北京醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管體系研究

2009年底，北京市初步形成了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系，目前城鎮(zhèn)職工參保率達到96%以上。2012年第一季度，北京市級公費醫(yī)療人員已全部納入職工醫(yī)保，實現(xiàn)持卡就醫(yī)，涉及市屬公務(wù)員、事業(yè)單位、高校教職工等約22萬人。北京市醫(yī)療保險參保人數(shù)達到1202.9萬人，同比增長11.3%。目前北京市定點醫(yī)療機構(gòu)日均就診人次超過16萬人，發(fā)生費用逾6300萬元，費用明細206萬項。規(guī)模之大，無論是對參保人就醫(yī)合理性，還是對醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性的監(jiān)管，均有較大難度。一北京醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為頻發(fā)近幾年醫(yī)保基金支出明顯增加，2010年醫(yī)保就診人次達到4760萬人，人均支出2422元，比2009年分別增長了59%和41%。增長原因一方面是由于陸續(xù)出臺了一系列的惠民政策，以及全面實施“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”，參保人就醫(yī)需求得到釋放，造成醫(yī)?；鹬С龃蠓仍黾?。另一方面是由于個別定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員為了個人利益，違反醫(yī)保規(guī)定過度就醫(yī)，超量和重復(fù)開藥，在一定程度上造成了醫(yī)?；鸬牧魇В患壷嗅t(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為尤其嚴重。針對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為，2011年北京市建立醫(yī)保信息審核監(jiān)督系統(tǒng)，對存在違規(guī)行為的醫(yī)療費用予以拒付，并對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)加大處罰力度。2011年6月，北京882家醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)開藥被通報；同年7月，北京16家違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)被黃牌警告，追回違規(guī)金額并在全市進行通報，違規(guī)行為被記入醫(yī)保誠信系統(tǒng)，期間暫停醫(yī)?；鹬Ц叮涣碛?9名醫(yī)師被曝光，這些醫(yī)師被作為“醫(yī)保不信任醫(yī)師”記入北京市醫(yī)保醫(yī)師誠信系統(tǒng)，3年內(nèi)其開出的處方醫(yī)保不予報銷。2012年第一季度進一步強化對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，共篩查異常數(shù)據(jù)23.2萬筆，對13家有問題的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行了處罰[1]。二定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為具體表現(xiàn)及其產(chǎn)生的原因（一）幾種表現(xiàn)形式第一種是為患者提供過度醫(yī)療服務(wù)。誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，不合理地使用處方和用藥；誘導(dǎo)患者濫檢查、多用藥、用貴藥；降低服務(wù)標準虛收費；擅自提高收費標準亂收費；不堅持出、入院標準，誘導(dǎo)門診患者住院，小病大治。醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在治療過程中，不根據(jù)患者病情實際需要而進行過度檢查、過度治療等行為，既不規(guī)范也不道德。第二種是冒名住院、掛床住院。一種是由于醫(yī)院對患者住院手續(xù)把關(guān)不嚴，非參保人通過關(guān)系冒充參保人員的名義辦理住院手續(xù)，享受參保人員住院待遇，騙取醫(yī)保費用；第二種是醫(yī)院與參保人員串通，利用參保人員的醫(yī)?？ㄞk理假住院，編造假病歷以套取醫(yī)?；穑坏谌N是某些門診費用不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)，患者要求醫(yī)院“掛床”。這些行為既占用了醫(yī)療資源，又浪費了醫(yī)?；稹５谌N是弄虛作假，串換項目。是將醫(yī)保不予報銷的項目調(diào)換成可報銷項目騙取醫(yī)保基金，主要是將基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍三個目錄外的項目換成目錄內(nèi)項目，或?qū)⒈阋怂帗Q成貴重藥等行為。第四種是私留社保卡，分批上傳虛報診療費。醫(yī)療機構(gòu)私自留置患者的社?？ǎ缓髮⒒颊呙看尉驮\發(fā)生的費用分批次上傳。以增加就診人次，既可以獲得大量虛報的診療費，又降低了醫(yī)院的次均費用，以此逃避醫(yī)保部門的監(jiān)管。第五種是勾結(jié)保健品公司，代刷卡以保健品替換報銷藥。將保健品替換成醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的中草藥品等，騙取醫(yī)保基金，所報銷的藥費，由醫(yī)院與保健品公司分成。（二）違規(guī)行為的影響盡管醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)采取多種措施予以打擊，但每年涉嫌騙保的醫(yī)療機構(gòu)仍然不少，騙保金額也越來越大，后果十分嚴重。一是醫(yī)療費用逐年攀升，嚴重浪費了本就十分緊張的醫(yī)療資源；二是面對昂貴的醫(yī)療費用，許多城鄉(xiāng)低收入人群因就醫(yī)致貧、返貧，有的則不得不“小病拖、大病扛”，甚至放棄診治，嚴重影響了市民的生命健康；三是城鎮(zhèn)參保人的切身利益受到損害。定點醫(yī)療機構(gòu)長期違規(guī)套取醫(yī)?；穑绮挥行е卫?，一旦出現(xiàn)赤字，醫(yī)?；鹁碗y以維持正常運轉(zhuǎn)；四是影響定點醫(yī)療機構(gòu)長遠發(fā)展。（三）定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為產(chǎn)生的原因分析1.醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性和信息不對稱是違規(guī)行為產(chǎn)生的客觀原因醫(yī)療服務(wù)行業(yè)及醫(yī)生職業(yè)具有高度技術(shù)性和專業(yè)性，在醫(yī)療服務(wù)市場具有天然的優(yōu)勢和主導(dǎo)地位，醫(yī)方可以憑借其手中的處方權(quán)和信息優(yōu)勢誘導(dǎo)參保人過度就醫(yī)，患者和醫(yī)保監(jiān)管部門都很難對其服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療的合理性、適當性等進行評判。2.第三方付費方式是違規(guī)行為產(chǎn)生的制度性原因醫(yī)保實行第三方付費方式，即醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代表參?；颊呦蚨c醫(yī)療機構(gòu)支付費用的方式。醫(yī)保、參?；颊吆歪t(yī)療服務(wù)提供方三者關(guān)系中各自利益不同，參保人希望得到最大滿足的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供方則希望將服務(wù)轉(zhuǎn)化為最大的經(jīng)濟效益，保險人希望醫(yī)院為參保人提供既經(jīng)濟又實惠的服務(wù)，從而實現(xiàn)保障服務(wù)質(zhì)量和基金安全的雙重目的。受多種因素制約，“第三方付費”無論是抑制參保人的就醫(yī)需求、還是約束醫(yī)院醫(yī)療行為，都缺乏力度，是產(chǎn)生醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的制度基礎(chǔ)。3.醫(yī)療服務(wù)價格補償與醫(yī)保后付費是違規(guī)行為產(chǎn)生的直接原因醫(yī)院補償方式主要包括財政補助、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入。目前財政補償不足，迫使醫(yī)院依靠價格補償；而價格中又沒有充分體現(xiàn)醫(yī)生醫(yī)術(shù)勞動的價值，迫使醫(yī)院依賴藥品和設(shè)備價格補償，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”。醫(yī)保實行按照服務(wù)項目支付的后付制，醫(yī)療機構(gòu)的收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)密切相關(guān)，刺激醫(yī)院提供過多醫(yī)療服務(wù)，項目越多、價格越高，醫(yī)療機構(gòu)的收入也越高，醫(yī)院內(nèi)部缺乏約束醫(yī)療行為和控制費用的內(nèi)在動力，違規(guī)行為必然發(fā)生。4.利益驅(qū)動是違規(guī)行為產(chǎn)生的根本原因政府投入不足，允許醫(yī)院在藥品批發(fā)價基礎(chǔ)上加價，為醫(yī)院合法撈取利潤開口子，利益驅(qū)動促使醫(yī)院多開藥、開貴藥。定點醫(yī)療機構(gòu)為了追求最大經(jīng)濟利益，將收入指標分解，與各科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤，促使醫(yī)生提供過度醫(yī)療，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”，利益驅(qū)動是醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為產(chǎn)生的最根本的原因。三北京醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管體系建設(shè)（一）重視制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為1.制定醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)準入制度2001年，為加強和規(guī)范北京市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理，制定了醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)的準入標準、申辦程序、醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)管責(zé)任等做出明確規(guī)定，對醫(yī)療服務(wù)所使用的處方、有關(guān)票據(jù)、結(jié)算辦法及收費標準等做出具體規(guī)定。2.建立醫(yī)保費用審核結(jié)算管理制度2001年，為加強醫(yī)保醫(yī)療費用的管理，頒布醫(yī)保費用結(jié)算暫行辦法，對門急診就診、門診大病、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）家庭病床治療的醫(yī)療費用、易地安置和外埠就醫(yī)的醫(yī)療費用、定點藥店購藥費用的審核和結(jié)算制定了詳細的管理制度。3.制定定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法2002年為加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理，制定了定點醫(yī)療機構(gòu)的日?？己宿k法，明確門診、住院等各方面考核指標及評分標準。通過對定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核和醫(yī)療保險日常管理工作考核，促使其加強管理，為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。4.對定點醫(yī)療機構(gòu)分級分類管理2006年10月，制定醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)分級分類管理辦法，規(guī)定每年根據(jù)費用控制、聯(lián)審互查、日常考核及綜合管理情況四方面十余項考核指標，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行量化評價，并根據(jù)評價結(jié)果將定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為A、B兩類，實行不同的監(jiān)管和費用審核方式。醫(yī)保部門對A類定點醫(yī)療機構(gòu)在政策上予以傾斜，對A類定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用逐步實行“免審抽查”的審核辦法；允許其簡化費用結(jié)算手續(xù)等，如發(fā)現(xiàn)有惡意違規(guī)情況，則取消A類定點資格，執(zhí)行B類管理辦法。對管理規(guī)范、費用控制較好的B類定點醫(yī)療機構(gòu)逐步改變審核方式，變普查為抽查；對日?？己烁黜椫笜伺琶^后、各項費用指標較高、醫(yī)保管理工作較差的定點醫(yī)療機構(gòu)確定為管理重點，加大監(jiān)督檢查力度。對定點醫(yī)療機構(gòu)實施分級分類、能上能下的動態(tài)管理機制，對提高醫(yī)療保險服務(wù)水平、合理控制醫(yī)療費用具有重要意義。5.建立醫(yī)?；鹋e報激勵制度為增強醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度，北京市制定社保基金監(jiān)督舉報獎勵試行辦法，市民如發(fā)現(xiàn)任何涉及騙保行為的醫(yī)療機構(gòu)均可舉報，醫(yī)保監(jiān)管部門將給予獎勵。其中，對單位舉報將按涉及金額的1%進行獎勵；對個人舉報將按涉及金額的10%進行獎勵；最高獎勵5000元。（二）創(chuàng)新監(jiān)管機制，提高醫(yī)保管理水平1.推行醫(yī)保協(xié)議管理為保障廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)療保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)保部門與每個醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書。協(xié)議中明確雙方的權(quán)、責(zé)、利，提出具體的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量及費用控制要求，醫(yī)保部門以協(xié)議內(nèi)容為基準，以社會舉報案例為依據(jù)，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，并制定考核獎懲辦法，考核結(jié)果與醫(yī)?；鸬膬冬F(xiàn)及定點資格直接掛鉤，通過建立激勵和約束機制以及準入和退出機制，實現(xiàn)獎懲分明的動態(tài)管理。根據(jù)考核結(jié)果，對認真履約、服務(wù)優(yōu)良的給予通報表彰，繼續(xù)保留其定點資格。對出現(xiàn)違規(guī)的，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)懲處，輕者警告、扣款，重者限期整改，達不到要求的可采取終止協(xié)議、取消定點資格等嚴厲措施予以處罰，并予以公布。獎懲分明、動態(tài)化的協(xié)議管理，促使定點醫(yī)療機構(gòu)逐步樹立自我約束、自我管理的意識。2.引入競爭機制一是在申請定點資格時，明確規(guī)定服務(wù)范圍、類別等，確保不同規(guī)模、不同類別的醫(yī)療機構(gòu)在同一起跑線上公平競爭；二是明確規(guī)定定點資格條件，統(tǒng)一規(guī)范審定標準與基本原則，鼓勵各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮特長參與醫(yī)保服務(wù)；三是通過參保人對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇機制，明確醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)中需方主導(dǎo)競爭的主體地位；四是在定點醫(yī)院分級分類管理中引入能上能下的動態(tài)管理機制，促使醫(yī)療機構(gòu)加強管理；五是鼓勵和引導(dǎo)社會力量辦醫(yī)。2012年8月，北京市正式公布新政策，鼓勵民間資本在京舉辦各級各類醫(yī)療機構(gòu)，對民營醫(yī)療機構(gòu)運行所涉及的18個方面的優(yōu)惠政策作了規(guī)定。新的醫(yī)療資源主要實行差異化運營，將與公立醫(yī)療機構(gòu)形成功能互補、良性競爭的局面。3.建立醫(yī)保醫(yī)師誠信系統(tǒng)醫(yī)療保險道德風(fēng)險發(fā)生頻率高，造成的損失大，影響范圍廣，監(jiān)管難度大。為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和就醫(yī)行為，北京市探索建立了醫(yī)保醫(yī)師誠信系統(tǒng)，違規(guī)醫(yī)師將受到處罰并被記錄在案，無形中加大了醫(yī)療服務(wù)人員的違規(guī)成本，有利于促進執(zhí)業(yè)醫(yī)師自覺遵守醫(yī)保管理規(guī)定。2011年4月28日，北京市首批1200余名醫(yī)保醫(yī)師與醫(yī)保監(jiān)管部門簽訂協(xié)議，開始試行類似駕照的“12分”管理制度，標志著北京已經(jīng)建立了醫(yī)保醫(yī)師管理制度。不核實患者身份、超量開藥等違規(guī)行為，將被扣罰3～12分，如果積分滿12分即被黃牌警告一次，暫停醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)6個月，醫(yī)保拒付期間開出的醫(yī)保費；黃牌警告兩次，暫停醫(yī)保服務(wù)資格兩年，拒付其間所涉及的醫(yī)保費用；黃牌警告三次，將永久取消其醫(yī)保服務(wù)資格。同時要求醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)吃黃牌的醫(yī)師人數(shù)一旦占醫(yī)師總數(shù)的10%，即取消其年終考核評比獎勵資格；嚴重違規(guī)且影響較大的將取消醫(yī)保定點資格。4.全面推進醫(yī)生工作站建設(shè)門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)是為患者提供更方便、快捷的就醫(yī)服務(wù)，為醫(yī)院提升管理水平而提供的一套數(shù)字化醫(yī)院解決方案。該系統(tǒng)將醫(yī)院門急診管理、實驗室檢查、收費管理、住院管理等系統(tǒng)實現(xiàn)一體化集成，實現(xiàn)醫(yī)院全方位管理數(shù)字化，既可以幫助醫(yī)生提升門診效率和診療水平，又可以提高患者就醫(yī)效率，減少患者排隊和往返診室的現(xiàn)象。截至2011年11月30日，北京市1823家定點醫(yī)療機構(gòu)全部建成醫(yī)生工作站，成為國內(nèi)首個實現(xiàn)省級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生工作站全部上線地區(qū)。在此基礎(chǔ)上進一步加強醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)研發(fā)，逐步實現(xiàn)醫(yī)院之間患者就醫(yī)信息互聯(lián)互通共享。2012年全市醫(yī)院信息實現(xiàn)全聯(lián)通，醫(yī)囑信息全市共享。利用醫(yī)生工作站系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能夠?qū)崟r、準確地掌握各定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)人次、費用支出，以及患者就診時間、頻次、診療項目、發(fā)生費用等所有診療信息，實現(xiàn)醫(yī)保信息的源頭控制，有效地提高審核效率和質(zhì)量，初步實現(xiàn)醫(yī)?；鹁毣O(jiān)管。5.建立激勵與約束并重的付費機制，調(diào)動定點醫(yī)院內(nèi)部管理積極性為了有效控制醫(yī)療費用不合理增長，北京市不斷探索付費制度改革。首先在友誼醫(yī)院等4家三級綜合醫(yī)院進行總額預(yù)付試點，即通過與定點醫(yī)院協(xié)商談判，對門診和住院基本醫(yī)療保險費用合理定額，實行總額預(yù)付。同時建立定額指標與醫(yī)院服務(wù)考評結(jié)果掛鉤的考核機制，實現(xiàn)“結(jié)余獎勵，超支分擔(dān)”。選擇人民醫(yī)院等6家醫(yī)院進行按病種分組付費試點。2011年8月起首批將試點108個病組，其中包括了2003個疾病診斷和1873個手術(shù)項目，基本囊括了目前的常見病、多發(fā)病。付費改革促使醫(yī)院更加規(guī)范診療行為，減少“過度”服務(wù)。6.建立義務(wù)監(jiān)督員隊伍2006年北京市首批醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員上崗，其職責(zé)是以明察暗訪等方式協(xié)助管理部門對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為進行監(jiān)督、檢查及舉報。建立醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員隊伍，對提高醫(yī)保監(jiān)管的針對性和有效性，規(guī)范定點單位的診療行為具有重要意義。7.創(chuàng)新監(jiān)督檢查方式充分利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢和信息庫資源，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行動態(tài)、實時監(jiān)督，對就醫(yī)購藥實行全程實時跟蹤監(jiān)控。同時與現(xiàn)場實地檢查結(jié)合，檢查原始病歷、費用清單、簽字憑據(jù)等，確保信息傳輸?shù)臏蚀_性和可靠性，增強管理力度。8.加大執(zhí)法檢查力度北京市級與區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督機構(gòu)分別通過醫(yī)保費用審核結(jié)算系統(tǒng)和監(jiān)督信息系統(tǒng)，對已發(fā)生的醫(yī)療費用實時監(jiān)控、及時進行綜合分析，對指標異常數(shù)據(jù)安排專人進行重點篩查，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保行為，對