溶血性貧血四川大學(xué)華西醫(yī)血液內(nèi)科羊裔明教授定義HemolyticanemiasarethatresultfromanincreasedrateofRBCdestruction,decreasedRBClifespan（<15--20d）andimpairedtheabilityoftheBMtocompensation（6—8times)定義RBC破壞的機(jī)理RBC內(nèi)部異常所致的溶貧

DefectsintheRBCmembrane:DefectsinglobulinstructureandsynthesisDeficienciesofenzymesRBC外部因素所致的溶貧物理機(jī)械、化學(xué)、感染、免疫因素RBC破壞的機(jī)理

γ4HbBart’sβ4(HbH)HbA2

RBC破壞的機(jī)理AgedRBCclearance

Erythrophagocytosis

Extravascular:About80%--90%Intravascular:About10%-20%

RBC的衰老和清除

衰老的RBCM-M系統(tǒng)Ｈb-血紅素(卟啉＋鐵)－膽綠素－IDB葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶-DB膽道至腸

糞膽原腸肝循環(huán)尿膽原正常UBG＜4mg/dRBC破壞的機(jī)理發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞破壞的場所Extravascular:RBC在脾、肝內(nèi)被單核-巨噬細(xì)胞吞噬后被破壞消滅見于先球、AIHA（溫抗體型）貧血、黃疸、脾大

IDB↑，無Hb尿原位溶血（無效性RBC生成）：BM內(nèi)的幼BC在未釋入血循環(huán)之前已在BM內(nèi)破壞（屬血管外）

黃疸脾大貧血RBC破壞的機(jī)理Intravascular:是RBC直接在血循環(huán)中破裂RBC的內(nèi)容（Hb）被釋放入血漿見于血型不合輸血、低滲鹽水、PNHHb血癥HemoglobinemiaHb尿癥Hemoglobinuria含鐵血黃素尿癥Hemosiderinuria紅細(xì)胞破壞的場所Intravascularlysis<10%-20%Deficienciesofenzymes發(fā)病機(jī)制G-6-PD:蠶豆病丙酮酸激酶缺乏病理生理

Hb分解加速RBC代償增生

Hb大量分解：HemoglobinemiaAcuteintravascularhemolysis:明顯↑Spinsample:redcolourplasma血管內(nèi)溶血的血漿改變實(shí)驗(yàn)室檢查1HP↓

急性溶血停止3-4天后，HP恢復(fù)正常Hemoglobinuria

游離Hb可通過腎小球?yàn)V過

一般游離Hb＞1300mg/L，可有Hb尿（據(jù)HP與Hb的結(jié)合力變化）尿檢查示：尿RBC（-），隱血（+），蛋白（+）實(shí)驗(yàn)室檢查2Hemosiderinuria

尿Rous實(shí)驗(yàn)（+）游離Hb-從腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)（含鐵血黃素）脫落排出

Rous實(shí)驗(yàn)(+)慢性血管內(nèi)溶血；急性血管內(nèi)須數(shù)天后方（+）醬油色尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿24小時(shí)顏色改變實(shí)驗(yàn)室檢查3Hyperbilirubinemia水平取決于:Hb分解程度,及肝清除力IDB↑，DB正常酶學(xué)正常，慢性長期可升高糞膽原排出↑UBG排出↑急性溶血時(shí)，UBG明顯↑；慢性溶血時(shí)UBG可正常

Evidenceforincreaseddestruction實(shí)驗(yàn)室檢查4

RBC異常反應(yīng)

RBC壽命縮短RBC形態(tài)異常

畸形RBC↑（球形、靶形、口形、棘形、碎片等）RBC吞噬現(xiàn)象

海因（Heinz）小體為變性Hb沉積于RBC膜上，見于不穩(wěn)定Hb病，G-6PD、中毒球形紅細(xì)胞增多癥的血片Heinzbodies（不穩(wěn)定Hb病，HbH病，G6PD）紅細(xì)胞碎片實(shí)驗(yàn)室檢查5RBC脆性改變

反映RBC面積/體積面積/體積↑-脆性↓；靶形RBC面積/體積↓-脆性↑；球形RBCRBC壽命↓

32P或3H標(biāo)記測RBC壽命RBC代償性增生Ret↑PB中出現(xiàn)幼R(shí)BC；可有幼粒細(xì)胞BM幼R(shí)BC增生，以中、晚幼紅為多

臨床分類

多以發(fā)病機(jī)制分類RBC內(nèi)部異常所致的溶貧

RBC膜（包括獲得性GPI↓）、酶、Hb異常RBC外部因素所致的溶貧物理機(jī)械、化學(xué)、感染、免疫因素臨床表現(xiàn)

取決于起病緩急和溶血場所Acutehemolysis以ABO血型不合輸血所致為典型IgM完全抗體-固定激活補(bǔ)體、釋放細(xì)胞因子、凝血機(jī)制改變、血管活性物質(zhì)-強(qiáng)烈血管收縮Acutehemolysis起病急驟，寒顫高熱、腰背疼痛、頭痛嘔吐、皮膚面色蒼白、心悸氣促、黃疸，醬油色尿。重者ARF、AHF，昏迷Hb血癥、Hb尿癥、含鐵血黃素尿癥ARF：血管活性物質(zhì)-腎血管收縮-腎缺血、低血壓、血管內(nèi)凝血引起壞死Chronichemolysis貧血、黃疸、脾大、膽石癥實(shí)驗(yàn)室檢查

確定溶血的依據(jù)及部位１.RBC破壞增加黃疸，血IDB↑Hb血癥HP↓UBG、糞疸原↑Hb尿癥含鐵血黃素尿LDH↑實(shí)驗(yàn)室檢查2.RBC代償增生Ret↑PB出現(xiàn)幼R(shí)BCBM幼紅增生3.RBC損壞的依據(jù)畸形RBC、海因小體、脆性改變4.RBC壽命縮短診斷確定有無溶貧貧血黃疸脾大；Hb血癥、Hb尿癥、含鐵血黃素尿RBC破壞↑及代償增生診斷溶血的原因

病史、血片、Coomb實(shí)驗(yàn)理化、感染因素明確者Coomb’s(+)-AIHACoomb’s(-)+球型RBC—先球—脆性，自溶血實(shí)驗(yàn)靶形、橢原形、RBC碎片支持相應(yīng)診斷Coomb’s(-)+RBC形態(tài)正常：電泳、高鐵還原實(shí)驗(yàn)酸溶血實(shí)驗(yàn)（+）：PNH

靶型紅細(xì)胞筆桿型紅細(xì)胞口型紅細(xì)胞血紅蛋白電泳抗人球蛋白試驗(yàn)原理鑒別診斷Ret↑IDA,巨幼貧治療的反應(yīng)，失血性貧血+尿UBG（+）：原位溶血非溶血性黃疸（Gilbert，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶↓）幼紅幼粒性貧血：轉(zhuǎn)移癌，骨纖治療皮質(zhì)激素

AIHA脾切除

異常RBC在脾破壞者；AIHA激素失敗者免疫抑制

AIHA激素維持效差或復(fù)發(fā)者輸血復(fù)習(xí)思考題什么是溶血性貧血?溶血性貧血如何分類?導(dǎo)致溶血性貧血的病因有哪些?血管內(nèi)外溶血有和區(qū)別?實(shí)驗(yàn)室如何確定溶血性貧血?溶血性貧血治療原則是什么?參考文獻(xiàn)錢林生王莉紅.自身免疫性溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測.中華內(nèi)科實(shí)用內(nèi)科雜志,2002,22(1).-29-31

王天有.自身免疫性溶血性貧血的診治.中國醫(yī)刊,2003,38(12).-10-13李孜