2022心血管疾病的三級預(yù)防策略（全文）在過去幾十年中，科學(xué)和醫(yī)療領(lǐng)域的顯著變革導(dǎo)致了心血管疾病死亡率的下降，這在很大程度上是由風(fēng)險人群預(yù)防和治療方面的進(jìn)展所推動的。此外，長期堅持健康的生活方式和挽救生命的藥物治療也加劇了這些趨勢。然而，這些趨勢現(xiàn)在開始停滯，因為我們現(xiàn)在面臨著心血管風(fēng)險因素的增加，包括超重和肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征。最近的數(shù)據(jù)表明心血管疾病發(fā)病率和死亡率出現(xiàn)了前所未有的增長。最近經(jīng)常可以聽到或看到我們周圍的有些人天然發(fā)生心肌梗死、卒中或猝死。其中大部分心肌梗死、卒中和猝死是可以避免和預(yù)防的。為了改善大眾心血管健康狀況，需要進(jìn)行治療模式的轉(zhuǎn)變。本文將簡單介紹心血管疾病零級預(yù)防、一級預(yù)防和二級預(yù)防。零級預(yù)防對在第一次世界大戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭中喪生的年輕男性進(jìn)行的防尸檢研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈中存在可見的動脈粥樣硬化斑塊，這引發(fā)了人們對動脈粥樣硬化可能在兒童時期開始的擔(dān)憂[1-3]。20世紀(jì)80年代和年代的研究繼續(xù)揭示早期動脈粥樣硬化病變的決定因素。具有里程碑意義的Bogalusa心臟研究對2~39歲尸檢進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)每個個體都有主動脈脂肪條紋的證據(jù)，2~15歲的兒童中有一半的冠狀動脈有脂肪條紋[4]。血清膽固醇、體重指數(shù)（BMI）和血壓與動脈粥樣硬化程度相關(guān)。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，心血管疾病防應(yīng)該從建立健康的生活方式開始。此外，由于遺傳和環(huán)境對風(fēng)險的影響，識別和估計終生風(fēng)險可能對預(yù)防心臟病產(chǎn)生最大的潛在影響。一旦出現(xiàn)超重和肥胖、2型糖尿病、久坐行為和不健康飲食等危險因素（這些因素在年輕人中越來越普遍），個人就不太可能扭轉(zhuǎn)根深蒂固的不良健康行為和隨后的有害下游心血管影響。隨著時間的推移，不受控制的危險因素會導(dǎo)致亞臨床動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)展，然后可能表現(xiàn)為心肌梗死或中風(fēng)。其中許多危險因素也會導(dǎo)致其他心血管和心臟代謝疾病，如心力衰竭、心房顫動、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）和非酒精性脂肪肝病。如果及早識別和治療這些危險因素，心血管疾病很大程度上是可以預(yù)防的[5]。風(fēng)險因素與心血管病之間的關(guān)系在整個生命過程中是分級的和連續(xù)的；減少風(fēng)險因素的累積暴露仍然是實現(xiàn)健康長壽的最有效途徑。零級預(yù)防是對心血管病風(fēng)險因素的預(yù)防，1978年托馬·斯特拉瑟（TomaStrasser等[6]提出了零級預(yù)防的概念，提倡需要在年輕人早期采取預(yù)防措施，其目標(biāo)是“保護(hù)整個社會免受風(fēng)險因素流行病的影響”。零級預(yù)防的方法不僅關(guān)注心血管病風(fēng)險的決定因素，而且也是健康的環(huán)境和社會決定因素。不幸的是，不健康的生活方式繼續(xù)困擾著我們的社會，給健康和福祉帶來嚴(yán)重的長期后果。2010年健康人目標(biāo)強(qiáng)調(diào)了這一認(rèn)識，其中包括優(yōu)化健康的新目標(biāo)[7]。為了在全國范圍內(nèi)改善心血管健康（CVH）的軌跡，為了幫助這些努力，美國心臟病協(xié)會（AHA）制定了2010年影響目標(biāo)，該目標(biāo)基于簡單的7種生活方式定義了CVH[8]。最近，睡眠被添加到包含CVH的定義中，該定義現(xiàn)在基于生命的本質(zhì)[9]。一零級預(yù)防預(yù)防性心臟病專家和預(yù)防性心臟病學(xué)專家需要對風(fēng)險因素有深入、全面的了解，應(yīng)積極管理風(fēng)險因素，以防止心血管事件的發(fā)生，稱為一級預(yù)防。生命8要素有助于評估心血管健康。這些指標(biāo)包括身體活動（PA）、飲食、吸煙、血壓、膽固醇、2型糖尿病、BMI和睡眠[9]。8項指標(biāo)中的每一項得分均為0~100分（100分為最佳）。對每個分量得分進(jìn)行平均，以給出總體CVH得分，高CVH定義為得分80~100。大量研究表明了CVH及其構(gòu)成指標(biāo)的影響，目前通過國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）對美國人口進(jìn)行了持續(xù)跟蹤。例如，與沒有理想CVH的個體相比，50歲時達(dá)到理想CVH與顯著更低的終生風(fēng)險（男性5.2%68.9%，女性8.2%對50.2%）和顯著更長的生存期（男性>11年，女性>8年）相關(guān)[10]。理想CVH指標(biāo)數(shù)量的增加與動脈粥樣硬化性心血管病、心房顫動、心力衰竭和其他非心臟疾病（包括認(rèn)知障礙、抑郁癥和癌癥）的患病率和發(fā)病率降低相關(guān)[11]。重要的是，生命周期早期的風(fēng)險因素控制與更大的無發(fā)病率生存率相關(guān)[12]。不幸的是，<10%的美國人口具有理想的CVH，估計表明70%的心血管事件可能歸因于低和中度CVH[13]。然而，如果所有美國成年人都能達(dá)到高水平的CVH，每年可預(yù)200萬例心血管事件[13]。二級預(yù)防二級預(yù)防旨在減少已確診心血管病患者中與疾病相關(guān)的事件，心血管病在美國極為普遍，影響1.27億成年人，隨著女性和男性年齡的增長而增加[14]。重要的是，普遍的心血管病仍然是后續(xù)事件和死亡率的最強(qiáng)風(fēng)險因素之一，5年內(nèi)復(fù)發(fā)心肌梗死、中風(fēng)、心力衰竭或心血管死亡的比率20~30%之間。與沒有普遍心血管病的個體相比，這些事件發(fā)生率大約增加了4~5倍[15]。2018年膽固醇指南將動脈粥樣硬化性心血管病患者的風(fēng)險分類為非常高或不非常高，這具有重要的治療意義[16]。了解風(fēng)險類別有助于通過藥物治療和生活方式改變進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理，以預(yù)防未來心血管事件。心臟康復(fù)（CR）是二級預(yù)防的重要組成部分，提供有組織的多方面干預(yù)措施，旨在改善社會、心理和身體功能，同時穩(wěn)定、減緩或可能逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展[17]。雖然個性化運(yùn)動訓(xùn)練和PA咨詢?nèi)匀皇荂R的重點，但項目還應(yīng)包括營養(yǎng)、戒煙、心理健康和心血管風(fēng)險因素管理方面的個性化咨詢。醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）涵蓋以下適應(yīng)癥的CR：過去12個月的心肌梗死、冠狀動脈旁路移植手術(shù)、穩(wěn)定型心絞痛、心臟瓣膜修復(fù)或更換、冠狀動脈血管成形術(shù)或支架、心臟或心肺移植以及穩(wěn)定型慢性收縮性心力衰竭。CMS還涵蓋了36次外周動脈疾?。≒AD）患者的監(jiān)督運(yùn)動治療[18]。隨機(jī)臨床試驗表明，CR患者的臨床結(jié)局有明顯改善。在一項對冠心病患者的薈萃分析中，隨機(jī)CR患者的致命或非致命心肌梗死風(fēng)險降低28%，心血管病死亡率降低23%[19]。在心力衰竭患者中，參與CR與心力衰竭相關(guān)住院、全因住院的顯著減少相關(guān)，并觀察到心力衰竭特定生活質(zhì)量的臨床重要改善[20]。CR也具有成本效益，盡管對增量成本效益比率的估計范圍很廣，從每質(zhì)量調(diào)整壽命年1065美元到71755美元不等[21]。盡管CR帶來了巨大的好處，但轉(zhuǎn)診率和利用率始終很低。參與率為符合條件的人群中有20%[22]，種族/族裔、性別和社會經(jīng)濟(jì)因素的顯著差異仍然存在[23-27]。自動轉(zhuǎn)診有助于讓符合條件的參與者加入CR計劃，通過提供更靈活的日程安排、放松鍛煉和心理咨詢的小組會議，以及提供家庭和虛擬CR等替代方案，可以提高遵守率[24]。小結(jié)零級預(yù)防是針對心血管危險因素的預(yù)防，其不僅關(guān)注心血管疾病風(fēng)險的決定因素，還關(guān)注健康環(huán)境和社會決定因素。年輕人應(yīng)在早期采取預(yù)防措施，以使整個社會免受危險因素的影響。AHA提出的生命8要素[包括飲食、體力活動、戒煙（尼古丁暴露）、睡眠健康、BMI、血脂、血糖和血壓]或有助于零級預(yù)防的實施。一級預(yù)防是預(yù)防心臟病學(xué)專家通過