缺血性卒中防治進(jìn)展急性缺血性卒中有效的治療方式卒中單元靜脈r-TPA溶栓治療抗血小板治療他汀治療惡性腦梗死的去骨瓣減壓早期康復(fù)缺血性卒中急性期治療存在的問題患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)已錯(cuò)過靜脈溶栓時(shí)間窗時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)的患者因各種溶栓禁忌不能溶栓靜脈溶栓針對(duì)大動(dòng)脈閉塞溶通率低抗血小板治療、他汀治療并不能達(dá)到腦組織血流再通關(guān)于溶栓時(shí)間窗醒后卒中時(shí)間窗無法做到準(zhǔn)確患者個(gè)體差異較大，相同發(fā)病時(shí)間不同預(yù)后時(shí)間窗究竟意味著什么？時(shí)間就是大腦？缺血半暗帶才是大腦？側(cè)支循環(huán)才是大腦？急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療

emergentlargevesselocclusion(ELVO)MRClEANESCAPEExTEND-IASWIFT-PRIME血管內(nèi)治療結(jié)局急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療

emergentlargevesselocclusion(ELVO)MulticenterRandomizedClinicalTrialofEndovascularTreatmentforAcuteIschemicStrokeintheNetherlandsEndovasculartreatmentforSmallCoreandAnteriorcirculationProximalocclusionwithEmphasisonminimizingCTtorecanalizationtimesExtendingtheTimeforThrombolysisinEmergencyNeurologicalDe?cits—Intra-ArterialSolitaireFRWiththeIntentionForThrombectomyasPrimaryEndovascularTreatmentforAcuteIschemicStrokeMRCLEAN患者及方法血管影像學(xué)證實(shí)前循環(huán)近心端動(dòng)脈閉塞，且能在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)行動(dòng)脈內(nèi)治療。荷蘭16個(gè)醫(yī)療中心的500例患者（233例動(dòng)脈內(nèi)治療組，267例常規(guī)治療組），平均年齡65歲（23~96）；隨機(jī)分組前445例（89%）進(jìn)行了靜脈溶栓，分配至動(dòng)脈內(nèi)治療組中190例（81.5%）使用了可回收支架。NEnglJMed2015;372:11-20MRCLEAN結(jié)果與結(jié)論良好預(yù)后（MRS0~2）兩組分別為：32.6%vs.19.1%，差距13.5%(95%CI,5.9~21.2)；死亡及癥狀性顱內(nèi)出血無差異。顱內(nèi)動(dòng)脈前循環(huán)近心端閉塞所致急性缺血性卒中發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)開始動(dòng)脈內(nèi)治療安全有效。（沒有評(píng)估側(cè)枝、沒有排除大面積梗死、沒有強(qiáng)調(diào)開通所需時(shí)間，強(qiáng)調(diào)了時(shí)間窗）NEnglJMed2015;372:11-20ESCAPE背景

靜脈溶栓治療后仍有60~80%前循環(huán)近心端動(dòng)脈閉塞所致AIS患者90天內(nèi)不能恢復(fù)獨(dú)立甚至死亡。本研究意在評(píng)估具有較小的梗死核心、較好的側(cè)支循環(huán)及顱內(nèi)動(dòng)脈近心端閉塞等特點(diǎn)的AIS患者在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上快速給與血管內(nèi)治療的療效與安全性。NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1019-30ESCAPE患者及方法隨機(jī)分組、標(biāo)準(zhǔn)治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療加血管內(nèi)治療（可以獲得的血栓切除裝置）前循環(huán)近心端顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，癥狀出現(xiàn)后最多12小時(shí)的患者CT或CTA顯示大面積梗死或側(cè)支循環(huán)差的患者被排除NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1019-30ESCAPE主要結(jié)果血管內(nèi)治療組從開始頭顱CT檢查到再灌注的中位時(shí)間是84分鐘；90天MRS0to2分：血管內(nèi)治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組分別為53.0%

vs29.3%

;P<0.001血管內(nèi)治療組死亡率降低(10.4%,vs.19.0%;P=0.04).癥狀性顱內(nèi)出血分別為

3.6%

、2.7%(P=0.75).NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1019-30ESCAPE結(jié)論具有較小梗死核心、較好側(cè)支循環(huán)及顱內(nèi)動(dòng)脈近心端閉塞等特點(diǎn)的急性缺血性卒中患者，行快速血管內(nèi)治療可以改善功能結(jié)局及降低死亡率。（沒有提時(shí)間窗甚至最長(zhǎng)有１２小時(shí)，但強(qiáng)調(diào)了梗死小、側(cè)枝好、快速再通）NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1019-30EXTEND-IA患者及方法患者頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞，有可挽救的腦組織且梗死體積小于70毫升；通過先進(jìn)影像技術(shù)（CTP）選擇患者、使用先進(jìn)的器械、早期干預(yù)等措施是否可以改善結(jié)局；發(fā)病4.5h以內(nèi)AIS患者接受標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療，并隨機(jī)進(jìn)入取栓組；EXTEND-IA結(jié)果24h再灌注率分別為100%vs.37%（P<0.001），血管內(nèi)治療開始的中位時(shí)間是癥狀出現(xiàn)后210分鐘，第3天神經(jīng)功能改善率（NIHSS降８分或０～１分）80%vs.37%（P=0.002），90天功能良好率71%vs.40%（P=0.01），死亡及癥狀性顱內(nèi)出血沒有差異。EXTEND-IA結(jié)論CT灌注成像顯示有可挽救的腦組織、腦動(dòng)脈近心端閉塞的AIS患者早期（在標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上）使用Solitaire支架內(nèi)取栓器較單獨(dú)靜脈溶栓能改善再灌注、早期神經(jīng)功能及功能結(jié)局。（不增加死亡及顱內(nèi)出血）（強(qiáng)調(diào)了時(shí)間窗、強(qiáng)調(diào)了缺血半暗帶）SWIFTPRIME患者及方法患者均有前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈近心端閉塞并排除大面積腦梗死；單獨(dú)靜脈溶栓或在癥狀出現(xiàn)后6h內(nèi)聯(lián)用支架內(nèi)取栓治療；SWIFTPRIME結(jié)果39個(gè)中心共納入196例患者（每組98例），從影像評(píng)估至動(dòng)脈穿刺中位時(shí)間為57分鐘，操作結(jié)束后的再灌注率為88%，90天良好結(jié)局60%vs.35%（P<0.001），90天死亡9%vs.12%（P=0.50），癥狀性顱內(nèi)出血0%vs.3%（P=0.12）。SWIFTPRIME結(jié)論接受靜脈溶栓治療的前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈近心端閉塞的AIS患者，癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)（快速）行支架內(nèi)取栓治療可改善90天功能結(jié)局。（強(qiáng)調(diào)了６小時(shí)時(shí)間窗、排除了大面積腦梗死、血管內(nèi)治療開始早）REVASCATRandomizedTrialofRevascularizationWithSolitaireFRDeviceVersusBestMedicalTherapyintheTreatmentofAcuteStrokeDuetoAnteriorCirculationLargeVesselOcclusionPresentingWithinEightHoursofSymptomOnsetApril17,2015,atNEJM.orgREVASCAT患者及方法西班牙、4個(gè)醫(yī)療中心、2年、206例患者；所有患者均有前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈近心端閉塞并排除大面積腦梗死；能在8小時(shí)內(nèi)完成取栓治療；單獨(dú)靜脈溶栓或加用Solitairestentretriever；April17,2015,atNEJM.orgREVASCAT結(jié)果90天功能結(jié)局良好率為

43.7%vs.28.2%（OR:2.1;95%CI,1.1to4.0）；癥狀性顱內(nèi)出血均為1.9%，死亡率分別為18.4%、15.5%(P=0.60)。April17,2015,atNEJM.orgREVASCAT結(jié)論能在癥狀出現(xiàn)后8小時(shí)內(nèi)完成治療的前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈近心端閉塞導(dǎo)致的除外大面積腦梗死的AIS患者，支架取栓可改善功能結(jié)局。（再次證明６小時(shí)時(shí)間窗不是不可以打破的）April17,2015,atNEJM.org年齡對(duì)90天功能結(jié)局的影響Stroke.2016;47:798-806靜脈溶栓對(duì)90天功能結(jié)局影響Stroke.2016;47:798-806年齡/性別/NIHSS評(píng)分與結(jié)局Stroke.2016;47:798-806影像學(xué)特點(diǎn)與結(jié)局Stroke.2016;47:798-806靜脈溶栓及入組時(shí)間與結(jié)局Stroke.2016;47:798-806后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療定義：基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈V4節(jié)段閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死。結(jié)論：發(fā)病６小時(shí)以內(nèi)治療效果更好。Stroke.2016;47:782-788腦側(cè)支循環(huán)腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。腦側(cè)支循環(huán)分級(jí)一級(jí)側(cè)支循環(huán)指通過Willis環(huán)的血流代償。它作為最重要的代償途徑，可迅速使左右大腦半球及前后循環(huán)的血流相互溝通。二級(jí)側(cè)支代償指通過眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支等較小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間實(shí)現(xiàn)的血流代償。三級(jí)側(cè)支循環(huán)屬于新生血管，部分病例在缺血后一段時(shí)間才可以形成。影響腦側(cè)支循環(huán)的因素血管變異性

Willis環(huán)的完整率僅為42％～52％危險(xiǎn)因素高齡、持續(xù)血壓增高、高脂血癥和血糖增高會(huì)使血管調(diào)節(jié)能力和內(nèi)皮功能下降，從而導(dǎo)致三級(jí)側(cè)支循環(huán)代償?shù)慕⒛芰ο陆氮M窄程度越重，狹窄發(fā)生速度越慢，側(cè)支循環(huán)越好；腦長(zhǎng)期低灌注，可導(dǎo)致多種促血管生長(zhǎng)因子濃度增加，進(jìn)而促進(jìn)新生血管生成和側(cè)支循環(huán)建立增加缺血性卒中側(cè)支循環(huán)干預(yù)措施直接干預(yù)性措施間接干預(yù)措施顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)始于1969年，將顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈吻合早期的隨機(jī)臨床試驗(yàn)未能顯示搭橋手術(shù)優(yōu)于藥物治療，失敗原因之一被認(rèn)為是缺少血流動(dòng)力學(xué)和側(cè)支循環(huán)的評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)的頸動(dòng)脈閉塞研究：手術(shù)組兩年的同側(cè)卒中復(fù)發(fā)率無異于藥物對(duì)照組，但亞組分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)組術(shù)后的兩側(cè)大腦半球氧攝取指數(shù)比值有顯著改善顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)后的腦血流證實(shí)有所改善，但其是否長(zhǎng)期有效仍需進(jìn)一步研究間接干預(yù)措施：丁苯酞改善卒中后局部循環(huán)、縮小梗死面積、減輕腦組織損傷，最終達(dá)到最大程度地恢復(fù)神經(jīng)功能的目的解除微血管痙攣、改善血管內(nèi)皮及線粒體功能、保護(hù)血腦屏障等環(huán)節(jié)，而起到改善微循環(huán)的作用專家共識(shí)性意見應(yīng)根據(jù)不同病變情況給予個(gè)體化治療，包括直接增加側(cè)支循環(huán)方法如顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)；間接增加側(cè)支循環(huán)技術(shù)包括體外反搏術(shù)、升高系統(tǒng)血壓、選擇性藥物等。缺血性卒中二級(jí)預(yù)防最優(yōu)化的藥物治療是首選方案顱外頸動(dòng)脈狹窄根據(jù)狹窄程度、患者年齡、不同手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮采取何種治療方案顱外椎動(dòng)脈狹窄如最優(yōu)化的藥物治療仍不能控制缺血事件，可考慮CAS癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架治療仍未獲優(yōu)先推薦DanielSteinbergRussellRossUniversityofCalifornia,1983UniversityofWashington,1976脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說Virchow"thefatherofmodern

pathology”,1863動(dòng)脈粥樣硬化病因?qū)W的研究發(fā)展史損傷反應(yīng)學(xué)說氧化應(yīng)激學(xué)說OXLDL結(jié)合快數(shù)量多氧化和過氧化介質(zhì)ROSCu2+,Fe2+,氧化酶催化原型LDL結(jié)合慢LDL-RSR-A表達(dá)增加

功能上調(diào)表達(dá)減少

功能下調(diào)巨噬細(xì)胞OXLDL更易被巨噬細(xì)胞識(shí)別并吞噬形成泡沫細(xì)胞DanielS,etal.NatureMedicine.2002Nov;8(11):1211-7動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的機(jī)制VickersKC,etal.JLipidRes.2009;50:1735-1743.斑塊內(nèi)OXLDL水平顯著升高頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后取得斑塊組織檢測(cè)oxLDL

＊P＜

0.05oxLDLRuileFang,etal.NeurologicalResearch.2011,33(5):460-466.研究目的：分析影響急性缺血性卒中患者

頸動(dòng)脈斑塊形成與穩(wěn)定性的因素oxLDL檢測(cè)+頸動(dòng)脈B超斑塊形成因素二元回歸分析結(jié)果B值標(biāo)準(zhǔn)誤waldOR95%CIP值年齡0.0440.0176.6691.0451.011–1.0800.01*oxLDL0.0200.00515.8031.0201.010–1.031＜0.001*高血壓0.5210.4221.5261.6840.737–3.8490.217糖尿病0.6390.4202.3161.8950.832–4.3150.128OXLDL和年齡是影響頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成的兩大因素RuileFang,etal.NeurologicalResearch.2011,33(5):460-466.僅OXLDL與斑塊穩(wěn)定性顯著相關(guān)易損斑塊組穩(wěn)定斑塊組P值患者(n)8246TG(mmol/L)1.58±1.121.47±0.60P＞0.05TC(mmol/L)4.43±1.204.31±0.76P＞0.05HDL(mmol/L)1.11±0.181.13±0.17P＞0.05LDL(mmol/L)1.17±0.291.15±0.24P＞0.05oxLDL(U/L)132.36±42.49113.76±37.37P=0.015RuileFang,etal.NeurologicalResearch.2011,33(5):460-466只有oxLDL與斑塊穩(wěn)定性顯著相關(guān)，提示氧化應(yīng)激是影響斑塊穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。頸動(dòng)脈斑塊與不良心腦血管事件相關(guān)性1390例造影證實(shí)的CAD患者；平均隨訪54.2±23.9個(gè)月觀察MACE（主要不良心腦血管事件：死亡、心肌梗死、卒中、血運(yùn)重建術(shù)，再狹窄和心臟衰竭住院）ParkHWetal.IntJCardiol.

2013;166(3):658-63合并頸動(dòng)脈斑塊心腦血管事件顯著升高無MACE生存率（月）ParkHWetal.IntJCardiol.

2013;166(3):658-63（%）平均隨訪時(shí)間積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，63%的患者AS斑塊進(jìn)展1068名AS患者，按照指南治療傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，B超檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊體積與心腦血管事件的關(guān)系；平均隨訪時(shí)間為2.5年斑塊進(jìn)展患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是斑塊無改變患者的2.1倍進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)定義：頸動(dòng)脈斑塊面積(縱向切面中所有可見的斑塊面積)自基線變化≥0.05cm2SpenceJD,etal.Stroke.2002,33:2916-2922.47

聯(lián)合抗氧化應(yīng)激治療對(duì)斑塊回聲強(qiáng)度的影響TadateruT.Mar27-29,2004,Tokyo,Japan.92例急性冠脈綜合征(ACS)患者A組（n=31）阿托伐他汀10mg/dP組（n=30）普羅布考500mg/dA+P組（n=31）阿托伐他汀10mg/d+普羅布考500mg/d治療時(shí)間：6個(gè)月檢測(cè)方法：冠脈造影、

血管內(nèi)超聲IVUS與基線相比斑塊體積降低比例（%）TadateruT.Mar27-29,2004,Tokyo,Japan.*聯(lián)合抗氧化治療可更有效降低斑塊體積*與基線對(duì)照，P＜0.05與基線相比管腔容積增加比例（%）TadateruT.Mar27-29,2004,Tokyo,Japan.*聯(lián)合抗氧化治療可更有效增加管腔容積*與基線對(duì)照，P＜0.05與基線相比斑塊回聲強(qiáng)度增加比例（%）*與基線對(duì)照，P＜0.05；P=NS：無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異**P=NS聯(lián)合抗氧化治療可更有效增強(qiáng)斑塊回聲強(qiáng)度TadateruT.Mar27-29,2004,Tokyo,Japan.聯(lián)合抗氧化應(yīng)激治