難性).第11頁(yè)/共22頁(yè)第十一頁(yè)，共23頁(yè)。胸穿穿刺液結(jié)果判定漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良）滲出液：炎性積液（細(xì)菌感染、外傷、腫瘤）第12頁(yè)/共22頁(yè)第十二頁(yè)，共23頁(yè)。胸腔穿刺液結(jié)果判定一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液<100/ul,滲出液>500u/l。生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗(yàn)）：滲出液為陽(yáng)性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖測(cè)定：滲出液常低于血糖。第13頁(yè)/共22頁(yè)第十三頁(yè)，共23頁(yè)。酶及分子標(biāo)記物：（1）乳酸脫氫酶（LDH），胸水LDH/血清LDH:LDH升高明顯，比值>0.6。（2）腺苷脫氨酶(ADA):結(jié)核性胸膜炎>45U/l。（3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂（4）癌胚抗原(CEA)：惡性胸水（5）鐵蛋白：惡性胸水可能第14頁(yè)/共22頁(yè)第十四頁(yè)，共23頁(yè)。PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。

（2）

PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。結(jié)核性<7.3;

膿胸及食管破裂<7.0。細(xì)菌學(xué)檢查：涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)胞學(xué)檢查：胸液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性胸液的金標(biāo)準(zhǔn)第15頁(yè)/共22頁(yè)第十五頁(yè)，共23頁(yè)。區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透時(shí)、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質(zhì)＜30g/L≥30g/L細(xì)胞數(shù)＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/3第16頁(yè)/共22頁(yè)第十六頁(yè)，共23頁(yè)。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。確切的名稱應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。第17頁(yè)/共22頁(yè)第十七頁(yè)，共23頁(yè)。適應(yīng)證及禁忌癥1、明確腹腔積液的性質(zhì)。2、放腹水，以緩解癥狀。3、向腹膜腔內(nèi)注入藥物。禁忌證：疑巨大卵巢囊腫、包蟲病及肝性腦病早期。

第18頁(yè)/共22頁(yè)第十八頁(yè)，共23頁(yè)。穿刺部位應(yīng)以叩診呈實(shí)音處為準(zhǔn)，穿刺點(diǎn)可選擇以下三處：（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm(或連線的中去段)偏左或有1～1.5cm，此處無(wú)重要器官，穿刺較安全。

(2)左下腹部穿刺點(diǎn)

臍與左髂前上棘連線的中、外1/3段交界處，此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷。

(3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn)

臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。如僅少量積液，尤其是有包裹性分隔時(shí)，必須在B超定位后或B超指示下穿刺。第19頁(yè)/共22頁(yè)第十九頁(yè)，共23頁(yè)。注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,防止感染。定位要準(zhǔn)確，左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過(guò)于偏外，以免傷及旋髂深血管。

穿刺點(diǎn)應(yīng)視病情及需要而定，急腹癥時(shí)穿刺點(diǎn)最好選擇在壓痛點(diǎn)及肌緊張最明顯的部位。勿在腹部手術(shù)瘢痕部位或腸袢明顯處穿刺。少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時(shí)，穿刺前宜令病人先側(cè)臥于擬穿刺側(cè)3～5分鐘。對(duì)腹水量多者，進(jìn)行腹腔穿刺時(shí)，應(yīng)先將其腹壁皮膚向下向外牽拉，然后穿刺，放腹水量：不宜過(guò)多過(guò)快，一次量﹤3000ml第20頁(yè)/共22頁(yè)第二十頁(yè)，共23頁(yè)。注意事項(xiàng)對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點(diǎn)后，穿刺針垂直刺入即可。但對(duì)腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點(diǎn)滑出。

進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^(guò)快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空暢和回腸，進(jìn)針深度視病人具體情況而定。

腹水為血性者，取得標(biāo)本后應(yīng)停止抽吸或放液。

腹帶不宜過(guò)緊，以免造成呼吸困難。術(shù)后穿刺處如有腹水外溢，可用火棉膠涂抹，及時(shí)更換敷料，防止傷口感染。第21頁(yè)/共22頁(yè)第二十一頁(yè)，共23頁(yè)。感謝您的觀看！第22頁(yè)/共22頁(yè)第二十二頁(yè)，共23頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)適應(yīng)癥。第1頁(yè)/共22頁(yè)。第7頁(yè)/共22頁(yè)。穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血