糖尿病下肢血管病變(bìngbiàn)的

思考與實踐第一頁，共四十七頁。目錄(mùlù)糖尿病下肢血管(xuèguǎn)病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險因素及特點風(fēng)險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑第二頁，共四十七頁。糖尿病患者下肢血管(xuèguǎn)病變的發(fā)生率

遠高于普通人群

國家(guójiā)年份(niánfèn)研究人群診斷標(biāo)準(zhǔn)患者數(shù)（人）發(fā)生率JudeEB,etal.DiabetMed.2010Jan;27(1):4-14.糖尿病患者中下肢血管病變發(fā)生率為8.0%-38.0%，遠高于普通人群的3%第三頁，共四十七頁。181例老年(lǎonián)糖尿病患者接受ABI檢測我國糖尿病患者1/4發(fā)生(fāshēng)下肢血管病變

老年人群高達1/3強4675例2型糖尿病患者的足背動脈、脛后動脈進行觸診檢查(jiǎnchá)，以搏動明顯減弱或消失為異常王愛紅，許樟榮，等.老年醫(yī)學(xué)與保健2005；11：147－149

王愛紅，許樟榮，等.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報2005；26：1137－113924.5%35.36%發(fā)生下肢血管病變發(fā)生下肢血管病變第四頁，共四十七頁。心梗卒中風(fēng)險(fēngxiǎn)*增加1,24倍3倍400％200％051015202530下肢血管病變患者(huànzhě)心血管風(fēng)險顯著增加心血管事件(shìjiàn)心血管死亡非致命性中風(fēng)非致命性心梗總生存發(fā)生率（%）3051015202530患有PAD未患PAD1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-63.Circulation.2008Aug26;118(9):961-7.

*與正常人比較PAD：下肢血管病變第五頁，共四十七頁。下肢血管病變是

死亡及嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(fēngxiǎn)因子CurtDiehm,etal.Circulation.2009;120:2053-20616880名老年人（>65）隨訪5年顯示：PAD對死亡及嚴(yán)重血管(xuèguǎn)事件的風(fēng)險比是2.17，高于嚴(yán)重心腦血管病史、性別、糖尿病、吸煙等其他風(fēng)險因素第六頁，共四十七頁。下肢血管病變越嚴(yán)重(yánzhòng)

無事件生存率越低CurtDiehm,etal.Circulation.2009;120:2053-2061結(jié)果顯示ABI越低則無事件(shìjiàn)生存率越低第七頁，共四十七頁。糖尿病足是糖尿病下肢血管(xuèguǎn)病變的

終末階段下肢血管病變引起糖尿病變患者肢體遠端與足部缺血，最終可導(dǎo)致(dǎozhì)缺血壞疽PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes.2003Dec;26(12):3333-41.第八頁，共四十七頁。糖尿病足嚴(yán)重危害健康(jiànkāng)MMWRMorbMortalWklyRep.1998;47:649–652;DiabetesCare1995;18:1383-1394;DiabMetabResRev2000;16(Suppl1):S84-S92;缺血性糖尿病足潰瘍是美國(měiɡuó)非創(chuàng)傷性截肢頭號殺手65-74歲的糖尿病人群增加了截肢風(fēng)險超過20倍20%的糖尿病個體發(fā)展為足潰瘍，其中的33%如果不接受治療，最終不得不截肢第九頁，共四十七頁。目錄(mùlù)糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險因素及特點風(fēng)險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑第十頁，共四十七頁。亞洲糖尿病人群PAD相關(guān)

因素(yīnsù)研究2003年我國參加亞洲地區(qū)國際性PAD流行病學(xué)調(diào)查韓國(hánɡuó)、中國（大陸、臺灣、香港）、印尼、泰國、菲律賓入選7300例2型糖尿病患者結(jié)果：亞洲PAD現(xiàn)病率17.7％男17.0％，女18.3%中國大陸7個城市15家醫(yī)院參加這次調(diào)查管珩，等.中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)雜志2007，87：23－27第十一頁，共四十七頁。多種因素增加(zēngjiā)PAD發(fā)病風(fēng)險管珩，等.中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)雜志2007，87：23－27BMI心血管病史糖尿病病程(bìngchéng)

血壓HbA1c亞洲糖尿病人群PAD風(fēng)險因素調(diào)查顯示：BMI>25、心血管病史、糖尿病病程長、高血壓、較差的HbA1c是PAD發(fā)生的風(fēng)險因素糖尿病患者PAD發(fā)生率第十二頁，共四十七頁。糖尿病較與非糖尿病更易發(fā)生

遠端血管(xuèguǎn)病變髂總髂內(nèi)股淺脛前脛后許樟榮等，未發(fā)表(fābiǎo)研究糖尿病合并(hébìng)PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主動脈至小腿動脈分為10段：第十三頁，共四十七頁。PAD的臨床表現(xiàn)美國(měiɡuó)糖尿病協(xié)會（ADA）指出，糖尿病下肢血管病變的臨床表現(xiàn)主要有間歇性跛行：下肢運動痛，休息后消失靜息痛或感覺異常：下肢遠端或足部麻木、刺痛或發(fā)涼延遲愈合的足部潰瘍/living-with-diabetes/complications/peripheral-arterial-disease.html第十四頁，共四十七頁?；颊邿o癥狀但相應(yīng)(xiāngyīng)體征陽性

表明已發(fā)生血管病變下肢皮膚(pífū)蒼白、發(fā)涼、干燥等癥狀是血管機能不全的表現(xiàn)雙側(cè)足背動脈搏動消失，表明(biǎomíng)血管病變已發(fā)生PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes.2003Dec;26(12):3333-41.早發(fā)現(xiàn)、早治療---至關(guān)重要第十五頁，共四十七頁。糖尿病下肢(xiàzhī)PAD的特點病變廣泛多部位、多節(jié)段病變更遠端，小血管(xuèguǎn)病變并有微血管病變手術(shù)難度大，效果相對差第十六頁，共四十七頁。目錄(mùlù)糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險因素及特點(tèdiǎn)風(fēng)險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑第十七頁，共四十七頁。獲得足部直接的血流灌注(guànzhù)

obtainadirectbloodflowtofoot恢復(fù)足部動脈搏動

restoreaarterialpulseonfoot下肢血管病變(bìngbiàn)治療目標(biāo)第十八頁，共四十七頁。糖尿病下肢血管病變(bìngbiàn)的治療方案控制危險因素（基礎(chǔ)治療）降糖調(diào)脂降壓抗血小板治療戒煙下肢缺血的治療（特殊治療）步行鍛煉藥物(yàowù)介入或手術(shù)治療抗凝

第十九頁，共四十七頁。*強化治療包括(bāokuò)：強化降糖、降壓、調(diào)脂時間(shíjiān)（年）時間(shíjiān)（年）相關(guān)疾病死亡率（%）全因死亡率（%）標(biāo)準(zhǔn)治療強化治療標(biāo)準(zhǔn)治療強化治療強化控制治療后，患者生存率、心血管疾病相關(guān)死亡率未見明顯改善DuckworthW,etal.NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.強化治療后血管疾病相關(guān)死亡率未見明顯改善第二十頁，共四十七頁。擴張血管、改善微循環(huán)

是不可忽視(hūshì)的治療環(huán)節(jié)第二十一頁，共四十七頁。PAD的治療目的包括(bāokuò)改善患者下肢缺血癥狀以及降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險2010中國(zhōnɡɡuó)糖尿病防治指南

推薦應(yīng)用擴血管、改善微循環(huán)藥物中國(zhōnɡɡuó)糖尿病防治指南（2010版）控制高血糖控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié)）對于間歇性跛行患者，應(yīng)鼓勵其進行常規(guī)的運動鍛煉，鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流變學(xué)特征，減少肌肉依賴于無氧代謝，而更大程度的利用氧，對于慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。血管擴張劑的使用，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。第二十二頁，共四十七頁。前列腺素具有良好的

改善(gǎishàn)微循環(huán)作用第二十三頁，共四十七頁。最新研究(yánjiū)證實

凱那是治療PAD的基礎(chǔ)用藥IntAngiol.2010;29:2-13第二十四頁，共四十七頁。凱那（貝前列(qiánliè)素鈉片）改善下肢血液循環(huán)納入34例糖尿病患者，分為(fēnwéi)凱那組和胰肽酶E組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與胰肽酶E相比，凱那可顯著改善下肢血液循環(huán)OkudaY,etal.Prostaglandins.1996Nov;52(5):375-84.CSA，足背動脈橫斷(hénɡduàn)面積；BFI，血流指數(shù)；MBV，微循環(huán)血流量凱那組胰肽酶E治療前治療后治療前治療后CSAmm22.60±0.263.63±0.382.74±0.232.46±0.20BFI31.0±4.042.0±6.031.0±6.032.0±6.0第二十五頁，共四十七頁。凱那可擴張(kuòzhāng)血管，增加血流量激光多普勒成像顯示，連續(xù)14天給予前列腺素類似物后，患者(huànzhě)血流量顯著增加治療(zhìliáo)前治療后MakinoH,etal.HypertensRes.2004Feb;27(2):85-91.第二十六頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)前凱那治療(zhìliáo)后熱相圖結(jié)果表明：在凱那治療后，傷側(cè)手的溫度(wēndù)升高了2.7℃。n=11,斷指再植及血管成形術(shù)后患有寒冷耐受不良的患者凱那顯著改善四肢冷感JHandSurg[Br].2004;29:406—408第二十七頁，共四十七頁。雙盲隨機對照臨床試驗，凱那組改善潰瘍及肉芽組織(zǔzhī)形態(tài)改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定凱那改善PAD患者的潰瘍(kuìyáng)癥狀

Drugs.2002;62:107-133第二十八頁，共四十七頁。雙盲隨機對照臨床試驗，凱那改善PAD患者(huànzhě)靜息痛癥狀及病人感覺改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定組凱那改善PAD患者(huànzhě)靜息痛癥狀

Drugs.2002;62:107-133第二十九頁，共四十七頁。凱那延長患者(huànzhě)行走距離間歇性跛行患者，隨機(suíjī)分為安慰劑對照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個月后發(fā)現(xiàn)，凱那可延長患者行走距離.LièvreM,etal.Circulation.2000Jul25;102(4):426-31.絕對行走距離(jùlí)變化（%）時間（月）凱那組安慰劑組第三十頁，共四十七頁。n=422,雙盲隨機安慰對照臨床試驗，治療開始1.5個月后和整個治療期間，兩個治療組在無痛步行距離和最大步行距離的增加(zēngjiā)百分比均顯著優(yōu)于安慰劑組凱那對PAD患者間歇性跛行(bǒxínɡ)

改善率顯著優(yōu)于安慰劑組Circulation.2000;102:426-431第三十一頁，共四十七頁。凱那對最大步行距離(jùlí)的改善趨勢顯著優(yōu)于西洛他唑組凱那改善(gǎishàn)間歇性跛行患者

最大步行距離的Meta分析YakugakuZasshi.

2004;124(6):321-32第三十二頁，共四十七頁。凱那對無痛步行距離(jùlí)的改善趨勢顯著優(yōu)于西洛他唑組凱那改善間歇性跛行患者(huànzhě)

無痛步行距離的Meta分析YakugakuZasshi.

2004;124(6):321-32第三十三頁，共四十七頁。雙盲隨機安慰(ānwèi)對照臨床試驗，凱那組總體改善率優(yōu)于噻氯匹定凱那改善(gǎishàn)PAD患者全身癥狀

優(yōu)于噻氯匹定Drugs.2002;62:107-133第三十四頁，共四十七頁。口服凱那治療3個月后，踝臂指數(shù)在靜息(jìnɡxī)時顯著增加，運動后呈顯著增加趨勢++***P<0.05+P<0.01米凱那顯著(xiǎnzhù)改善ABIIntAngiol.2010;29:49-54第三十五頁，共四十七頁。凱那改善患者生活(shēnghuó)質(zhì)量間歇性跛行患者，隨機(suíjī)分為安慰劑對照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個月后發(fā)現(xiàn)，凱那可顯著改善患者生活質(zhì)量LièvreM,etal.Circulation.2000Jul25;102(4):426-31.生活質(zhì)量改變P值生活治療改善滿意度0.049外出次數(shù)0.017一般情況改變0.046人際關(guān)系改變0.034健康關(guān)注度改變0.025認(rèn)為治療有效0.023第三十六頁，共四十七頁。凱那：口服制劑，門診治療、出院(chūyuàn)帶藥凱時：注射制劑迅速起效，院內(nèi)強化治療第三十七頁，共四十七頁。凱時治療糖尿病下肢血管病變效果(xiàoguǒ)良好

7項回顧性研究分析顯示，凱時治療(zhìliáo)下肢血管病變患者可獲益CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.PAD，糖尿病下肢血管(xuèguǎn)病變第三十八頁，共四十七頁。凱時可改善晚期下肢(xiàzhī)血管病變癥狀CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.共納入(nàrù)3項隨機對照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時可改善下肢血管病變患者潰瘍、疼痛等臨床癥狀第三十九頁，共四十七頁。凱時可降低患者截肢(jiézhī)或死亡的發(fā)生率CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.共納入2項隨機對照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時可降低下肢血管病變患者截肢(jiézhī)或死亡的發(fā)生率第四十頁，共四十七頁。目錄(mùlù)糖尿病下肢血管(xuèguǎn)病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險因素及特點風(fēng)險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑第四十一頁，共四十七頁。42糖尿病下肢血管(xuèguǎn)病變篩查足背、脛后動脈(dòngmài)觸診、皮溫正常(zhèngcháng)年度隨訪異常ABI測定血管超聲治療血管造影異常正常2011，ADA指南.DiabetesCare.2011Jan;34Suppl1:S11-61

第四十二頁，共四十七頁。下肢動脈疾病(jíbìng)的診斷流程HiattWR.NEnglJMed。2001;344:1608–1621.第四十三頁，共四十七頁。危險因素修正

停止吸煙LDL-C<100mg/dL

糖化血紅蛋白<7.0%

血壓<130/85mmHg

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

抗血小板治療

阿司匹林或氯比格雷外周動脈疾病評估跛行的嚴(yán)重性