關(guān)于一例意外拔管事件PDCA循環(huán)分析第1頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二模擬案例

某醫(yī)院ICU病房一病人（診斷：1、AECOPD2、肺性腦?。┤朐汉罅⒓葱袣夤懿骞苄g(shù)，術(shù)畢給予呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后第三天08:00患者自行拔出氣管插管，發(fā)現(xiàn)后醫(yī)生護(hù)士立即緊急給予相應(yīng)處理。第2頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二模擬案例分析時(shí)間：有發(fā)生時(shí)間08:00，無(wú)發(fā)生日期

（擬定日期為2015年4月18日）地點(diǎn)：ICU病房問題：一患者自行拔出氣管插管處理結(jié)果：有應(yīng)急處理，無(wú)上報(bào)第3頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一例氣管導(dǎo)管意外拔出原因分析

氣管導(dǎo)管意外拔出環(huán)境制度因素醫(yī)生原因素患者原因護(hù)士原因設(shè)備因素膠布固定方法不對(duì)發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)上報(bào)健康宣教不到位未及時(shí)吸痰對(duì)意外拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足巡視不到位約束不到位未及時(shí)更換膠布不配合恐懼煩躁耐受力差醫(yī)患溝通不到位膠布粘性不牢導(dǎo)管氣囊破裂應(yīng)急預(yù)案不健全鎮(zhèn)靜藥物劑量不夠呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)交接班時(shí)人員安排不合理未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度中心供氧壓力不足培訓(xùn)不到位對(duì)意外拔管風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位環(huán)境陌生無(wú)陪伴第4頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二各組員打分第5頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氣管導(dǎo)管意外脫落要因分析評(píng)分表編號(hào)

要因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9組員10組員11組員12總分1護(hù)士原因約束不到位333333223233332巡視不到位333333333332353膠布固定方法不對(duì)221211232212214發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)上報(bào)233323321213286未及時(shí)吸痰322333323323327健康宣教不到位211223221211208對(duì)意外拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)識(shí)不足222222321232259未及時(shí)更換膠布1211111321121710患者原因耐受力差1132212211121911知識(shí)缺乏1232233312112412煩躁2333333322333313恐懼（環(huán)境陌生、無(wú)陪伴）1233233312122614醫(yī)生原因呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)2213313222132515醫(yī)患溝通不到位1111223113121916未及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量2123113123232417環(huán)節(jié)制度應(yīng)急預(yù)案不健全1111113112131718培訓(xùn)不到位2212123313222419人員安排不合理1232223122132420未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度3223233233122921對(duì)意外拔管風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位2222213213232522設(shè)備因素膠布粘性不牢2212112221121923氣管導(dǎo)管氣囊破裂1112113331132124中心供氧壓力不足11111132211217備注：組員按照要因重要性1—3分評(píng)分，1分不重要，2分一般，3分很重要，參加討論人員12人，按照80/20定律29分以及29分以上為要因，共選出5個(gè)原因找要因第6頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二找真因氣管導(dǎo)管意外脫落要因分析項(xiàng)目原因影響次數(shù)構(gòu)成百分百累計(jì)百分百次X坐標(biāo)軸1

0%0.1666666672巡視不到位1234%34%0.3333333333約束不到位926%60%0.54未及時(shí)吸痰720%80%0.6666666675煩躁514%94%0.8333333336未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度26%100%1第7頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二真因找出來(lái)啦！

氣管導(dǎo)管意外拔出環(huán)境制度因素醫(yī)生原因素患者原因護(hù)士原因設(shè)備因素膠布固定方法不對(duì)發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)上報(bào)健康宣教不到位未及時(shí)吸痰對(duì)意外拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足巡視不到位約束不到位未及時(shí)更換膠布不配合恐懼煩躁耐受力差醫(yī)患溝通不到位膠布粘性不牢導(dǎo)管氣囊破裂應(yīng)急預(yù)案不健全鎮(zhèn)靜藥物劑量不夠呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)交接班時(shí)人員安排不合理未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度中心供氧壓力不足培訓(xùn)不到位對(duì)意外拔管風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位環(huán)境陌生無(wú)陪伴第8頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第9頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第10頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第11頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二標(biāo)準(zhǔn)化！第12頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期二ICU為能及時(shí)巡視病人采取的規(guī)范化措施

1、嚴(yán)格按照特級(jí)護(hù)理制度巡視病人。2、護(hù)士長(zhǎng)合理安排人力資源，每日根據(jù)病人的實(shí)際情況及護(hù)士的能力水平動(dòng)態(tài)調(diào)整，要求每位護(hù)士分管1張床位，真正做到每個(gè)病人、每個(gè)時(shí)刻都有人管，責(zé)任到人，確保特殊時(shí)間巡視到位。3、護(hù)士長(zhǎng)每日五查房，檢查護(hù)理工作落實(shí)情況。4、護(hù)士長(zhǎng)不定期在特殊時(shí)段檢查責(zé)任護(hù)士工作情況。5、將檢查情況納入績(jī)效考核。第13頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月2