醫(yī)院麻醉科靜脈全身麻醉操作規(guī)范【分類】將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉。根據(jù)用藥種類不同，可分為單一藥物麻醉，方法簡易，但總用藥量有限制；復(fù)合麻醉系采用2種以上的靜脈麻醉藥（包括催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥），充分發(fā)揮每一種藥物的優(yōu)點(diǎn)，互補(bǔ)缺點(diǎn)，用較小劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛記憶消失和肌肉松弛的目的，亦稱“平衡麻醉”或“全憑靜脈麻醉”。如同時(shí)輔以吸入麻醉，則稱為“靜吸復(fù)合全麻”?！净驹瓌t】1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)手術(shù)需要選擇麻醉藥及麻醉方法。2.多種麻醉藥復(fù)合使用時(shí)，注意藥物之間的互相作用，有機(jī)配伍，使正作用相加，副作用互相減弱或抵消。3.應(yīng)以滿足鎮(zhèn)痛、睡眠和肌松為目的合理選配藥物。4.恰當(dāng)掌握用藥量，避免多次或連續(xù)用藥致積蓄中毒。5.靜脈全麻期間應(yīng)保持呼吸道通暢，除短小手術(shù)外，應(yīng)在氣管內(nèi)插管下進(jìn)行。掌握麻醉深度，嚴(yán)密觀察呼吸和循環(huán)情況。6.必須常規(guī)備好麻醉機(jī)、氧氣、負(fù)壓吸引及氣管插管器械并檢查無誤后方可實(shí)施麻醉。7.麻醉前常規(guī)使用顛茄類藥物及鎮(zhèn)靜劑?！玖驀娡租c靜脈麻醉】1.適應(yīng)證：(1)四肢及軀干無需肌松的短小手術(shù)；(2)全身麻醉的誘導(dǎo)或行小兒基礎(chǔ)麻醉；(3)輔助麻醉劑；(4)抗驚厥及治療局麻藥中毒。2.禁忌證：(1)急、慢性呼吸道梗阻；(2)難以保持呼吸道通暢（包括潛在呼吸道梗阻因素）；(3)支氣管哮喘和對硫噴妥鈉過敏患者；(4)嚴(yán)重低血壓休克；(5)嚴(yán)重心功能不全或肝腎功能不全；(6)上消化道梗阻、大出血或飽胃屬相對禁忌。3.注意事項(xiàng)：(1)用注射用水或生理鹽水將硫噴妥鈉稀釋成2.5％溶液（小兒可用1％-2％溶液）；(2)小兒基礎(chǔ)麻醉：一般多適用于0.5歲-6歲小兒，稀釋2%或2.5%溶液，按15-20mg/kg體重計(jì)算，作深部肌肉注射，注射后3-5min內(nèi)入睡，約可維持30-45min。第二次追加量為首次量的1/3-1/2。(3)靜注硫噴妥鈉速度不可過快（開始5ml可稍快），誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意呼吸和循環(huán)的變化。全麻誘導(dǎo)一般不超過0.5g，最多不宜超過0.75g，總量不超過1.0g。(4)麻醉中應(yīng)保持呼吸道通暢，并警惕呼吸抑制和可能發(fā)生的返流誤吸、喉痙攣。(5)靜脈注射時(shí)不可漏出血管外，必要時(shí)立即用0.5%-1.0%普魯卡因局部封閉注射，以達(dá)到稀釋止痛，防止壞死的目的?！韭劝吠樽怼?.適應(yīng)證：(1)短小手術(shù)、體表手術(shù)、某些造影，診斷性檢查，心血管造影等；(2)某些小兒手術(shù)；(3)用于燒傷清創(chuàng)換藥；(4)用作復(fù)合麻醉；(5)單獨(dú)應(yīng)用分離麻醉，亦可作為局麻或各種阻滯麻醉的輔助用藥；(6)配用琥珀膽堿可行誘導(dǎo)插管，適用于休克或低血壓病人。2.禁忌證：(1)嚴(yán)重高血壓（160/100mmHg以上）或有腦血管意外病史者；(2)心功能不全及主動脈瘤；(3)顱內(nèi)高壓；(4)對眼內(nèi)壓增高或內(nèi)眼手術(shù)均不宜采用；(5)精神分裂癥及癲癇病人；(6)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者不宜使用。3.用法：(1)用藥標(biāo)準(zhǔn)：1)氯胺酮肌注為4-5mg/kg，1-5分鐘起作用，維持15-30分鐘。2)氯胺酮1-2mg/kg靜注，15秒起作用，30秒神志消失，維持5-15分鐘，追加量為首次量1/2-全量，可重復(fù)2-3次，總量最好不超過6mg/kg。3)0.1％氯胺酮靜滴可維持麻醉，時(shí)間較長的手術(shù)宜復(fù)合用藥，如安定、γ－羥基丁酸鈉等。(2)可抑制呼吸，與注藥速度亦可有關(guān)，尤以復(fù)合用藥時(shí)。使用時(shí)必須有人工呼吸、吸氧和吸引的準(zhǔn)備。(3)氯胺酮用藥后肌張力增加，下頜關(guān)節(jié)不松，咽喉反射存在，分泌物較多時(shí)可引起上呼吸道梗阻。(4)氯胺酮不抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。(5)少數(shù)失血過多的患者，使用氯胺酮后不但血壓不升，反有可能使心收縮力降低，血壓下降。(6)對術(shù)后譫妄的病人，可給安定、氟哌啶等鎮(zhèn)靜劑對癥處理。(7)個別嗜酒患者耐量可增大，用量過多可引起驚厥，可用毒扁豆堿類藥逆轉(zhuǎn)。(8)首次注藥后，心血管反應(yīng)較明顯；多次靜脈推注用藥后可出現(xiàn)耐藥性。4.注意事項(xiàng)：術(shù)前給予顛茄類藥物與鎮(zhèn)靜劑?！睛茫u丁酸鈉靜脈麻醉】1.適應(yīng)證：(1)麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，對呼吸、循環(huán)、肝腎功能受損、全身情況差和心動過速者尤為可?。?2)輔助麻醉：作為輔助藥，用于靜脈普魯卡因復(fù)合全麻、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉、氯胺酮復(fù)合麻醉等；(3)基礎(chǔ)麻醉：與冬眠合劑或氯胺酮復(fù)合，用作小兒基礎(chǔ)麻醉和復(fù)合麻醉。2.禁忌證：(1)嚴(yán)重高血壓；(2)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)心動過緩；(4)癲癇和驚厥史；(5)低血鉀者慎用。3.劑量和用法：(1)成人用量50-80mg/kg，小兒80-100mg/kg靜注，手術(shù)時(shí)間長者每隔１-1.5小時(shí)追加首次用量的1/3-1/2。(2)靜注速度以每分鐘1.0g為宜，注射速度過快或劑量過大，可出現(xiàn)椎體外系癥狀。(3)用藥后下頜松馳，舌根后墜，可致上呼吸道梗阻，有時(shí)可發(fā)生呼吸抑制。呼吸變慢，潮氣增大，心跳變慢，應(yīng)注意呼吸循環(huán)監(jiān)測。4.注意事項(xiàng)：使用前用足量阿托品，可減少唾液分泌和減輕心動過緩等副作用。【神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉】1.適應(yīng)證：(1)腹腔內(nèi)手術(shù)需要全麻者；(2)胸內(nèi)和心血管手術(shù)；(3)老年人手術(shù)需要全麻者；(4)顱腦內(nèi)、五官科手術(shù)病人需術(shù)中回答問話者；(5)嚴(yán)重?zé)齻那鍎?chuàng)、切痂、植皮手術(shù)；(6)心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及內(nèi)窺鏡檢查；(7)局麻、神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯時(shí)輔助用藥。2.禁忌證：(1)嬰幼兒、新生兒對芬太尼異常敏感，不宜采用；(2)震顫麻痹（帕金森氏癥）患者，氟哌啶易引起錐體外系興奮使病情加重；(3)有癲癇史者慎用；(4)嚴(yán)重呼吸功能不全和支氣管哮喘病人。3.注意事項(xiàng)：(1)芬太尼呼吸抑制明顯，較大手術(shù)需氣管插管，行輔助或控制呼吸，術(shù)畢呼吸抑制常需用拮抗藥，術(shù)后需警惕“二次呼吸抑制”的發(fā)生；(2)防止發(fā)生體位性低血壓；(3)芬太尼肌僵直發(fā)生率較高，需用肌松藥才能改善；(4)神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑配方：氟哌啶與芬太尼按50∶1混合，稱氟－芬合劑（Innovar），一單元內(nèi)含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg?！疽疫漉レo脈麻醉】乙咪酯屬強(qiáng)效催眠藥，起效快，時(shí)效短，蘇醒迅速、完全。1.適應(yīng)證：(1)全麻誘導(dǎo)：對心血管影響很小，心肌耗氧減少，能保持冠狀循環(huán)穩(wěn)定，常用于心、血管手術(shù)誘導(dǎo)，藥效比硫噴妥鈉約強(qiáng)12倍。(2)門診小手術(shù)：如人工流產(chǎn)，扁桃體摘除，切開引流等。(3)特殊檢查和治療：如內(nèi)窺鏡；(4)全麻維持：靜滴乙咪酯復(fù)合鎮(zhèn)痛劑。2.用法與劑量：(1)單次靜注0.1-0.4mg/kg（常用0.3mg/kg），速度30-60秒注完，維持8-13分鐘，可重復(fù)用藥2-3次，幾乎無積累作用。(2)靜脈滴注：用0.1％乙咪酯（先用純酒精溶解，再用5%葡萄糖稀釋），起始速度100μg/分鐘，減至10μg/分鐘維持，酌情增減，常輔用芬太尼鎮(zhèn)痛。3.并發(fā)癥：(1)出現(xiàn)肌肉震顫，可用安定、氟哌啶、芬太尼或東莨菪堿預(yù)防；(2)不宜選用手背等小靜脈注射，否則局部疼痛發(fā)生率較高；(3)劑量大時(shí)可發(fā)生呼吸抑制。【異丙酚靜脈麻醉】是一種快速、短效、蘇醒迅速、完全的新型靜脈全麻藥。1.適應(yīng)證：(1)門診小手術(shù)；(2)麻醉誘導(dǎo)和維持，麻醉作用與硫噴妥鈉相似，效果略強(qiáng)；(3)椎管內(nèi)麻醉輔助用藥；(4)特殊檢查和治療；(5)ICU病人鎮(zhèn)靜；(6)哮喘病人麻醉。2.用法與劑量：(1)單次靜注：1.5-2mg/kg緩慢靜注（30-45秒），1分鐘后眼瞼反射消失，4-5分鐘恢復(fù)，蘇醒迅速、完全、無興奮作用；(2)靜脈滴注：可按50μg/kg/分鐘速度靜滴維持麻醉，酌情增減。3.注意事項(xiàng)：(1)本藥無明顯鎮(zhèn)痛作用，常與笑氣、芬太尼等復(fù)合用藥；(2)對呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用；(3)可出現(xiàn)過敏反應(yīng)；(4)注射部位疼痛。第六節(jié)靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉利用1％普魯卡因，通過與神經(jīng)安定藥，非巴比妥類靜脈全麻藥，鎮(zhèn)痛藥和（或）肌肉松弛藥復(fù)合，采用靜脈點(diǎn)滴方式用藥，即為靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉?！具m應(yīng)證】本法適用范圍廣，頭頸、脊柱、四肢等全身表淺性手術(shù)均可采用；與肌松藥復(fù)合亦適用于胸、腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手術(shù)?！窘勺C】1.普魯卡因過敏；2.嚴(yán)重心功能不全和嚴(yán)重動脈硬化；3.休克；4.惡液質(zhì)；5.嬰幼兒；6.顱內(nèi)壓過高或腎衰需限制輸液量者；7.重癥肌無力病人慎用?！緞┝亢陀梅ā?.術(shù)前藥：常規(guī)應(yīng)用抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜藥；2.誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)應(yīng)常規(guī)用硫苯妥鈉或其它非巴比妥類靜脈麻醉藥，再輔以肌松藥施行氣管插管；3.維持：在麻醉誘導(dǎo)后可開始靜脈滴注1％普魯卡因復(fù)合液；其復(fù)合液的成分可根據(jù)病人狀況和手術(shù)情況有不同復(fù)合，如：可與0.1％司可林或0.1％氯胺酮復(fù)合，也可分次靜注冬眠合劑、氟芬合劑、氯胺酮、羥丁酸鈉、安定、度冷丁、芬太尼、異丙酚、非去極化肌松藥或與吸入麻醉復(fù)合。靜脈滴注普魯卡因的初速為60-100滴/min，進(jìn)入外科麻醉期后需及時(shí)逐步減慢滴速至20-40滴/min維持之?！咀⒁馐马?xiàng)】1.必須在足夠的基礎(chǔ)麻醉下靜滴普魯卡因，嚴(yán)禁在清醒狀態(tài)下用藥；2.維持麻醉中應(yīng)經(jīng)常保持病人有淺麻醉征象存在而又不妨礙手術(shù)進(jìn)行為原則，如果病人對手術(shù)刺激已無反應(yīng)時(shí)，應(yīng)認(rèn)為麻醉過深，需進(jìn)一步減慢滴速；3.維持麻醉中普魯卡因的滴速，一般只能逐步減慢而不能隨意增快，更忌驟快驟慢的頻繁調(diào)整。若