病例李XX，女性，31歲主訴：周身浮腫2周現(xiàn)病史：近兩周無(wú)誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿量減少，每日700ml左右，伴乏力，食欲下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝ǎ?，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，給青霉素治療無(wú)效來(lái)診。發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠尚可，大便正常。既往史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：體溫36℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓150/100mmHg。皮膚無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。顏面浮腫，無(wú)明顯貧血貌，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。無(wú)頸靜脈怒張。心肺無(wú)異常，腹軟，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無(wú)叩痛，下肢輕度水腫。病例病例輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（＋＋），紅細(xì)胞5～8個(gè)/HP，畸形紅細(xì)胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常規(guī)：Hb120g/L，PLT168×109/L。血IgA1.06g／L，IgM0.97g／L，補(bǔ)體C30.46g／L，

BUN9.1mmol／L，Cr197μmol／L。B超：左腎10.6×5.6×3.4cm，右腎10.5×5.4×3.1cm，雙腎彌漫性損害。第五章

常用腎臟功能

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(P342)診斷學(xué)教研室呂琳

腎臟的基礎(chǔ)知識(shí)

腎小球功能檢測(cè)腎小管功能檢測(cè)腎小管性酸中毒的檢測(cè)腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用本章內(nèi)容腎臟的解剖外層的皮質(zhì)內(nèi)層的髓質(zhì)構(gòu)成腎實(shí)質(zhì)腎小體腎小管由15～20個(gè)腎錐體組成解剖學(xué)結(jié)構(gòu)髓袢集合管乳頭管腎盂輸尿管2．腎血管腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎單位腎小體腎小管腎小球腎小囊近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管1.腎單位:腎臟的基本功能單位

集合管腹主動(dòng)脈腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)與髓袢平行的直小血管靜脈體循環(huán)腎動(dòng)脈泌尿與排泄功能：生成尿液，排泄水、代謝產(chǎn)物和廢物，維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡。內(nèi)分泌功能：

產(chǎn)生腎素、EPO、活性VitD3，調(diào)節(jié)血壓、造血、鈣磷代謝。作為腎外激素的靶器官：ADH腎臟的生理功能腎功能檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小管功能

腎臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)尿液檢測(cè)一般性狀化學(xué)尿沉渣尿細(xì)菌培養(yǎng)腎功能檢查的臨床意義明確有無(wú)腎功能損傷判斷腎臟損傷的嚴(yán)重程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及）評(píng)估預(yù)后指導(dǎo)治療：調(diào)整用藥種類、劑量和間隔時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察病情變化及療效常用的腎功能檢測(cè)項(xiàng)目腎小球功能檢測(cè)★血肌酐測(cè)定（Cr）內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定（Ccr）血尿素氮測(cè)定（BUN）血β2微球蛋白測(cè)定（β2-MG）腎小管功能檢測(cè)近端腎小管：尿β2-MG、尿α1-MG遠(yuǎn)端腎小管：晝夜尿比密試驗(yàn)、尿滲量測(cè)定常用的腎功能檢測(cè)項(xiàng)目球-管功能檢測(cè)血尿酸檢測(cè)（UA）腎小管性酸中毒的檢測(cè)氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（酸負(fù)荷試驗(yàn)）碳酸氫鈉負(fù)荷試驗(yàn)（堿負(fù)荷試驗(yàn)）第一節(jié)

腎小球功能檢測(cè)概述腎小球的主要功能：濾過(guò)反映其濾過(guò)功能最重要的指標(biāo)是腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)：

單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的血漿液體量，即每分鐘經(jīng)兩腎生成的原尿量。(120～160ml/min)

---腎血漿清除率(clearance)：雙腎在單位時(shí)間內(nèi)，能將多少毫升血漿中所含的某種物質(zhì)完全清除出去。(ml/min或L/24h)清除率如果某物質(zhì)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，腎小管既不重吸收也不排泌，則該物質(zhì)的腎血漿清除率與GFR相同。某物質(zhì)的條件：不與血漿蛋白結(jié)合完全由腎小球?yàn)V過(guò)不被腎小管吸收或分泌在體內(nèi)不被分解各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小管排泌評(píng)價(jià)菊粉全部不不測(cè)定GFR的理想試劑肌酐幾乎全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測(cè)定對(duì)氨馬尿酸、碘銳特部分不大部分（腎小管周圍毛細(xì)血管）腎血流量測(cè)定試劑(一)血肌酐(Cr)測(cè)定血中肌酐(creatinine,Cr)來(lái)源：內(nèi)生性：恒定（20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mgCr）

C→CP→Cr＋H2O外源性：食物（魚、肉等）血中Cr大部分由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，排泌量很少；在外源性肌酐攝入量和肌肉活動(dòng)量相對(duì)穩(wěn)定的情況下，血Cr濃度反映腎小球?yàn)V過(guò)功能；當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損，GFR降低到正常人的1/3時(shí)，血中Cr濃度才會(huì)明顯升高。因此，血Cr測(cè)定不能作為早期反映腎小球?yàn)V過(guò)功能損害的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。血Cr測(cè)定受年齡、性別、肌肉量、活動(dòng)量、飲食等因素的影響。[原理][參考值]全血Cr：

88.4~176.8μmol/L血清或血漿Cr：男性53~106μmol/L女性44~97μmol/L[臨床意義]血Cr↑：反映腎小球?yàn)V過(guò)功能減退，較BUN更準(zhǔn)確。①急性腎衰：血Cr急劇升高②慢性腎衰：血Cr升高水平反映腎小球損害嚴(yán)重程度代償期＜178μmol/L失代償期

178～445μmol/L衰竭期445～707μmol/L

尿毒癥期＞707μmol/L

鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿：腎源性少尿：腎器質(zhì)性病變，血Cr＞200μmol/L腎前性少尿：腎血流量減少，血Cr＜200μmol/LBUN/Cr：腎源性少尿：血BUN↑，Cr↑，BUN/Cr≤10:1腎前性少尿：血BUN↑，血Cr升高不明顯，BUN/Cr＞10:1內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)【原理】體內(nèi)Cr從肌肉和食物中來(lái)。在嚴(yán)格控制飲食和活動(dòng)量相對(duì)恒定的條件下，其生成量相對(duì)恒定。血Cr大部分經(jīng)腎小球?yàn)V出，不被腎小管重吸收，排泌量也很少，故Ccr能較好地反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。當(dāng)GFR下降到正常值的50%，Ccr可明顯降低，故Ccr是早期反映腎小球?yàn)V過(guò)功能損害的敏感指標(biāo)。(二)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)測(cè)定標(biāo)本留取方法：

連續(xù)3天低蛋白飲食、禁食肉類、避免劇烈運(yùn)動(dòng)收集24小時(shí)尿(甲苯防腐)，測(cè)定尿肌酐濃度（Ucr）同時(shí)取2～3ml抗凝血，測(cè)定血肌酐濃度（Scr）Ucr(μmol/L)×V(ml/min)Ccr(ml/min)=

Pcr(μmol/L)

尿肌酐濃度×每分鐘尿量?jī)?nèi)生肌酐清除率=

血漿肌酐濃度

標(biāo)準(zhǔn)體表面積(1.73m2)矯正Ccr=Ccr×

受檢者體表面積計(jì)算公式：血肌酐計(jì)算法（Cockcroft公式）：

(140

年齡)體重(kg)男性：Ccr=————————————

血肌酐濃度(mg/dl)72(140

年齡)體重(kg)女性：Ccr=————————————

血肌酐濃度(mg/dl)85--不適用于老年、兒童、肥胖或消瘦者[參考值]成人80～120ml/(min·1.73m2)40歲后，每10年Ccr約減少6.5ml/(min·1.73m2)[臨床意義]判斷腎小球損害的靈敏指標(biāo)：當(dāng)GFR降至正常的50%時(shí)，Ccr可降至50ml/min，但血Cr及BUN仍正常。評(píng)估腎功能損害的程度：輕度70～51ml/min中度50～31ml/min重度＜30ml/min慢性腎衰竭分期：第1期(代償期)：80～51ml/min第2期(失代償期)：50～20ml/min第3期(衰竭期)：19～10ml/min第4期(終末期或尿毒癥期)：＜10ml/min指導(dǎo)治療：＜30～40ml/min，應(yīng)限制蛋白攝入＜30ml/min，噻嗪類利尿劑無(wú)效＜10ml/min，速尿無(wú)效，透析、腎移植根據(jù)Ccr調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量和間隔時(shí)間[原理]血尿素氮(BUN)是人體蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，由肝臟合成，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)隨尿排出，30～40%被腎小管重吸收，少量被排泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，GFR降低，可使血BUN增高。血BUN受飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白分解、肝功能等因素影響。(禁蛋白飲食3天)[參考值]成人：3.2～7.1mmol/L

嬰兒、兒童：1.8～6.5mmol/L(三)血尿素氮(BUN)測(cè)定1、血尿素氮↑：器質(zhì)性腎功能損害：①急性腎衰：GFR下降至50%以下，BUN才能升高,不作為早期診斷指標(biāo)②慢性腎衰：血BUN升高水平反映腎功能損害嚴(yán)重程度代償期：血BUN＜9mmol/L失代償期：血BUN＞9mmol/L衰竭期：血BUN＞20mmol/L

腎前性少尿：BUN/Cr＞10:1，經(jīng)擴(kuò)容可緩解。[臨床意義]蛋白分解或攝入過(guò)多：高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、大手術(shù)后、高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高。去除上述原因后，血BUN可以下降。血BUN作為腎衰透析充分性指標(biāo)：

以KT/V表示，KT/V>1.0表示透析充分。

K＝透析器BUN清除率(L/min)T＝透析時(shí)間(min)V＝BUN分布容積(L)2、血尿素氮↓：營(yíng)養(yǎng)不良、低Pr飲食、嚴(yán)重肝病等。Ccr、Cr、BUN的比較判斷腎功能損害時(shí)Ccr較Cr、BUN更敏感，可作為早期診斷指標(biāo)。BUN/Cr≤10:1器質(zhì)性腎衰竭

BUN/Cr＞10:1腎前性少尿/

蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多腎功能不全分期CcrCrBUN

（ml/min)(umol/L)(mmol/L)腎功能不全代償期

80-51<178<9腎功能不全失代償期

50-20178-4459-20(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期

19-10445-70720-28.6尿毒癥期（終末期）

<10>707>28.6[原理]β2-MG是體內(nèi)有核細(xì)胞(尤其是淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞)產(chǎn)生的小分子球蛋白，可自由通過(guò)腎小球，幾乎全部被近端腎小管重吸收并分解，故血中濃度很低，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，GFR降低，可使血β2-MG增高。[參考值]成人血清：1～2mg/L(四)血β2微球蛋白(β2-MG)測(cè)定

血β2-MG增高見(jiàn)于：腎小球?yàn)V過(guò)功能損害：

血β2-MG升高比血Cr、BUN、Ccr更靈敏，可作為早期腎功能損害的診斷指標(biāo)。β2-MG生成增多：IgG腎病、惡性腫瘤等[臨床意義]第二節(jié)

腎小管功能檢測(cè)一、近端腎小管功能檢測(cè)

——重吸收功能尿β2-MG、α1-MG測(cè)定：血中升高見(jiàn)于腎小球?yàn)V過(guò)功能受損尿中升高見(jiàn)于近端腎小管重吸收功能受損二、遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)

（一）稀釋和濃縮功能試驗(yàn)原理正常情況下，遠(yuǎn)端腎小管選擇性地吸收原尿的NaCl，而不吸收水分，使原尿中的電解質(zhì)濃度逐漸降低，此為遠(yuǎn)端腎小管的稀釋功能。在ADH的作用下，集合管則選擇性地吸收水分，此為集合管的濃縮功能。生理情況下，夜間水?dāng)z入及生成減少，腎小球?yàn)V過(guò)量較白晝時(shí)低，而稀釋-濃縮功能仍在進(jìn)行，故夜尿較晝尿量少而比重高。比較晝夜的尿量和比重，可判斷腎稀釋-濃縮功能。[標(biāo)本采集]正常進(jìn)食，每餐含水500-600ml，此外不再飲水；晨8時(shí)排尿棄之后至晚8時(shí)，每2h收集1次尿，共6次晝尿；晚8時(shí)到次晨8時(shí)的夜尿收集在一個(gè)容器中為夜尿；分別測(cè)定每次尿量和尿比密。方法：比重計(jì)、折射儀、試紙條、稱重法等。晝夜尿比密試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化。此實(shí)驗(yàn)是判斷遠(yuǎn)端腎小管和集合管功能的常用指標(biāo)。[參考值]成人尿量為1000~2000ml/24h夜尿量＜750ml晝尿量:夜尿量＝3~4:1正常尿比重為1.015~1.025至少有1次尿比重＞1.018(晨尿最高＞1.020)晝尿中最高與最低尿比重差值＞0.009[臨床意義]夜尿增多+比密正常→腎小管濃縮功能受損早期(見(jiàn)于間質(zhì)性腎炎、慢性腎炎、慢性腎衰、急性腎衰多尿期、痛風(fēng)性腎病早期、老年人等)夜尿增多+比密下降→稀釋-濃縮功能嚴(yán)重受損夜尿增多+比密固定在1.010(等滲尿)→稀釋-濃縮功能完全喪失尿量少+比密增高且固定在≈1.018，多見(jiàn)于急性腎炎、腎前性少尿，使GFR減少，原尿生成減少所致，而稀釋-濃縮功能相對(duì)正常。尿量明顯增多(＞4L/24h)+比密＜1.006→為尿崩癥的典型表現(xiàn)。3h尿比密試驗(yàn)：較少應(yīng)用，意義同晝夜尿比密試驗(yàn)。(二)尿滲量(Uosm)測(cè)定[原理]

尿滲量(Uosm)是指單位容積尿液內(nèi)所含溶質(zhì)分子及離子的顆粒數(shù)，蛋白質(zhì)、葡萄糖等對(duì)尿滲量影響小，而對(duì)尿比重影響較大，故尿滲量能更好地反映腎小管稀釋-濃縮功能。[方法]

晚餐后禁飲8～12小時(shí)，次晨留尿，并采靜脈血(肝素抗凝)，分別測(cè)定尿、血漿滲量。[參考值]Uosm：600～1000mOsm/kgH2OPosm：275～305mOsm/kgH2OUosm/Posm

＝3～4.5:1

等滲尿:≈300mOsm/kgH2O

低滲尿：＜300mOsm/kgH2O

高滲尿：＞300mOsm/kgH2O[臨床意義]判斷腎稀釋-濃縮功能：Uosm及Uosm/Posm均減低，提示濃縮功能受損等滲尿(Uosm/Posm＝1)，提示濃縮功能完全喪失，見(jiàn)于慢性間質(zhì)性腎損害，慢性腎炎晚期等。Uosm＜200mOsm/kgH2O或Uosm/Posm＜1(低滲尿)，提示腎濃縮功能喪失而稀釋功能正常，見(jiàn)于尿崩癥。鑒別腎前性和腎性少尿：腎前性少尿：腎濃縮功能正常，Uosm＞450mOsm/kgH2O腎小管壞死致腎性少尿：Uosm＜350mOsm/kgH2O第三節(jié)

血尿酸檢測(cè)血尿酸(UA)檢測(cè)[原理]

尿酸(UA)是體內(nèi)核酸中嘌呤的分解代謝產(chǎn)物，也可來(lái)自食物中嘌呤分解代謝，由肝臟合成，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，90%被腎小管重吸收，少量被排泌。血尿酸受腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能的影響。血尿酸受飲食中嘌呤攝入量、體內(nèi)嘌呤分解、肝功等因素影響。(禁含嘌呤飲食3天)[參考值]酶法成人血漿(清)：150～416μmol/L（男性）

89～357μmol/L（女性）[臨床意義]血尿酸↑：反映早期腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷的敏感指標(biāo)：比血Cr、BUN更敏感。體內(nèi)尿酸生成異常增多：見(jiàn)于痛風(fēng)、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑、慢性鉛中毒、長(zhǎng)期禁食者。血尿酸↓：腎小管重吸收功能障礙尿酸生成減少：如嚴(yán)重肝病痛風(fēng)腎尿酸結(jié)石食物中嘌呤含量分類(1)I含嘌呤較少食物(<75mg/100g)谷類：米、面、玉米蔬菜類：魚肉禽類：煮過(guò)棄湯的瘦肉、魚、禽等干果類：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、蓮子、糖及糖果植物油、動(dòng)物油蛋類：雞蛋、鴨蛋乳類及其制品：牛奶、煉乳、奶酪水果類：包括各種水果各種飲料：水、汽水、淡茶、咖啡、可可等

II含嘌呤較高食物(75-100mg/100g)

肉類：豬、牛、羊、兔、鹿肉畜禽類：雞、鴨、鵝、鴿魚類：鱸魚、鯖魚、大比目魚其他：扁豆、豌豆、干豆類、菠菜、蘑菇、蘆筍III含嘌呤高食物(150-1000mg/100g)動(dòng)物內(nèi)臟：肝、腎﹑心、腦﹑胰﹑腸魚貝類：沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔肉汁、肉湯、雞精、酵母粉豆類：黃豆、發(fā)芽豆酒（啤酒）食物中嘌呤含量分類(2)第四節(jié)

腎小管性酸中毒的檢測(cè)

概述近曲小管和遠(yuǎn)曲小管可通過(guò)重吸收HCO3-和排泌H＋、NH4＋等離子，調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡。腎功能受損時(shí)，可導(dǎo)致體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)。腎小管性酸中毒定義：是由于腎小管分泌H＋、NH4＋或重吸收HCO3－的功能減退，使尿液酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。臨床分型：Ⅰ型(遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒)：泌H＋減少Ⅱ型(近端腎小管性酸中毒)：重吸收HCO3－減少Ⅲ型：近、遠(yuǎn)端腎小管功能均障礙Ⅳ型：代謝性酸中毒＋高血鉀一、酸負(fù)荷試驗(yàn)－氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)原理：口服氯化銨－酸血癥－遠(yuǎn)端小管排泌H++NH3－NH4+－尿液酸化PH↓

意義：協(xié)助診斷不典型的遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，可加重病人的酸中毒，較少應(yīng)用。二、堿負(fù)荷試驗(yàn)－碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)原理：口服NaHCO3－近端小管重吸收HCO3－↓尿中HCO3－↑－尿液偏堿尿HCO3－部分排泄率＝意義：尿HCO3－部分排泄率>15%,

提示近端腎小管性酸中毒。

尿HCO3－×

血Cr尿Cr×

血HCO3－×100％第五節(jié)

腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用尿常規(guī)檢測(cè)

對(duì)腎臟疾病的早期診斷有重要意義，而且對(duì)了解腎功能也有重要作用。方法簡(jiǎn)便、快速、實(shí)用，無(wú)痛苦。應(yīng)作為首選試驗(yàn)。腎功能檢測(cè)內(nèi)生肌酐清除率檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)。方法簡(jiǎn)便，敏感性高，干擾少，可用于腎功能早期損傷的診斷，臨床廣泛使用。血尿素氮和肌酐反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)。在腎功能損傷到一定程度才有變化，故不能作為腎功能損害的早期診斷指標(biāo)。但在腎臟疾病的晚期或腎臟功能嚴(yán)重受損時(shí)，尤其是氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)，有特殊的診斷價(jià)值，且增高程度與病情成正比。血尿酸腎臟病患的早期即可增加，有助于腎功能損害的早期診斷。但腎外影響因素較多，需排除痛風(fēng)、白血病等疾病。尿濃縮稀釋試驗(yàn)測(cè)定遠(yuǎn)曲小管和集合管稀釋-濃縮能力的試驗(yàn)。方法簡(jiǎn)便，敏感性良好，無(wú)痛苦。但不能精確地反映腎臟損害部位和范圍，且尿中有糖或蛋白質(zhì)時(shí)影響其準(zhǔn)確性。

腎功能檢查的結(jié)果與腎臟的病理?yè)p害并不一定成正比。

同時(shí)，腎外因素如心功能不全、休克、水腫、輸尿管梗阻、藥物等亦可影響腎臟功能。

故在評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)不能依賴某一項(xiàng)腎功試驗(yàn)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)資料(放射、超聲、同位素、腎活檢等檢查)，進(jìn)行全面綜合分析，才能作出正確的判斷?？偨Y(jié)總結(jié)重點(diǎn)：腎功能檢查項(xiàng)目及臨床意義腎小球功能檢查：血Ccr、Cr、BUN、UA腎小管功能檢查：尿比重試驗(yàn)

課后復(fù)習(xí)解剖生理有助于本次課學(xué)習(xí)!溫故而知新！病例分析病例李XX，女性，31歲主訴：周身浮腫2周現(xiàn)病史：近兩周無(wú)誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿量減少，每日700ml左右，伴乏力，食欲下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝ǎ?，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，給青霉素治療無(wú)效來(lái)診。發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠尚可，大便正常。既往史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：體溫36℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓150/100mmHg。皮膚無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。顏面浮腫，無(wú)明顯貧血貌，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。無(wú)頸靜脈怒張。心肺無(wú)異常，腹軟，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無(wú)叩痛，下肢輕度水腫。病例病例輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（＋＋），紅細(xì)胞5～8個(gè)/HP，畸形紅細(xì)胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常規(guī)：Hb120g/L，PLT168×109/L。血IgA1.06g／L，IgM0.97g／L，補(bǔ)體C30.46g／L，

BUN9.1mmol／L，Cr197μmol／L。B超：左腎10.6×5.6×3.4cm，右腎10.5×5.4×3.1cm，雙腎彌漫性損害。問(wèn)題1：如何考慮患者的初步診斷？（1）急性腎小球腎炎（AGN），依據(jù)：①發(fā)病僅一周，既往無(wú)少尿、浮腫、夜尿增多、高血壓等病史；②有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)；③血補(bǔ)體C3下降，無(wú)貧血；④雙腎大小正常。（2）慢性腎小球腎炎（CGN），依據(jù)：①無(wú)前驅(qū)感染史；②有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)；③有高血壓及腎功能損害；④B超示雙腎彌漫性損害。問(wèn)題2：如何進(jìn)一步明確診斷？

①尋找有無(wú)感染灶，如咽炎、扁桃體炎、齲齒、癤、癰等。如發(fā)現(xiàn)感染灶，則應(yīng)抗感染治療兩周。隨著感染灶的控制，如患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，血壓及腎功能恢復(fù)正常，尿檢陰性，則考慮為急性腎小球腎炎；②檢測(cè)ASO、CIC和補(bǔ)體C3。如ASO滴度增高，CIC陽(yáng)性，則有助于急性腎小球腎炎的診斷；如補(bǔ)體C3降低并在6～8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，應(yīng)診為急性腎小球腎炎；③腎活檢不僅有助于明確診斷，而且能指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后。病情轉(zhuǎn)歸及檢查結(jié)果：患者經(jīng)降壓、利尿等對(duì)癥治療一個(gè)月，病情有所好轉(zhuǎn)，尿量增加每日1200ml左右，浮腫減輕。血壓150／100mmHg。周身未發(fā)現(xiàn)確切感染灶。尿蛋白（＋），紅細(xì)胞3～5個(gè)/HP，比重1.015。ASO、CIC均正常，補(bǔ)體C30.43g／L，BUN6.3mmol／L，Cr114μmol／L?；颊卟煌饽I活檢。

問(wèn)題3：此時(shí)如何考慮患者的臨床診斷？該患者應(yīng)高度懷疑為CGN，因?yàn)榛颊叩难獕?、補(bǔ)體C3及尿液檢查均未能隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，且尿比重低。另外，雖BUN、Cr恢復(fù)正常，但并不能代表腎小球功能完全正常。我們知道，只有當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降至50ml／min以下時(shí)，血BUN、Cr才升高。所以，血BUN，Cr的水平不能反應(yīng)腎小球功能的早期損害。為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)檢測(cè)患者的Ccr。問(wèn)題4：已知患者的體重為56Kg，如何計(jì)算其Ccr？Ccr(ml/min)=(140—年齡)×體重(Kg)85×血Cr(mg/dl)(140—31)×5685×114÷88.8＝56(ml/min)Ccr計(jì)算結(jié)果提示本患者腎小球功能已受損害，應(yīng)診斷為---慢性腎小球腎炎

＝82病例分析2病例：患兒，男，9歲，ERY(++++)，PRO(++++)，連續(xù)一周每日尿量300ml，伴有眼瞼水腫、乏力、腰