大綱要求掌握：胸科麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備熟悉：胸科手術(shù)的麻醉處理特點(diǎn)與處理肺部手術(shù)的麻醉處理了解：剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響；胸科其它手術(shù)麻醉的處理第1頁/共71頁第一頁，共72頁。胸科手術(shù)心臟手術(shù)胸內(nèi)大血管手術(shù)氣管重建術(shù)食道手術(shù)縱隔手術(shù)肺手術(shù)第2頁/共71頁第二頁，共72頁。第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸與循環(huán)的影響剖胸所引起的病理生理改變側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的改變麻醉對(duì)側(cè)臥位下肺生理的影響首要解決問題:自主呼吸情況下呼吸循環(huán)變化第3頁/共71頁第三頁，共72頁。1、剖胸時(shí)對(duì)呼吸的影響肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)V/Q比例降低胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失反常呼吸縱隔擺動(dòng)氣體交換面積急劇減少第4頁/共71頁第四頁，共72頁。開胸后肺萎陷第5頁/共71頁第五頁，共72頁。開胸側(cè)肺萎陷

(lungcollapse)

原因：開胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷。

影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積的50%），肺循環(huán)阻力增加。無氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開胸側(cè)通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造成低氧血癥、呼吸性酸中毒，進(jìn)而影響循環(huán)功能。第6頁/共71頁第六頁，共72頁。反常呼吸:剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)完全相反縱隔擺動(dòng):在吸氣時(shí)健側(cè)的負(fù)壓增大,縱隔移向健側(cè);呼氣時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓為正壓,胸內(nèi)壓的負(fù)壓值也減少,縱隔又推向剖胸側(cè).如此左右來回?cái)[動(dòng)稱為縱隔擺動(dòng).第7頁/共71頁第七頁，共72頁?？v隔擺動(dòng)

吸氣相①健側(cè)胸腔負(fù)壓更增加，促使縱隔更向健側(cè)推移。

②健側(cè)肺內(nèi)壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓，而開胸側(cè)萎陷肺仍保持正壓，開胸側(cè)肺內(nèi)氣體流向健側(cè)，進(jìn)一步使縱隔移向健側(cè)。

呼氣相：①健側(cè)肺內(nèi)壓從負(fù)壓轉(zhuǎn)為正壓，肺內(nèi)氣體壓向開胸側(cè)肺。

②健側(cè)胸膜腔負(fù)壓值減小，促使縱隔移向開胸側(cè)。

第8頁/共71頁第八頁，共72頁?？v隔擺動(dòng)造成呼吸困難與低氧，心腔大血管的扭曲致靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量降低。在氣管內(nèi)插管人工控制呼吸下可以消除。第9頁/共71頁第九頁，共72頁。反常呼吸及擺動(dòng)氣

吸氣時(shí)有部分氣體從開胸側(cè)肺被"吸"入健側(cè)肺，呼氣時(shí)有部分氣體從健側(cè)肺"呼"入開胸側(cè)肺，此種情況稱為反常呼吸。來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為"擺動(dòng)氣(shiftgas)

。

擺動(dòng)氣的特點(diǎn)：為無效腔氣體（不參加交換），氣流量的多少取決于呼吸道內(nèi)阻力及自主呼吸強(qiáng)度，氣體量增加時(shí)可導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積。

第10頁/共71頁第十頁，共72頁。肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比率異常開胸側(cè)肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機(jī)制減弱或受抑制而未能相應(yīng)減少，使V/Q小于0.8，靜脈分流增多。SpO2下降及CO2蓄積，其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

第11頁/共71頁第十一頁，共72頁。開胸對(duì)循環(huán)的影響主要表現(xiàn)

心排出量降低心律失常第12頁/共71頁第十二頁，共72頁。心排血量降低

原因：①胸膜腔負(fù)壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負(fù)荷降低。②心臟隨縱隔擺動(dòng)，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負(fù)荷降低。④V/Q比例失調(diào)。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄積影響肺血流量。⑥手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管。第13頁/共71頁第十三頁，共72頁。心律失常

原因：①心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧二氧化碳蓄積。③手術(shù)操作對(duì)心臟或大血管的直接刺激，壓迫、牽拉。

室上性心動(dòng)過速常見，嚴(yán)重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。

第14頁/共71頁第十四頁，共72頁。側(cè)臥位第15頁/共71頁第十五頁，共72頁。側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響

清醒狀態(tài)時(shí)：臥側(cè)肺通氣量>對(duì)側(cè)肺通氣/血流比值(VA/Q)

基本不變臥側(cè)肺血流>對(duì)側(cè)肺血流第16頁/共71頁第十六頁，共72頁。麻醉狀態(tài)下健側(cè)肺的VA/Q比值變化膈肌收縮功能下降或消失縱隔壓迫臥側(cè)肺血流增加VA/Q臥側(cè)肺通氣下降第17頁/共71頁第十七頁，共72頁。麻醉狀態(tài)剖胸側(cè)肺的VA/Q比值變化剖胸側(cè)肺血流減少

VA/Q↑通氣量相對(duì)增加第18頁/共71頁第十八頁，共72頁。小結(jié)開胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響呼吸：肺萎陷、縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)和反常呼吸循環(huán)：心排出量降低、心律失常第19頁/共71頁第十九頁，共72頁。第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

肺部疾病大體可以分為兩類：阻塞性疾病:以呼吸氣流速率異常為特點(diǎn)，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺順性下降為特征，肺容量減少，如各種原因應(yīng)引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者第20頁/共71頁第二十頁，共72頁。胸科手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥原因肺泡有效通氣面積減少肺組織出血、水腫疼痛第21頁/共71頁第二十一頁，共72頁。病例患者男性,72歲.診斷為:右上肺癌.擬行“右上肺葉切除術(shù)”.患者既往有慢性支氣管炎二十多年,否認(rèn)冠心病及高血壓病史,嗜煙1-2包/天;體查:血壓160/110毫米汞柱,體溫38.5,雙肺呼吸音稍粗,右下肺聞濕羅音;心率52次/分,律整;余無特殊.心電圖:竇性心動(dòng)過緩,電軸左偏.胸片:右下肺感染,主動(dòng)脈增粗.肺功能檢查示輕度阻塞性通氣障礙生化檢查:鉀2.86,余無異常.第22頁/共71頁第二十二頁，共72頁。問題1.如何對(duì)患者進(jìn)行麻醉評(píng)估和準(zhǔn)備?2.如何進(jìn)行麻醉選擇及圍麻醉期管理?第23頁/共71頁第二十三頁，共72頁。一麻醉前的評(píng)估（一）一般情況評(píng)估吸煙年齡超過60手術(shù)種類手術(shù)廣泛而手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)以上危險(xiǎn)因素肥胖第24頁/共71頁第二十四頁，共72頁。吸煙碳氧血紅蛋白（CO-Hb）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高3-4倍第25頁/共71頁第二十五頁，共72頁。老年FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增大保護(hù)性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加第26頁/共71頁第二十六頁，共72頁。（二）臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難第27頁/共71頁第二十七頁，共72頁。臨床體征ⅰ、有無紫紺或杵狀指ⅱ、有無氣管移位ⅲ、有無頭后仰障礙、牙槽外凸等插管困難的征象ⅳ、結(jié)合輔助檢查判斷有無肺不張和氣胸ⅴ、有無喘鳴和干、濕羅音ⅵ、有無感冒、發(fā)燒第28頁/共71頁第二十八頁，共72頁。(三)肺功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ玫姆喂δ軠y(cè)定項(xiàng)目：

1、FVC（用力肺活量）2、FEV1（第一秒用力呼氣量）3、FEV1/FVC4、MVV（最大自主通氣量）第29頁/共71頁第二十九頁，共72頁。呼吸系疾病肺功能測(cè)定指標(biāo)第30頁/共71頁第三十頁，共72頁。肺功能測(cè)定與手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估第31頁/共71頁第三十一頁，共72頁。簡(jiǎn)易的心肺功能測(cè)定時(shí)間肺活量(TimedVitalCapacity)在最深吸氣后作最大呼氣，如呼氣時(shí)間＞5秒，可能存在氣道阻塞性肺疾患；屏氣試驗(yàn)，在平和呼吸后如屏氣時(shí)間＜15-20秒，或深呼吸數(shù)分鐘后再深吸氣時(shí)，屏氣時(shí)間＜30秒，可提示心肺儲(chǔ)備功能不足；登樓試驗(yàn)病人緩步登上第四層樓，如病人心率及呼吸頻率能在10分鐘內(nèi)完全恢復(fù)登樓前水平且無心律失常，提示可較好耐受心胸手術(shù)。第32頁/共71頁第三十二頁，共72頁。靜息狀態(tài)下的動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PaO2

肺的氧合情況

PaCO2

肺的通氣功能

A-aDO2

肺的換氣功能第33頁/共71頁第三十三頁，共72頁。二、術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對(duì)并存的心血管方面情況的處理第34頁/共71頁第三十四頁，共72頁。停止吸煙

吸煙增高氣道的應(yīng)激吸煙降低纖毛運(yùn)動(dòng)功能，并增加氣道分泌物術(shù)前至少禁煙24～48小時(shí)，如停止吸煙8周以上將明顯降低術(shù)后并發(fā)癥第35頁/共71頁第三十五頁，共72頁。第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理

呼吸管理要求較復(fù)雜血流動(dòng)力學(xué)影響大術(shù)后疼痛劇烈

第36頁/共71頁第三十六頁，共72頁。一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除縱隔擺動(dòng)和反常呼吸采用隔離技術(shù)避免肺內(nèi)物質(zhì)向?qū)?cè)擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍減輕循環(huán)障礙保持體熱良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛第37頁/共71頁第三十七頁，共72頁。㈠消除或減弱縱隔擺動(dòng)和反常呼吸保持呼吸道通暢適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葰獾雷枇芾砗煤粑?8頁/共71頁第三十八頁，共72頁。㈡避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散ⅰ、術(shù)前引流ⅱ、術(shù)中吸引ⅲ、單肺通氣ⅳ、氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引與手術(shù)野吸引相結(jié)合ⅴ、注意監(jiān)聽呼吸音第39頁/共71頁第三十九頁，共72頁。呼吸道內(nèi)吸引的注意事項(xiàng)保證一定程度的麻醉深度吸引時(shí)間不宜過長(zhǎng)吸引管不宜過粗，負(fù)壓不宜超過25cmH2O要及時(shí)吸引必要時(shí)借用纖支鏡檢查、沖洗、吸引第40頁/共71頁第四十頁，共72頁。㈢保持PaO2與PaCO2基本正常減輕VA/Q比值失調(diào)PEEP技術(shù)調(diào)節(jié)呼吸頻率設(shè)定通氣量10毫升/公斤患側(cè)肺給氧或膨肺第41頁/共71頁第四十一頁，共72頁。㈣減輕循環(huán)障礙

ⅰ、適當(dāng)增加輸液，彌補(bǔ)回心血量的減少ⅱ、調(diào)整麻醉深度ⅲ、必要時(shí)行CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)ⅳ、全肺切除前后要調(diào)整輸液速度ⅴ、做必要的脫水和利尿治療ⅵ、適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心與循環(huán)支持第42頁/共71頁第四十二頁，共72頁。

保持體熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液第43頁/共71頁第四十三頁，共72頁。㈤胸科手術(shù)后病人的拔管條件清醒血?dú)庹Ｑh(huán)穩(wěn)定通氣量足夠第44頁/共71頁第四十四頁，共72頁。下列情況考慮延遲拔管或更換單腔導(dǎo)管術(shù)前肺功能嚴(yán)重減退重癥肌無力年齡>70歲，給純氧下SpO2<90~92%術(shù)中大出血、休克的病人超體重、肥胖病人第45頁/共71頁第四十五頁，共72頁。㈥術(shù)后鎮(zhèn)痛⑴硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)⑵靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)⑶肋間神經(jīng)阻滯⑷胸膜腔鎮(zhèn)痛第46頁/共71頁第四十六頁，共72頁。二、單肺通氣

概念：?jiǎn)畏瓮馐侵感乜剖中g(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法第47頁/共71頁第四十七頁，共72頁。防止患側(cè)肺內(nèi)容進(jìn)入健側(cè)肺控制呼吸減少肺組織損傷給手術(shù)創(chuàng)造好的條件單肺通氣優(yōu)點(diǎn)第48頁/共71頁第四十八頁，共72頁。低氧血癥低血壓心律失常單肺通氣的缺點(diǎn)第49頁/共71頁第四十九頁，共72頁。單肺通氣的絕對(duì)適應(yīng)證防止病側(cè)肺內(nèi)容物進(jìn)入健側(cè)肺支氣管擴(kuò)張癥，痰液量每天超過50ml

肺膿瘍、大咯血控制通氣支氣管胸膜瘺單側(cè)肺大泡或巨大囊腫單側(cè)肺支氣管灌洗第50頁/共71頁第五十頁，共72頁。相對(duì)適應(yīng)證胸主動(dòng)脈瘤全肺切除術(shù)食道腫瘤切除術(shù)肺葉切除胸腔鏡檢查或手術(shù)第51頁/共71頁第五十一頁，共72頁。㈡單肺通氣的呼吸管理

目的:減少低氧血癥的發(fā)生盡可能采用雙肺通氣OLV（單肺通氣）時(shí)，主張使用高濃度氧，減少低氧血癥OLV時(shí)，VT應(yīng)在10~12ml/Kg調(diào)整呼吸頻率，使PaCO2在35±3mmHg水平當(dāng)確診DLT移位，手術(shù)醫(yī)師可協(xié)助調(diào)整DLT位置應(yīng)監(jiān)測(cè)SpO2和PETCO2，以及血?dú)夥治鋈绨l(fā)現(xiàn)SpO2（或PaO2）下降，應(yīng)立即處理恢復(fù)雙肺通氣時(shí)，應(yīng)先行手法通氣，并適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間第52頁/共71頁第五十二頁，共72頁。低氧血癥處理

停用氧化亞氮檢查導(dǎo)管位置、麻醉機(jī)有無故障及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定；對(duì)支氣管內(nèi)進(jìn)行吸引，清除分泌物；對(duì)患側(cè)肺采用5-10cm水柱的CPAP；對(duì)健側(cè)肺使用5-10cm水柱的PEEP;

必要的話,采用間斷的正壓雙肺通氣第53頁/共71頁第五十三頁，共72頁。第54頁/共71頁第五十四頁，共72頁。第四節(jié)常見胸科手術(shù)的麻醉處理

肺部手術(shù)食道手術(shù)縱隔手術(shù)胸壁手術(shù)第55頁/共71頁第五十五頁，共72頁。㈠肺部手術(shù)麻醉處理肺部手術(shù)包括:

肺葉切除肺大泡結(jié)扎手術(shù)一側(cè)全肺切除支氣管胸膜瘺第56頁/共71頁第五十六頁，共72頁。㈠肺部手術(shù)麻醉處理麻醉選擇:

靜吸復(fù)合麻醉/全憑靜脈麻醉監(jiān)測(cè):EKG、HR、ABP、SaO2、CVP、T、尿量體位:多為側(cè)臥位,注意導(dǎo)管位置和麻醉深度關(guān)胸時(shí)注意:有無漏氣、肺膨脹程度、排氣及排血水等拔管指征及術(shù)后鎮(zhèn)痛第57頁/共71頁第五十七頁，共72頁。麻醉期間的呼吸、循環(huán)管理保持呼吸道通暢：分泌物、導(dǎo)管扭曲等防止支氣管痙攣維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c足夠的肌肉松弛維持良好的通氣維持氧和二氧化碳和血壓、心率正常輸血補(bǔ)液第58頁/共71頁第五十八頁，共72頁。肺葉切除

可在氣管內(nèi)插管/支氣管插管全麻下完成對(duì)于濕肺的病人要采取隔離通氣,麻醉誘導(dǎo)須平順同時(shí)手術(shù)過程及時(shí)吸引膿血和分泌物.OLV時(shí)要行氣道壓力監(jiān)測(cè)重視術(shù)后鎮(zhèn)痛第59頁/共71頁第五十九頁，共72頁。肺大泡結(jié)扎手術(shù)

麻醉方法基本類似于肺葉手術(shù)術(shù)前存在氣胸的病人，麻醉誘導(dǎo)前需先行閉式引流IPPV時(shí)要注意控制氣道壓力第60頁/共71頁第六十頁，共72頁。一側(cè)全肺切除

肺惡性腫瘤或肺嚴(yán)重感染麻醉方法基本與肺葉手術(shù)相同注意點(diǎn)為：離斷支氣管前要將支氣管導(dǎo)管退到總氣內(nèi)注意檢查縱隔位置是否在中線一側(cè)肺切除后要控制輸液

術(shù)后胸腔引流管禁用負(fù)壓吸引第61頁/共71頁第六十一頁，共72頁。支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺:患者幾乎均有胸膜腔內(nèi)感染液體聚積,病人肺功受損，情況較差，健肺也處于被污染的危險(xiǎn)之中。麻醉處理多采用先吸氧、快誘插雙腔管、單肺通氣。第62頁/共71頁第六十二頁，共72頁。

食管手術(shù)種類食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狹窄胸內(nèi)食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺第63頁/共71頁第六十三頁，共72頁。食管癌手術(shù)食管癌麻醉處理：

要防止返流和誤吸多需要支氣管內(nèi)插管謹(jǐn)慎使用笑氣術(shù)后肺淋巴回流能力差，易發(fā)生肺水腫術(shù)后蘇醒要完全，予以充分鎮(zhèn)痛第64頁/共71頁第六十四頁，共72頁?？v隔手術(shù)縱隔手術(shù)主要為縱隔腫瘤，麻醉處理與一般胸內(nèi)手術(shù)相似?？v隔腫瘤對(duì)麻醉的影響主要取決于其壓迫或累及重要器官或血管情況。

1、縱隔腫塊壓迫呼吸道。

2、上腔靜脈受壓梗阻。

3、全麻插管應(yīng)用肌松藥，體位改變，手術(shù)操作中腫塊壓迫氣管、支氣管心臟。第65頁/共71頁第六十五頁，共72頁。4、畸胎病，氣管囊腫或其它惡性腫瘤，侵及呼吸道。

5、縱隔手術(shù)撕破單側(cè)或雙側(cè)胸膜。6、胸腺病約10~50%合并重癥肌無力癥，術(shù)前一般已接受膽鹼酯酶抑制藥治療，麻醉前最好將口服改為肌注并觀察效果以作麻醉中應(yīng)用的參考，對(duì)這類病人最好免用肌松藥，吸入強(qiáng)力麻醉劑安氟醚，異氯醚，均有肌松作用。第66頁/共71頁第六十六頁，共72頁。

氣管重建術(shù)氣管重建術(shù)主要用于氣