胃腸間質(zhì)瘤第一頁，共四十五頁。GISTGastrointestinalstromaltumor第二頁，共四十五頁。GIST來歷(láilì)消化道間葉性腫瘤(zhǒngliú),不是平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤近10年，明確酪氨酸激酶生長因子受體KIT（CD117）分子機制，促進了GIST獨立第三頁，共四十五頁。GIST流行病學(liúxínɡbìnɡxué)GIST占消化道惡性腫瘤的2.2%，每年發(fā)病率為2/10萬。發(fā)病人群(rénqún)在40-80歲，無性別差異，有研究報告男性多于女性。食道到肛管均可發(fā)生,甚至網(wǎng)膜、系膜、腹膜后第四頁，共四十五頁。GIST發(fā)病(fābìng)部位60~70%20~30%＜5%＜5%第五頁，共四十五頁。GIST臨床表現(xiàn)癥狀與腫瘤的部位、大小和生長方式有關(guān)

最常見的臨床癥狀是黏膜潰瘍出血，貧血。

50%-70%的患者腹部(fùbù)可觸及包塊

少見癥狀有食欲不振、體重下降、惡心、腸梗阻及阻塞性黃疸、吞咽困難第六頁，共四十五頁。病理學特點(tèdiǎn)——大體形態(tài)腫瘤大小不一形態(tài)多樣大多數(shù)腫瘤呈膨脹生長，邊界清楚，質(zhì)硬易碎；切面魚肉狀，灰紅色，中心可有出血(chūxiě)、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變第七頁，共四十五頁。病理學特點——組織(zǔzhī)病理梭形細胞(xìbāo)上皮樣細胞(xìbāo)CD117第八頁，共四十五頁。GISTs免疫組化研究表明CD117（c-KIT）和CD34為其重要標志物GISTs也可有肌源性或神經(jīng)源性標記(biāojì)物的表達，如2－SMA、desim、S－100等。但陽性率低，且多為局灶陽性。病理學特點(tèdiǎn)——免疫組化第九頁，共四十五頁。診斷臨床表現(xiàn)結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡CT或內(nèi)鏡超聲顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤GISTs的確診(quèzhěn)最終需病理切片及免疫組化的結(jié)果第十頁，共四十五頁。鋇餐(bèicān)內(nèi)鏡第十一頁，共四十五頁。超聲內(nèi)鏡第十二頁，共四十五頁。平掃:腫瘤多呈向腔內(nèi)、腔外或同時(tóngshí)向腔內(nèi)外突出的圓形或類圓形軟組織腫塊,少數(shù)呈不規(guī)則形或分葉狀?？沙霈F(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的壞死、囊變的低密度灶,或腫塊周邊密度均勻,中心壞死囊變及出血。CT掃描(sǎomiáo)第十三頁，共四十五頁。增強:多呈中等或明顯強化。有壞死、囊變者,常表現(xiàn)腫瘤周邊實體部分強化明顯。向腔外突出的腫塊部分可見強化明顯、完整的粘膜(zhānmó)面。惡性者,?？梢娭車鞴倩蚪M織受侵的表現(xiàn),及肝臟的轉(zhuǎn)移灶和或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。第十四頁，共四十五頁。第十五頁，共四十五頁。PET掃描(sǎomiáo)顯示復發(fā)性GIST對伊馬替尼治療的反應。第十六頁，共四十五頁。術(shù)前不主張(zhǔzhāng)活檢GIST有脆性，活檢時理論上可破裂、腫瘤細胞可擴散。腫瘤血管豐富，活檢可導致瘤內(nèi)出血。最重要的原因也許在于(zàiyú)，病理科醫(yī)師無法通過細針抽吸活檢來確診GIST，尤其是當采樣部位壞死時。第十七頁，共四十五頁。鑒別(jiànbié)診斷

CD117CD34SMAS-100GIST＋＋－－胃腸道平滑肌瘤/肉瘤－－＋－胃腸道神經(jīng)鞘瘤－－－＋胃腸道自主神經(jīng)瘤－－－－

第十八頁，共四十五頁。GIST的良惡性(èxìng)按Lewin等的標準GIST的良惡性可分為三類(sānlèi)：（1）惡性，組織學證實的轉(zhuǎn)移，或浸潤到鄰近臟器；（2）潛在惡性，具備以下任一指標者：胃部腫瘤>5.5cm，腸道腫瘤>4cm；核分裂象胃部腫瘤>5/50HPF，腸道腫瘤>1/50HPF；有腫瘤壞死；核異型性明顯；細胞豐富；上皮樣細胞呈巢狀或腺泡狀。（3）不具備上述指標者為良性。據(jù)統(tǒng)計，確診時GIST中10%-30%屬于惡性，潛在惡性占70%-90%。潛在惡性隨著時間的推移轉(zhuǎn)變成惡性。所以，沒有GIST是真正良性的，低度惡性和高度惡性更為確切第十九頁，共四十五頁。GIST分化(fēnhuà)及良惡性核分裂相是分化程度主要(zhǔyào)的標準：>10/10HPF——低分化，1-5/10HPF——高分化，5－10/HPF——中分化第二十頁，共四十五頁。GISTs惡性(èxìng)程度判斷

惡性程度

腫瘤大小（最大,cm）

核分裂數(shù)/50HPF

低度

胃

≤5≤5

小腸

≤2≤2

中度

胃5～10≤5

小腸2～5≤5

高度

胃>10>5

小腸>5>5第二十一頁，共四十五頁。GIST播散(bōsàn)轉(zhuǎn)移大腫塊直接浸潤周圍組織器官極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

腹腔種植(zhòngzhí)血行轉(zhuǎn)移--肝臟最常見，其次為肺、骨

第二十二頁，共四十五頁。手術(shù)(shǒushù)治療主要治療手段良性GIST行局部切除(qiēchú)，消化道重建但是，沒有真正意義的良性不能確定的惡性潛能

術(shù)后嚴密隨訪第二十三頁，共四十五頁。手術(shù)(shǒushù)治療原則無瘤操作，整塊切除徹底切除肉眼腫瘤和周圍2cm周圍正常組織——根治性切除不作聯(lián)合臟器切除不作淋巴結(jié)清掃術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)應爭取行根治性再次手術(shù)第二十四頁，共四十五頁。完全切除是GIST外科(wàikē)治療的關(guān)鍵完全切除的GIST患者術(shù)后中位生存時間和5年生存率遠遠優(yōu)于不完全切除者。2004年ESMO(EuropeanSocietyofMedicalOncology)GIST國際研討會對手術(shù)切除范圍的建議為：以切緣陰性的腫瘤完整切除為外科治療的標準：局限的胃和小腸原發(fā)GIST行胃楔形切除及腸部分切除；食管、十二指腸和直腸原發(fā)GIST病灶楔形切緣困難，可考慮擴大切除；網(wǎng)膜或腸系膜的GIsT病灶應將可見病灶整塊切除；對于(duìyú)手術(shù)切緣陽性的病例應選擇性地考慮再次手術(shù)切除。

第二十五頁，共四十五頁。術(shù)式位于賁門或幽門的胃間質(zhì)瘤行楔形切除有可能造成梗阻，行胃部分切除甚至全胃切除十二指腸的腫瘤局部切除，由于局部復發(fā)治療困難，高度惡性傾向(qīngxiàng)或年齡較小的十二指腸GIST患者可考慮行Whipple手術(shù)小腸、結(jié)腸間質(zhì)瘤行腸切除腸吻合直腸GIST主張對腫瘤較大、且有惡性生物學行為表現(xiàn)的患者采用經(jīng)腹前切除或腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。第二十六頁，共四十五頁。合理選用(xuǎnyòng)腹腔鏡微創(chuàng)治療GISTESMO意見：認為腹腔鏡手術(shù)造成腫瘤破裂和腹腔種植的風險高于開腹，建議一般不選擇(xuǎnzé)使用：僅在直徑小于或等于2cm，腔內(nèi)生長的腫瘤選擇(xuǎnzé)應用腹腔鏡手術(shù)。第二十七頁，共四十五頁。降低(jiàngdī)術(shù)后復發(fā)率的重要環(huán)節(jié)是無瘤原則假包膜的破裂不但可能導致出血、還會很大程度上增加腫瘤(zhǒngliú)腹腔播散的機會。術(shù)中的重要環(huán)節(jié)就是在假包膜不受損的情況下完整切除腫瘤(zhǒngliú)。最佳的手術(shù)方式應該是包括腫瘤組織和周圍部分正常組織在內(nèi)的整塊切除。故當瘤體與周圍組織粘連或已穿透漿膜侵及鄰近器官時，如果聯(lián)合多臟器切除能避免腫瘤的破裂，減少腫瘤種植和術(shù)后復發(fā)的概率，應將粘連的鄰近臟器一起切除以保證腫瘤的完整性。第二十八頁，共四十五頁。常規(guī)(chángguī)不進行周圍淋巴結(jié)清掃目前的研究結(jié)果顯示，GIST的轉(zhuǎn)移方式與腺癌具有明顯的不同，以腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移為主。因此，不主張常規(guī)進行周圍(zhōuwéi)淋巴結(jié)清掃。第二十九頁，共四十五頁。輔助(fǔzhù)放、化療輔助性放療只對胃或直腸GIST手術(shù)切緣陽性者進行(jìnxíng)放療姑息性放療有時用于轉(zhuǎn)移灶的止痛性照射常規(guī)化療的效果差化療藥物的單藥有效率都<10%輔助放、化療(huàliáo)作用甚微第三十頁，共四十五頁。腹腔灌注(guànzhù)化療腹膜有復發(fā)(fùfā)轉(zhuǎn)移進行腹腔灌注化療化療藥物可選用阿霉素和順鉑第三十一頁，共四十五頁。介入(jièrù)治療GIST是富血管腫瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤進行(jìnxíng)肝動脈栓塞術(shù)或肝動脈栓塞化療術(shù)(TACE)

第三十二頁，共四十五頁。常規(guī)(chángguī)治療總結(jié)治療模式主要依賴于手術(shù)術(shù)后難免(nánmiǎn)復發(fā)，85%化療有效率5%放療有效率<5%腹腔灌注化療和TACE效果也不盡人意第三十三頁，共四十五頁。生物(shēngwù)靶向治療第三十四頁，共四十五頁。分子(fēnzǐ)基礎(chǔ)c-kit基因突變導致了KIT酪氨酸激酶的活化(huóhuà)，是GIST形成進展關(guān)鍵步驟抑制酪氨酸激酶活化，GIST治療的革命性格列衛(wèi)——口服的小分子酪氨酸激酶抑制劑第三十五頁，共四十五頁。格列衛(wèi)——GIST治療(zhìliáo)革命86%的GIST患者有kit基因突變，該基因的突變不僅與預后有關(guān)，而且與格列衛(wèi)治療效果(xiàoguǒ)也有關(guān)格列衛(wèi)這一靶向藥物可以阻斷c-kit基因產(chǎn)物—抑制酪氨酸激酶活化，給GIST的治療帶來了革命性的變化，成為公認的GIST一線治療藥物

第三十六頁，共四十五頁。格列衛(wèi)常見(chánɡjiàn)副作用輕度消化系統(tǒng)反應(fǎnyìng)包括惡心、腹痛、腹瀉、消化道出血、電解質(zhì)紊亂肌痛、肌肉痙攣、眶周及下肢浮腫、水潴留皮疹及骨髓抑制，均可以耐受和易于處理，劑量>600mg/日時，副作用增加

第三十七頁，共四十五頁。格列衛(wèi)耐藥問題(wèntí)日益突出

機制：1.存在檢測不到的KIT亞型存在；2.化學修飾使其失效或減效

3.酪氨酸ATP位點的突變，不能與格列衛(wèi)結(jié)合(jiéhé)4.酪氨酸激酶產(chǎn)物增加，需要增加劑量

第三十八頁，共四十五頁。GIST治療(zhìliáo)展望化療藥物(yàowù)、三氧化二砷及腫瘤血管生成抑制劑等與格列衛(wèi)聯(lián)合用于GIST

VEGF單抗—Bevacizumab(重組人血管內(nèi)皮細胞生長因子)

泛素-蛋白體通路抑制劑（caspase抑制劑）—PS-341

新型激酶抑制劑—AG957、AG490、Adaphostin

第三十九頁，共四十五頁。GIST預后(yùhòu)相關(guān)因素腫瘤大小是生存率的顯著獨立預后因素。有絲分裂數(shù)和腫瘤部位也是GIST患者預后的預測因素。胃GIST的侵襲性不及(bùjí)其他部位。腫瘤<5cm、有絲分裂數(shù)<5個/50HPF的胃GIST與有絲分裂數(shù)類似的其他部位GIST相比，其惡性程度低2%，而其他部位GIST的惡性程度較高。第四十頁，共四十五頁。KIT突變存在與否和突變類型也可影響預后。外顯子11缺失/插入突變的患者中，原發(fā)腫瘤切除后復發(fā)較為常見。腫瘤在切除前或切除過程中破裂預示轉(zhuǎn)歸不佳，并增加腹膜復發(fā)。腫瘤切除的完整程度和腫瘤大小也與生存率相關(guān)(xiāngguān)。術(shù)后5年生存率50%-65%，男性49%，女性74%

已有轉(zhuǎn)移或不能手術(shù)的患者，中位生存期僅有10-20月，5年生存率<35%術(shù)后85%的患者最終會復發(fā)、轉(zhuǎn)移GIST預后(yùhòu)相關(guān)因素第四十一頁，共四十五頁。原發(fā)局部(júbù)疾病可切除

手術(shù)(shǒushù)

術(shù)后給予(jǐyǔ)伊馬替尼

無法切除或需要擴大手術(shù)方能切除或存在器官