黃疸Jaundice一、關(guān)于黃疸的幾個概念黃疸：血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜發(fā)黃的癥狀和體征膽紅素Bilirubin與高膽紅素血癥總膽紅素（TB）1.7～17.1μmol/L游離膽紅素（FB）>6.8μmol/L腦病結(jié)合膽紅素（CB，DB）0～3.42μmol/L直接非結(jié)合膽紅素（UCB，IDB）1.7～13.68μmol/L間接膽紅素的生理作用：抗氧化劑膽紅素的病理作用：心、腦、腎、肝隱性黃疸：膽紅素在17.1～34.2μmol/L顯性黃疸：超過34.2μmol/L假性黃疸：食物（胡蘿卜素）、藥物、球結(jié)膜脂肪堆積黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7

(μmol/L)二、關(guān)于膽紅素代謝1%紅細(xì)胞每天衰老旁路膽紅素肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯（膽汁郁積）膽紅素葡萄糖醛酸腎由尿排出由糞便排出尿膽原無色腸白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%~20%）膽紅素|白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞占80%~85%UDPUDPGA8g250~300mgUCB,親脂性，透過細(xì)胞膜，有細(xì)胞毒性20~25mg/100ml水溶性，直接膽紅素膽素（糞膽素）10～20%膽素（尿膽素）90%三、膽汁代謝膽汁：水、電解質(zhì)、有機(jī)物如結(jié)合膽酸、結(jié)合膽紅素、脂類、蛋白、氨基酸、維生素等四、黃疸的病因、機(jī)制及臨床表現(xiàn)病因發(fā)病學(xué)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽管阻塞肝外膽管阻塞先天性非溶血性黃疸按膽紅素性質(zhì)分類非結(jié)合膽紅素升高為主生成過多攝取障礙結(jié)合障礙結(jié)合膽紅素升高為主肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)、外膽管阻塞某些先天性黃疸治療分類內(nèi)科黃疸：肝前性和肝細(xì)胞黃疸外科黃疸：梗阻性黃疸需要外科處理部位分類肝前性：溶血與非溶血肝性：肝細(xì)胞性與肝內(nèi)小膽管性肝后性：不完全與完全梗阻（一）溶血性黃疸病因：凡能引起溶血的疾病先天性溶血性貧血海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性獲得性溶貧自免性溶貧、新生兒溶血、輸血后溶血、蠶豆病、蛇毒、毒蕈中毒、苯肼砷化氫、人工瓣膜引起紅細(xì)胞損傷機(jī)制：正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）紅細(xì)胞的大量破壞，非結(jié)合膽紅素大量產(chǎn)生，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力；缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物對肝細(xì)胞的毒性作用—肝細(xì)胞處理膽紅素能力下降。

血液總膽紅素其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞>5%糞（尿）膽原尿膽紅素（–）尿膽原（+）結(jié)合膽紅素臨床表現(xiàn)呈淺檸檬色，無瘙癢皮膚突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、四肢酸痛、血紅蛋白尿、循環(huán)及腎功能衰竭急性溶血慢性溶血貧血、黃疸、脾腫大、家族性實(shí)驗(yàn)室檢查血液:膽紅素TBUCB

CB基本正常尿液:尿膽原尿膽紅素糞便:糞膽素糞便顏色加深特點(diǎn)檢查：急性溶血:尿隱血試驗(yàn)血液檢查:貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、紅系增生旺盛（二）肝細(xì)胞性黃疸病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。發(fā)病機(jī)制：肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，—血中UCB增加。未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB部分從膽道排泄，部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中，亦可因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)水腫、膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血—血中CB增加。紅細(xì)胞尿膽紅素(+)尿膽原(+)血液結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死)

壞死肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙

糞（尿〕膽原臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者有出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查：血中CB與UCB均增加。黃疸肝炎時CB>UCB；尿中CB定性試驗(yàn)陽性，尿膽原增高。血液檢查有不同程度的肝功能損害。（三）膽汁淤積性黃疸病因：肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞發(fā)病機(jī)制由于膽道阻塞，壓力升高，膽管擴(kuò)張，小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

血液結(jié)合膽紅素

非結(jié)合膽紅素臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色甚至呈黃綠色，并出現(xiàn)皮膚搔癢及心動過速，尿色深，糞便變淺甚至為陶土色。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CB增加，尿膽紅素陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，ALP和膽固醇增高（四）先天性非溶血性黃疸由于肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能的不足，致使血內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高或由于肝細(xì)胞內(nèi)酶缺陷，致使血內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高或同時兼有結(jié)合膽紅素增高，并出現(xiàn)黃疸。Gilbert綜合征系由于肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高Dubin-Johnson綜合征系肝臟對CB及某些有機(jī)陰離子(X線造影劑)向毛細(xì)膽管排泄障礙，致血中CB增高Ｃrigler-Najjar綜合征系由肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，故UCB不能形成CB，導(dǎo)致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。Rotor綜合征系肝細(xì)胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙導(dǎo)致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson遺傳顯性隱性隱性隱性基本缺陷攝取障礙酶完全缺乏貯存障礙排泄障礙酶缺乏攝取障礙起病20歲后出生后20歲前20歲后全身狀況良好極差良好良好癥狀輕微核黃疸輕微輕微肝脾腫大少見常有無可有血清TB≤68M>342M34～86M34～86M血清CB≤10%≤10%>50％>50％GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson尿膽紅素

--++

BSP試驗(yàn)正常正常30～50%>10％

無回升有回升膽囊造影正常正常正常顯影不良肝活檢正常正常正常色素沉著

(黑肝)尿糞卟啉

↑↑正常糞卟啉Ⅰ

65%

>80%

預(yù)后良好差良好良好五、黃疸的診斷技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：尿常規(guī)：尿膽原、尿膽素尿膽紅素大便常規(guī)肝功能代謝試驗(yàn)?zāi)懠t素膽汁酸：高膽紅素血癥及膽汁淤積血脂：肝性、阻塞性肝臟酶學(xué)：ALTASTALPGGT免疫學(xué)試驗(yàn)各種溶血試驗(yàn)各種免疫學(xué)試驗(yàn)血液學(xué)其他檢查病毒標(biāo)志物影像學(xué)檢查B超、CT或MRI檢查、MRCPERCPPTC:經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)EUS特殊診斷技術(shù)腹腔鏡檢查和肝穿刺活檢剖腹探查治療性試驗(yàn)六、黃疸診斷的思路目的：確定黃疸類型，明確原發(fā)疾病綜合病史、伴發(fā)癥狀、體征、輔助檢查的證據(jù)病史：年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黃疸兒童與青壯年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長期酗酒史、肝毒性藥物和化學(xué)物接觸史過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、肝移植后妊娠：妊娠期復(fù)發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重妊高癥家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者病程：病毒性肝炎一般2～4周自行消退；膽石癥間歇性；癌腫進(jìn)行性加深；藥物性出現(xiàn)較快，消退也快黃疸的識別皮膚鞏膜：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色。假性黃疸：進(jìn)食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。老年人球結(jié)膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。尿、糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作：尿色呈醬油色，糞色加深肝細(xì)胞性黃疸：尿色加深，糞色淺黃膽汁淤積性黃疸：尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色伴發(fā)癥狀：發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死：低熱膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍：高熱惡性淋巴瘤：間歇熱腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛：病毒性肝炎、肝癌局部陣發(fā)性絞痛：膽石癥、膽道蛔蟲癥上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解：胰頭癌消化不良：病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸體征：皮膚皮膚黃疣-膽汁淤積皮膚黝黑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退肝臟急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛肝硬化-質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細(xì)顆粒肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛急性肝壞死-肝濁音界縮小膽石癥并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓-脾腫大溶血性黃疸輔助檢查：溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB正常增加明顯增加CB/TB<15~20%>30~40%>50~60%尿膽紅素－＋＋＋尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT.AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增高GGT正常增高明顯增高PT正常延長延長對VitK反應(yīng)無差好膽固醇正常輕度增加或降低明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常七、黃疸診斷的臨床途徑真性黃疸還是假性黃疸：測定血清膽紅素UCB還是CB