****縣醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核評分標(biāo)準(zhǔn)(人民醫(yī)院)1、科室進(jìn)(30分)考核內(nèi)容1、科主任按要求開本科室科務(wù)會(5科主任每月至少開2次科務(wù)會，記錄在科務(wù)會記錄本中科務(wù)會記錄內(nèi)容要落實(shí)，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實(shí)效果要在下次科務(wù)會記錄中有記錄2、質(zhì)控員按排班要求按時參加每月質(zhì)量考核工作(3分)3、科室排班考勤記錄完整(2分)護(hù)理)(2分)，職責(zé)分工(1)科考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)無會議記錄不得分續(xù)改進(jìn)記錄本》室人員緊急替代方案(1分)b.科室評審工作小組組長、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰(2分)c.按二甲復(fù)評要求建設(shè)科室人員檔案(2分)5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)(三年以上副主任醫(yī)師不用參加)(12分)a.各科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計育培訓(xùn)所用材料(自行準(zhǔn)備)(1b.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核檔案完備真實(shí)，有每人參加考試的試卷等(1考核檔案完備真實(shí)得分標(biāo)準(zhǔn)為：有真實(shí)考核試卷(理論、得分c.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本記錄全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容，參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%(12、醫(yī)療準(zhǔn)備核心制度試卷，隨機(jī)抽考1名按得分折算分?jǐn)?shù)分)1、科室有會診記錄本，記錄包括其他科室來本科室會診及本科室去其他科室會診有關(guān)信息(會診病歷號、所在科室、會診時間、目的、處理意見、落實(shí)情況)。(共3分，無會診記錄本不得分，記錄不完整每3、會診處扣分)制度(102、會診申請單內(nèi)容填寫詳實(shí)，請會分)(1分)3、檢查會診申請單請會診時間和會診到位時間，會診到位時間符合要求(1分)會診醫(yī)師未寫時間扣分。4、三級責(zé)制(5分)5、檢查會診意見及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)(1分)6、會診申請單會診醫(yī)師意見填寫具體，有指導(dǎo)意義(1分)7、會診醫(yī)師須是主治及以上醫(yī)師(1分)。術(shù)后病歷1、檢查科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架(1分)2、檢查運(yùn)行病歷中是否有三級醫(yī)師查房(2分)師查房記錄中未體現(xiàn)的1份病5、查房制度(5分)6、醫(yī)囑核確認(rèn)1、檢查科(副)主任(主任醫(yī)師)查房是否做到1-2次/周。(1分)2、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施(1分)(1份不合格扣1分)病歷同上3、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在分)(1份不合格扣2分)分查醫(yī)囑改動是否在病程記錄中有記病歷同上制度(5分)7、危重(5分)8、疑難制度(51、檢查病危、病重運(yùn)行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時、級別合適(1分)，1份不及時、或級別不合2、檢查有無搶救記錄(1分)，記錄是否在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)師參加搶救(1分)檢查病房疑難、危重運(yùn)行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況(5分)明、病重、病危病人)病例進(jìn)行病病歷b.病例討論要求有各級醫(yī)師參加討論、必要時請護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)(1c.病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見(1分)。1次討論缺主持人結(jié)論性交接班科室內(nèi)一定要有值班醫(yī)師(2分)，交接班記錄本，按上述要求，制度(10值班醫(yī)師外出或手術(shù)但無替班者不分)得分。檢查值班人員是否符合資質(zhì)(1分)2、檢查排班表，看二、三線人員是3、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號碼(1分)。不知曉姓名扣分4、要求病重、病危等重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行交接(2分)5、交接班記錄本每項(xiàng)分(2分)2分。檢查方法：交接班記錄病情變化和處理經(jīng)過的，扣2分制度(9分)1、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄(3分)2、查有無告知患者、家屬及簽署意查一份轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出病歷見(3分)3、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會診意見(3分)要求有創(chuàng)操作前進(jìn)行病情告知，并簽署知情同意書(3分)，要求高風(fēng)險有創(chuàng)操作前進(jìn)行術(shù)前討論(2分)意(101、要求入院記錄規(guī)范應(yīng)用病史屬實(shí)，病人或親屬簽名及簽署日期無記錄1例患者或授權(quán)親屬漏簽漏項(xiàng)(4分)2、要求病歷中病情告知書、授權(quán)委托書、手術(shù)同意書、輸血協(xié)議書和應(yīng)具備的同意書、告知書缺1特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗項(xiàng)(或告知書簽字不齊全)扣材知情同意書等病情及治療所需的知情同意書、告知書齊全(6分)曉主管醫(yī)師(2分)曉貴重耗材價格、曾應(yīng)用醫(yī)保、新農(nóng)合報銷目錄外的項(xiàng)目知曉情況(115、單病3、除去有保護(hù)性醫(yī)療要求的患者，隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況(2分，每項(xiàng)1單病種質(zhì)量管理(5分)1、診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽性率(CT、MRI、X線)(分)2、治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率(分)(一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣至分)3、效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日(1分)(每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分)(4)常用指標(biāo)：臨床路徑質(zhì)量管理(5分)1、效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用(1分)(每項(xiàng)較前升高，可2、上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者3、上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者1、按要求進(jìn)行醫(yī)療不良事件上報工作(7分)2、按要求進(jìn)行藥品、器械不良反應(yīng)上報工作，并在病程記錄中記錄。(8分)未按《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定時間完成病歷書寫，每份丙級病歷扣5分，非1、要求科室醫(yī)師熟記危急值定義、急值報告及處理措施登記本》填寫完整措施(5分)2、提問當(dāng)班醫(yī)師危急值定義、常用分1、科室有科室質(zhì)量與安全管理小定小組職責(zé)(分)，質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄(分)。2、有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃(分)，科室有每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)(分)。3、月質(zhì)控病歷100%(分)；每周抽項(xiàng)核心制度必須抽查1遍(1分)。4、科室質(zhì)量與安全工作每月一次自安全控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)，綜合本月所有質(zhì)量安全控制信息對月度自查發(fā)現(xiàn)的問題，科室質(zhì)量與安全管理小組會議論，提出改進(jìn)措施，有工作落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效(2分)5、有對本科室相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)的資料收集與分析(1分)6、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(1分)20、臨床1、嚴(yán)格掌握臨床輸血指征(或輸血輸血過程記錄(包括護(hù)理記錄輸血管適應(yīng)癥)并記入病歷(2分)及病歷記錄)理(102、病人實(shí)行輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生輸血療效評價分)應(yīng)向病人及家屬(代理人)告知輸輸血不良反應(yīng)回報血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播感染疾病的可能性，醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》(1分)3、病人同意輸血后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫《輸血申請單》按規(guī)定審核簽字后報送輸血科(1分)4、輸血前要進(jìn)行“輸血前五項(xiàng)”檢查(1分)5、輸血過程記錄(包括護(hù)理接受輸注時雙簽名、輸血過程觀察及護(hù)理記錄，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)輸血護(hù)理記錄單把輸血過程記入病歷，有無輸血不良反應(yīng)都應(yīng)記錄并反饋到輸血科)(1分)6、輸血不良反應(yīng)回報(有沒有輸血不良反應(yīng)都應(yīng)填寫輸血不良反應(yīng)回報單，如有不良反應(yīng)，應(yīng)交代清楚處理措施)(2分)7、輸血療效評價(病歷中必須有此記錄，輸血無效時應(yīng)說明原因及處理措施)(2分)一起投訴事件責(zé)任科室不積極配一起無效投訴事件(提前上報者不扣分)，扣1分分一起投訴事件，賠償＞5萬≤10萬一起投訴事件，賠償＞10萬元，扣科室醫(yī)管理質(zhì)量(20一、組織管理(2分)1、科室有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)2、院感制度健全，醫(yī)務(wù)人員熟悉本2、每月自查并對資料進(jìn)行匯總分析，每半年組織召開院感專題會議二、培訓(xùn)(2分)1、本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)率一項(xiàng)不合要求扣分考核一人不合格扣分一項(xiàng)不合要求扣分2、醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定參加院感科組織三、手衛(wèi)生規(guī)范(2分)洗手圖等洗手設(shè)施設(shè)備齊全。2、洗手液、快速手消劑、干手紙使用量與實(shí)際工作量相符，開啟的手一項(xiàng)不合要求扣分消毒劑注明開啟及失效時間?？己艘蝗瞬缓细窨鄯?、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%；手衛(wèi)生依從性100%；洗手正4、每月對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，有整改措施。四、職業(yè)防護(hù)(1分)1、診療操作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)工作危險程度采取分級防護(hù)，措施適宜。2、防護(hù)用品配備齊全、足量、定點(diǎn)一項(xiàng)不合要求扣分放置，醫(yī)務(wù)人員能正確使用?？己艘蝗瞬缓细窨鄯?、凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時4、醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露五、消毒隔離(6分)一項(xiàng)不合要求扣分1、無菌物品有效期內(nèi)使用，一次性考核一人不合格扣分品不重復(fù)使用。2、按產(chǎn)品說明書正確使用消毒液，3、對傳染病及多重耐藥病人采取有效隔離防護(hù)措施，所有轉(zhuǎn)院、出院及死亡病人必須經(jīng)過終末消毒處理，甲類傳染病死亡病人報院感科六、多重耐藥菌感染管理(2分)1、執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理規(guī)章制度》，對MRSA、泛耐的鮑曼一項(xiàng)不合要求扣分不動桿菌、銅綠假單胞菌等感染病考核一人不合格扣分的長期醫(yī)囑。有條件的單間隔離，至少做到床邊隔離，有接觸隔離標(biāo)械、用品如聽診器、體溫表和血壓計等應(yīng)專人專用；4)病人使用過的器械和用品、周圍物品和環(huán)境需每天(或每次)消毒；5)醫(yī)務(wù)人員做好應(yīng)用密閉容器。7)按要求登記。2、醫(yī)務(wù)人員知曉《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理規(guī)章制度》相關(guān)內(nèi)容。七、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(2分)1、散發(fā)院感病例應(yīng)24小時上報院一項(xiàng)不合要求扣分感科，科室醫(yī)院感染病例漏報率0?？己艘蝗瞬缓细窨鄯?、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率100%，科室發(fā)生2例疑似醫(yī)院感染病例，立即電3、各種醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)合格。八、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(1分)1、含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度，戊2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測。九、醫(yī)療廢物管理(2分)1、醫(yī)療廢物收集點(diǎn)相對獨(dú)立，有醫(yī)一項(xiàng)不合要求扣分2、使用專用包裝袋(盒)分類收集醫(yī)療廢物；針頭等損傷性物品必須裝入銳器盒；醫(yī)療廢物專用包裝袋(盒)出科室時必須填寫醫(yī)療廢物標(biāo)簽(科室、產(chǎn)生日期、類別等)。3、交接登記記錄完整，資料保存31、科室抗菌藥物使用率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。(2分)2、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在規(guī)定值內(nèi)。(2分)特殊級抗菌藥物使用病程記錄須有詳細(xì)使用指針和會診記錄；認(rèn)真填寫特殊級抗菌藥物申請單并留存病歷；使用特殊級抗菌藥物病原學(xué)送檢率＞80%。考核方法：無病程記錄、會診記錄使用特殊級抗菌藥物病原學(xué)送檢率30%以內(nèi)，其中，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)使用抗菌藥物使用率≤5%。(3分)管理(5分)認(rèn)真執(zhí)行國家基本藥物政策，優(yōu)先使用基本藥物目錄。各科室使用基本藥物比例≥30%以上。(3分)考核方法：看藥劑科統(tǒng)計科室基本1、出院病歷按時歸檔1、出院病歷超出7個工作日工作日之內(nèi)回歸病案科100%。超出未歸檔累計扣分不設(shè)上限2、乙、丙級病歷累計扣分不設(shè)上限3、住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽名，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。病案首頁主要診斷及主要手術(shù)、操作選斷及主要手術(shù)、操作選擇合理率≥26.加強(qiáng)1.健全護(hù)理管理體系。根據(jù)醫(yī)院規(guī)護(hù)理管模，設(shè)置護(hù)理管理負(fù)責(zé)人或護(hù)理部，理，提高護(hù)理管理實(shí)行在院長、業(yè)務(wù)院長領(lǐng)查看是否有無證上崗護(hù)理人士與病床比不低于:1.導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。護(hù)理人力配置符合有關(guān)規(guī)定，能滿足臨床需求。(10分)2.建立并落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作制度、查看10份病歷，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)等。有記錄和資料可查。(20分)3.轉(zhuǎn)變護(hù)理