1感染性休克

2015年4月什么是休克（shock）？休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。2有效循環(huán)不足組織灌注不足器官功能受損細(xì)胞代謝障礙3血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克2023/2/254休克血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉損傷感染

微循環(huán)障礙

心衰⌒

⌒

休克的主要分類1低血容量性休克

（兒童休克的主要類型）2心源性休克（如暴發(fā)性心肌炎、嚴(yán)重心律失常）3分配性(血管性)休克感染性休克Septicshock

神經(jīng)性休克Neurogenicshock過敏性休克Anaphylaxisshock5感染性休克（infectiousshock）又稱“敗血性休克”、“膿毒性休克”（septicshock）。指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓;在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正持續(xù)性低血壓、低灌流狀態(tài)或器官功能障礙的危重綜合征。67相關(guān)定義感染：指存在任何病原體引起的可疑或已證實的感染與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。SIRS：指感染或非感染等任何致病因素作用于機體，引發(fā)各種炎性介質(zhì)過量釋放和炎癥細(xì)胞過度激活，而產(chǎn)生的一系列連鎖反應(yīng)或稱“瀑布樣效應(yīng)”的一種全身性過度炎癥反應(yīng)的病理生理狀態(tài)Sepsis：

SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中，或為感染的結(jié)果。

SIRS+感染8SevereSepsis：是指膿毒癥伴有器官的功能不全或組織的低灌注表現(xiàn)（組織低灌注指感染引起的低血壓、血乳酸增高及少尿)

Sepsis+臟器功能不全Sepsisshock：是指嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇后，仍持續(xù)存在的低血壓。Sepsis+休克相關(guān)定義910膿毒癥休克是膿毒癥的進展階段兒童感染性休克常見病原體新生兒國外—革蘭氏陽性菌為主（多為B族溶血性鏈球菌）國內(nèi)—葡萄球菌最多，其次大腸桿菌嬰幼兒奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌較多。＜3個月以大腸桿菌為主，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等亦較常見。兒童常見者有奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬等。免疫功能受損者假單胞菌屬、白色念珠菌等條件致病菌11發(fā)病機制微循環(huán)障礙學(xué)說神經(jīng)－內(nèi)分泌和體液因子學(xué)說免疫炎癥反應(yīng)學(xué)說1213免疫炎癥反應(yīng)學(xué)說臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)感染的表現(xiàn)

1感染源或病灶的表現(xiàn)

2發(fā)熱或低體溫

3心率快、呼吸快

4WBC升高或下降、CRP及PCT升高

5病原體檢查陽性1415休克表現(xiàn)心血管直接體征心率脈搏血壓終末器官灌注腦皮膚腎心血管系統(tǒng)直接體征心率：代償，注意不能解釋的心率增快脈搏：中心、末梢，中心型脈搏消失是心跳停止的證據(jù)，需要心肺復(fù)蘇血壓：年齡收縮壓0～1月601月～1歲70>1歲～10歲70+（2×年齡）1617終末器官：腦

腦：意識水平。煩躁，昏迷A-Awake（神志清醒）V-Responsivetovoice（對聲音有反應(yīng)）P-Responsivetopain（對疼痛有反應(yīng)）U-unresponisve（無反應(yīng)）18終末器官：皮膚灌注皮膚顏色

粉紅

蒼白

紫紺皮膚發(fā)花末梢溫度毛細(xì)血管再充盈時間1920毛細(xì)血管再充盈時間正常毛細(xì)血管再充盈時間為：溫暖環(huán)境下<2sec休克>6sec終末器官：腎尿量

正常1～2ml/kg.h

少尿<1ml/kg.h

無尿<0.5ml/kg.h

膀胱原來所存尿量不計在內(nèi)2122感染性休克的臨床分型23暖休克(高排低阻型)革蘭陽性球菌、部分革蘭陰性桿菌感染引起細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素直接作用于周圍循環(huán)，使血管張力降低，外周血管阻力下降冷休克(低排高阻型)革蘭陰性桿菌感染引起繼發(fā)于急性膽管炎、彌漫性腹膜炎、紋窄性腸梗阻等疾病診斷早認(rèn)識、早診斷、早治療認(rèn)識早期休克表現(xiàn)，爭取時間盡早積極治療，極為重要臟器低灌注：神志、尿量、難以解釋的過度通氣、面色蒼白、難以解釋的心動過速、高乳酸血癥、低氧血癥失代償：血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫差增大、毛細(xì)血管再充盈時間延長、代謝性酸中毒、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸淺速晚期：多臟器功能衰竭必要條件：膿毒癥與休克同時存在24全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

(systemicinflammatoryresponsesyndrome)25符合下面2個或2個以上的條件：1、T>38oCor<36oC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureforms262012國際膿毒癥及膿毒癥休克診治指南272012國際膿毒癥及膿毒癥休克診治指南治療治療原則：28消除原發(fā)疾病積極抗休克治療以糾正異常的血流動力學(xué)，保證足夠組織氧合嚴(yán)重膿毒癥治療(16項)初始復(fù)蘇抗感染和控制感染源液體復(fù)蘇正性肌力藥、升壓藥、擴血管藥ECMO類固醇激素血制品蛋白C和活化蛋白濃縮物：不再推薦29機械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜血糖控制利尿和腎替代預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)IVIG藥物治療控制感染（抗生素的使用）液體復(fù)蘇血管活性藥物其它30控制感染盡可能起病6小時內(nèi)明確感染具體部位，去除感染評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)去除潛在感染裝置，當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除3132抗生素作用—阻斷進展抗生素治療抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本（最好血培養(yǎng)，雙份）抗生素使用強調(diào)：早、廣、強

早—盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h內(nèi)

廣—初始經(jīng)驗治療包括一種或多種對可能病原菌有活性的藥物（細(xì)菌和/或真菌或病毒）

強—殺菌作用強，并且滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的組織，達到有效的藥物濃度33抗生素治療對于中性粒細(xì)胞減少和難治性多重耐藥病原菌如鮑曼和銅綠的嚴(yán)重膿毒癥患者，經(jīng)驗抗感染治療建議聯(lián)合用藥。對于銅綠假單胞血癥，推薦廣譜β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類，對于肺炎鏈球菌菌血癥的感染性休克患者，推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?？股刂委熎鹗歼m當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進行“重錘猛擊”，而后需根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評價是否需要降階梯。療程：7～10天，對于臨床反應(yīng)慢，存在未能引流的感染灶，某些真菌或病毒感染，或免疫缺陷包括中性粒細(xì)胞減少的患者療程長一些更合適。未找到病原學(xué)證據(jù)，膿毒癥感染證據(jù)消失后，臨床醫(yī)師可使用PCT或類似生化指標(biāo)輔助決策停用抗生素。Procalcitonin（PCT)無激素活性的降鈣素前體，體內(nèi)外穩(wěn)定不受腎功能影響，T1/2為25-30h36抗生素治療難治性低血壓的中毒性休克綜合癥推薦克林霉素和抗毒素治療克林霉素可降低毒素，適用于嚴(yán)重膿毒癥、紅皮病和可疑中毒性休克靜點丙球用于難治性休克療效不明確37液體復(fù)蘇休克患者微循環(huán)障礙，重要器官血流灌注不足，液體復(fù)蘇的主要目的是改善微循環(huán)及臟器灌注我們所關(guān)注的：用什么？用多少？怎么用？3839常見的復(fù)蘇液體40優(yōu)點晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布缺點大量才能滿足擴容效果導(dǎo)致組織器官水腫優(yōu)點擴容效果好（靜脈后5min達峰）血管內(nèi)容量維持時間長（數(shù)小時）白蛋白有利于改變spesis的抗氧化狀態(tài)缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量，可造成長時間的靜水壓性肺水腫VS爭論焦點最新指南對液體復(fù)蘇的推薦低血容量休克的最初液體復(fù)蘇以等滲晶體液或白蛋白開始，20ml/kg，5-10min內(nèi)輸注起始復(fù)蘇?不推薦使用低分子羥乙基淀粉，實驗結(jié)果有待進一步證實，也不推薦使用明膠?嚴(yán)重溶貧但無低血壓患兒復(fù)蘇前予輸血治療?初始復(fù)蘇可予40～60ml/kg的液量或更多，但明顯肝腫大及肺部羅音時需暫停液體復(fù)蘇并強心治療41人工膠體的研究2013年，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）上也發(fā)表了相關(guān)薈萃分析。研究者選取2012年10月前發(fā)表的比較在重癥患者中使用羥乙基淀粉和其他復(fù)蘇液體（包括晶體液、白蛋白和凝膠）進行液體復(fù)蘇的RCT共38項。結(jié)果顯示，與使用其他復(fù)蘇液體相比，使用羥乙基淀粉并不能降低患者病死率；在排除了博爾特進行的7項研究（存在科學(xué)性違規(guī)行為）后，羥乙基淀粉顯著增加患者病死率（P=0.02）；使用羥乙基淀粉增加了患者腎臟替代治療的需求（P<0.001），增加急性腎功能衰竭發(fā)生。4243各種晶體液的比較平衡鹽液（乳酸林格液）配方：氯化鈉6g，氯化鉀0.3g，氯化鈣0.2g，乳酸3.1g，加注射水1000ml血漿半衰期短，約45分鐘，迅速分布到全部細(xì)胞外間隙由于滲透壓、電解質(zhì)、緩沖鹽含量及PH與血漿相似，能有效維持循環(huán)血量，提高血壓，降低血黏度，增加血液流速，改善微環(huán)境4445大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫白蛋白白蛋白含有585個氨基酸殘基的單鏈多肽，分子量為66455，分子中含有17個二硫鍵，不含有糖的組分白蛋白是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，占血漿總量的50%～60%，T1/2為18～20d輸注白蛋白可以使得3.5倍體積的水分吸收入血液循環(huán)，是一種極好的血容量擴張劑不良反應(yīng)：過敏性反應(yīng)、熱源反應(yīng)、精神障礙、腎功能損害、喉頭水腫、心率失常、消化道出血、急性溶血、腮腺腫大等。4647人工膠體發(fā)展簡史右旋糖酐（Dextran）【體內(nèi)過程】腎閾值為55,000，臨床常用制劑：中右70,000+低右40,000，低右更易經(jīng)腎臟濾過體內(nèi)有效半衰期：低右6h，中右12h【藥理作用】481g→↑血容量18ml，↓凝血與分子量、劑量有關(guān)低右→↓血小板+紅細(xì)胞聚集、↓粘稠度、↓凝血酶→↑微循環(huán)【不良反應(yīng)】類變態(tài)反應(yīng)：停藥后即可消失腎衰竭：RBF易發(fā)生，腎功能受損慎用凝血障礙：血小板+出血性疾病禁用血液制品不可單純用于擴容擴容效果不理想—全血的血漿增量效力少僅76%，血液動力學(xué)改善并不理想—全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險性大病原體傳播：HCV、HBV、HIV；免疫抑制用于搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴容，嚴(yán)禁使用血漿制品——“衛(wèi)生部輸血指南”4950原則：液體復(fù)蘇（一早二快三足量）（1）第1小時快速輸液：常用0.9%氯化鈉首劑（20ml/kg）10-20min推注評估循環(huán)與組織灌注情況第2、3劑液體（10-20ml/kg）總液體量最多可達40-60ml/kg注意：心肺功能（肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸困難等）第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，控制血糖在正常范圍循環(huán)無改善液體復(fù)蘇步驟（一）液體復(fù)蘇步驟（二）（2）繼續(xù)輸液：1/2～3/4張液體（或根據(jù)電解質(zhì)調(diào)整）6～8小時內(nèi)，30～60ml/kg，輸液速度5～10ml/kg/h(注意監(jiān)測血常規(guī)、血氣、血生化、凝血功能等)（3）維持輸液：1/3張液體24小時內(nèi)，50～80ml/kg，輸液速度2～4ml/kg/h（4）糾正酸中毒

在保證通氣前提下，根據(jù)血氣結(jié)果給予“碳酸氫鈉”

糾正酸中毒，PH達7.25即可51液體復(fù)蘇

—液體復(fù)蘇初始治療終點52療效

評估毛細(xì)血管再充盈時間≤2s血壓在相應(yīng)年齡組正常范圍3.脈搏正常，中心脈搏

與周圍脈搏無差別4.四肢溫暖5.尿量1mL/kg/h6.神志正常后續(xù)目標(biāo)：ScvO270%CI3.3-6.0L/min/m2液體復(fù)蘇

—早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療（earlygoaldirectedtheraph,EGDT）動脈壓的最佳水平并不清楚通過評估局部和全身灌注如血乳酸濃度和尿量確定血壓維護的終點。6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）≥8-12mmHg動脈平均壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5mL?kg-1?hr-1中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥70%如補液后CVP≥8-12mmHg，SvO2≤65%，應(yīng)靜脈輸注紅細(xì)胞懸液，使HCT≥30%；若糾正貧血后仍低（≤70%），可使用多巴酚丁胺強心（最大不超過20ug/kg/min）膠體和晶體補液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分5354血管活性藥物對循環(huán)功能的支持可解除血管痙攣，加強心肌收縮力及提高搏量，增加組織灌注及回心血量維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能保證足夠的組織氧合推薦維持MAP≥65mmHg。(推薦級別：1C)5556兒童盡量不低于55mmHg血管活性藥去甲腎上腺素（noradrenaline,NE）是感染性休克的一線用藥【藥理作用】對α受體有強大激動作用；對β1受體激動較弱；對β2受體幾乎無作用1.血管：主要是小動脈和小靜脈收縮。（皮膚黏膜血管收縮最明顯，腎血管次之。此外，腦、肝、腸系膜、骨骼肌血管均成收縮狀態(tài)。冠狀血管擴張。）2.心臟：激動心臟β1受體，使心臟興奮。（但在整體情況下反射性興奮迷走神經(jīng)，使心率減慢。）【臨床應(yīng)用】適用于心排血量基本正常的分布性休克伴低血壓，通常從0.1ug/（kg.min）開始多巴胺【藥理作用】對多巴胺受體（DA），α及β受體均有興奮作用，但對β受體興奮作用強于α，并和劑量相關(guān)。小劑量2～5ug/(kg.min)時，主要興奮DA，能擴張內(nèi)臟血管，使大循環(huán)阻力下降，組織灌注壓上升，尿量增加，對血壓影響不大；中劑量5～10ug/(kg.min)時，主要興奮β受體，可加快心率，增加心肌收縮力，心排量增加，血壓隨之升高；大劑量10～20ug/(kg.min)時，會興奮α受體，反而使周圍血管收縮，外周阻力增強，但內(nèi)臟血流減少，并可導(dǎo)致心動過速或心律失常多巴胺【臨床應(yīng)用】在高排低阻時可與縮血管藥物聯(lián)用，在低排高阻時可與擴血管聯(lián)用只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險較低，且低心輸出量，才考慮使用多巴胺對心源性休克，如果收縮壓<90mmHg，可考慮使用多巴胺進行升壓治療使用多巴胺需要根據(jù)血壓水平從合適劑量開始，逐漸滴定直到維持患者正常范圍內(nèi)的收縮壓考慮其對心臟的毒副作用，多巴胺劑量不宜超過10ug/(kg.min)近年來研究表明，小劑量多巴胺有利尿作用，但無腎臟保護作用6061嚴(yán)重感染的集束化治療早期目標(biāo)性血流動力學(xué)支持治療是嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南的關(guān)鍵性內(nèi)容，但除了積極有效的血流動力學(xué)支持外，還需要同時聯(lián)合其他的治療，也就形成一個聯(lián)合治療的套餐，稱之為“嚴(yán)重感染的集束化治療”（Sepsisbundle）62更新的SSCbundles3小時內(nèi)完成1.測量血乳酸2.在應(yīng)用抗生素前獲得標(biāo)本3.應(yīng)用廣譜抗生素4.對于低血壓或乳酸為4mmol/L患者，應(yīng)用30ml/kg晶體液6小時內(nèi)完成5.應(yīng)用血管活性藥物維持MAP≥65mmHg6.進行復(fù)蘇后仍低血壓或初始乳酸為4mmol/L患者測量中心靜脈壓（CVP）并達標(biāo)測量中心靜脈氧飽和度（Scvo2)并達標(biāo)7.如果初始乳酸升高，則重新測量乳酸并達標(biāo)63病例討論一例感染性腹瀉并發(fā)膿毒性休克的病例64病情介紹基本情況:男，6月5天，6kg，2014年11月2２日22：33入院主訴：發(fā)熱伴腹瀉1天現(xiàn)病史：患兒于入院前1天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴畏寒，偶伴寒戰(zhàn)，無抽搐，予“布洛芬栓”納肛后體溫可緩慢下降，但未能將至正常。伴腹瀉，初為乳白色稀水樣便，后為黃稀水樣，每次量不多，6～7次/天，含粘液，不含膿血。偶伴吐奶，非噴射狀，不含膽汁及咖啡樣物質(zhì)。病程中患兒偶有咳嗽，伴痰響，劇咳后有吐奶嗆奶，無明顯吼喘，有流涕。在沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主，予以“頭孢替安、炎琥寧、維生素B6”輸注及退熱處理，患兒仍有發(fā)熱，腹瀉，后轉(zhuǎn)入我院。65病情介紹出生史、喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史:無特殊過去史：平素體質(zhì)可，入院前10余天患過腹瀉病，予“蒙脫石散、媽咪愛”口服后好轉(zhuǎn)。入院查體：T39.4℃R65次/分P190次/分BP74/56mmHg經(jīng)皮氧飽和度78%患兒反應(yīng)差，面色蒼白，重度脫水貌，皮膚彈性差，前囟眼眶凹陷，哭時無淚，唇青紫、干燥，唇周有紫紺。有吸氣性三凹征，雙肺呼吸音對稱、粗，雙肺可聞及少量中濕羅音及哮鳴音。心音弱，律齊，腹軟。四肢冷、青紫，甲床有發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間正常，有大理石花紋。66病情介紹輔助檢查（外院）血常規(guī)：WBC32.8×109↑

PLT278×109↑

RBC5.01×109Hb115g/LN%69.3%指血血糖：1.2mmol/L↓入院診斷：1.感染性腹瀉2.重度脫水3.心肌炎？4.肺炎？5.低血糖67簡要病程記錄及用藥日志D1（2014.11.22）治療經(jīng)過：入院后立即予以吸氧，11月22日23:00予以生理鹽水100ml快速輸注（100ml/h），10%GS10ml胃管注入糾正低血糖，美林退熱，口服補液鹽，磷酸肌酸0.5gqdivgtt，頭孢曲松0.4gqdivgtt患兒一般情況：反應(yīng)差，面色較前好轉(zhuǎn)，肢端循環(huán)仍差，四肢冷，青紫，甲床有發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間正常，大理石花紋較前好轉(zhuǎn)。查體：T37.8℃，R58次/分，P172次/分，BP80/62mmHg,經(jīng)皮氧飽和度92%11月23日0:00繼續(xù)給予生理鹽水50ml快速輸注（100ml/h）68簡要病程記錄及用藥日志D1輔助檢查的結(jié)果：血常規(guī)：WBC13.56×109↑PLT377×109↑RBC4.58×1012HB113g/LCRP38mg/L↑PCT>30ng/ml↑肝功能：白蛋白42.2g/LALT49.7U/L↑AST98.9U/L↑LDH353.5U/L↑腎功及電解質(zhì)：尿素氮9.75mmol/L↑肌酐135.5μmol/L↑尿酸1139.9μmol/L↑K+6.62mmol/L↑↑Na+128.8mmol/L↓Ca2+2.16mmol/L↓心肌酶譜：超敏肌鈣蛋白0.225μg/L↑肌紅蛋白1103μg/L↑肌酸激酶MB同工酶12.74μg/L↑血氣分析：GLU1.09↓↓PH7.25↓PCO21.6KPa↓↓氧分壓26.1KPa↑碳酸氫根5.8mmol/L↓二氧化碳總量6.2mmol/L↓乳酸3.3mmol/L↑尿及大便常規(guī)＋輪狀病毒、還原糖試驗、呼吸道病毒PCR均正常簡要病程記錄及用藥日志（D2）患兒情況：患兒反應(yīng)差，無發(fā)熱，肢端循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，氣促較前好轉(zhuǎn)，小便未解，大便黃色稀水樣便。查體：T37.4℃，R58次／分，P187次／分，BP54/49mmHg，經(jīng)皮氧飽和度70﹪，于7:30轉(zhuǎn)入ICU輔助檢查:血常規(guī)：WBC5.58×109PLT338×109↑RBC3.57×1012HB88g/L↓N%72%肝功能：總蛋白48.5g/L↓白蛋白28.9g/L↓ALT175.7U/L↑AST665.8U/L↑LDH1542.6U/L↑腎功能及電解質(zhì)：肌酐73.5μmol/L尿酸884.9μmol/L↑K+3.23mmol/L↓Na+125.7mmol/L↓Ca2+1.9mmol/L↓凝血功能：凝血酶原時間（PT）19.3秒↑部分凝血酶原時間（APTT）51.3秒↑簡要病程記錄及用藥日志（D2）治療經(jīng)過：患兒查血糖2.08mmol/L，繼續(xù)予以10%GS30ml胃管注入，予濃Nacl糾正低Na+，5%NaHCO3糾酸，患兒轉(zhuǎn)入ICU后繼續(xù)補液、糾酸、保心、保肝等對癥支持治療藥物治療：0.9%Nacl200mlivgtt10:4010%Kcl8ml5%NaHCO320mlivgtt11:500.9%Nacl40ml羥乙基淀粉鈉100mlivgtt13:005%NaHCO320mlivgtt15:300.9%Nacl50ml71簡要病程記錄及用藥日志（D2）0.9%Nacl100ml10%GS100mlivgtt14:1510%Kcl4ml人血白蛋白25mlivgtt17:200.9%Nacl25ml10%GS100ml0.9%Nacl100mlivgtt19:0023:305%NaHCO320ml10%Kcl6mlKcl口服液3ml胃管注入17:5572簡要病程記錄及用藥日志（D2）10%葡萄糖酸鈣6mlivgtt18:155%GS6ml紅細(xì)胞懸液0.5Uivgtt22:26布拉氏酵母菌散0.25gqdpro蒙脫石散1gtidpro還原型谷胱苷肽0.6gqd

ivgtt5%GS100ml73簡要病程記錄及用藥日志D3（2014.11.24）患兒情況：患兒鼻導(dǎo)管吸氧下無發(fā)紺及呼吸困難，吸出中量白粘稠痰液，體溫波動，最高39.0℃，給予美林口服后體溫可降，無抽搐嘔吐，無嗆奶，大便稀水樣便，未見粘液膿血，小便量尚可。查體：T36.4℃，R32次／分，P168次／分，BP83/56mmHg，經(jīng)皮氧飽和度97﹪.反應(yīng)稍差，面色蒼白，皮膚彈性尚可，前囟及眼眶無明顯凹陷，唇無紫紺，唇稍干，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量粗中啰音，四肢稍涼，無大理石花紋。輔助檢查：胸部CT提示雙肺后部胸膜下病變，以炎癥可能。74簡要病程記錄及用藥日志（D3）藥物治療帕尼培南倍他米隆0.15gq6hivgtt0.9%Nacl50ml20%人血白蛋白25mlivgtt2:000.9%Nacl25ml0.9%Nacl100ml10%GS100mlivgtt11:2010%Kcl4ml10GS30ml靜推19:0010%GS100ml靜滴22:0075簡要病程記錄及用藥日志D4（2014.11.25）患兒情況：患兒鼻導(dǎo)管吸氧下無發(fā)紺及呼吸困難，吸出中量白粘稠痰液，體溫稍有波動，最高37.9℃，大便稀水樣便，未見粘液膿血，小便量尚可。查體：T37.9℃，R37次／分，P162次／分，BP81/53mmHg，經(jīng)皮氧飽和度97﹪.反應(yīng)稍差，面色蒼白，皮膚彈性尚可，前囟及眼眶無明顯凹陷，唇無紫紺，唇稍干，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量粗中啰音，四肢稍涼，無大理石花紋。輔助檢查：K+3.9mmol/LNa+136.9mmol/LCa2+2.21mmol/L76

簡要病程記錄及用藥日志（D4）藥物治療：繼續(xù)補液、帕尼培南倍他米隆抗感染、磷酸肌酸保心、還原型谷胱甘肽保肝、止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群0.9%Nacl100mlivgtt12:0010%GS200ml20%人血白蛋白25mlivgtt13:000.9%Nacl25ml10%Nacl20ml

ivgtt

23:005%GS60ml77簡要病程記錄及用藥日志D5（2014.11.26）患兒情況：患兒鼻導(dǎo)管吸氧下無發(fā)紺及呼吸困難，可聞及痰響，可吸出中量白粘稠痰液，無發(fā)熱，無嗆奶吐奶，大便稀，未見粘液膿血，小便量尚可。查體：T36.8℃，R36次／分，P135次／分，BP82/52mmHg，經(jīng)皮氧飽和度96﹪.反應(yīng)稍差，面色蒼白，皮膚彈性尚可，前囟及眼眶無明顯凹陷，唇無紫紺，唇稍干，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量粗中啰音，四肢稍涼，無大理石花紋。輔助檢查：痰培養(yǎng)為大腸埃希菌,ESBL(+)對亞胺培南西司他定、哌拉西拉他唑巴坦敏感藥物治療：同前78簡要病程記錄及用藥日志D6（2014.11.27）患兒情況：同前。查體：T36.8℃，R31次／分，P133次／分，BP78/46mmHg，經(jīng)皮氧飽和度97﹪。反應(yīng)稍差，面色蒼白，皮膚彈性尚可，前囟及眼眶無明顯凹陷，唇無紫紺，唇稍干，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量粗中啰音，四肢稍涼，無大理石花紋。輔助檢查：肝功能：總蛋白45.6g/L↓白蛋白28g/L↓ALT234.6U/L↑AST227.5U/L↑LDH1203U/L↑血常規(guī)：WBC5.76×109PLT205×109RBC3.56×1012↓HB96g/LN%46%

CRP9mg/L79簡要病程記錄及用藥日志（D6）藥物治療：20%人血白蛋白25mlivgtt13:0010%GS25ml注射用呋塞米5mg靜推（白蛋白輸完后）0.9%Nacl2ml肌苷100mg維生素C0.5givgttqd0.9%Nacl20ml10%GS50mlivgtt12:0080簡要病程記錄及用藥日志D9（2014.11.30）患兒情況：患兒無發(fā)熱，無腹瀉，小便量正常。查體：T37.1℃，R38次／分，心率130次／分，BP85/53mmHg，未吸氧下經(jīng)皮氧飽和度98﹪。神清，反應(yīng)好轉(zhuǎn)，面色蒼白，前囟平軟，口唇紅，稍干，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，肢暖。輔助檢查：肝功能：總蛋白49.1g/L↓白蛋白32.9g/L↓ALT121.4U/L↑AST120.6U/L↑LDH1044.1U/L↑腎功能：尿素氮1.3mmol/L↓肌酐16.8μmol/L尿酸92.3μmol/L血常規(guī)：WBC7.7×109PLT214×109RBC3.66×1012↓HB96g/LN%30%CRP<8mg/L；PCT2.63ng/ml心肌酶：肌酸激酶MB同工酶20.25μg/L↑81簡要病程記錄及用藥日志D12（2014.12.3）患兒情況：精神反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，無咳嗽、氣促，痰響、無少吃少動，無腹瀉，小便量正常。查體：T36.5℃，R30次／分，心率129次／分，BP73/53mmHg。神清，反應(yīng)一般，面色欠紅潤，前囟平軟，口唇紅，濕潤，雙肺呼吸音對稱，未聞及干濕啰音，肢暖。輔助檢查：肝功能：總蛋白50.3g/L白蛋白38g/LALT43.6U/LAST102.7U/L↑LDH863U/L↑腎功能：尿素氮3.08↓肌酐22尿酸92.3血常規(guī)：WBC8.6×109PLT308×109RBC3.68×1012↓HB96g/LN%30%CRP<8mg/L；82簡要病程記錄及用藥日志患兒診斷明確，治療有效，家長要求出院。出院診斷：1.感染性腹瀉2.嚴(yán)重膿毒癥3.膿毒性休克4.重度脫水5.肺炎6.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低鈣）7.低血糖8.心肌損害9.肝功能損害83總結(jié)病史患兒最初以肺部感染（發(fā)熱、咳嗽、嗆奶、吐奶、氣促、紫紺，雙肺呼吸音粗、可聞及少量中濕啰音，胸部CT提示雙肺后部胸膜下病變，以炎癥可能）及腹瀉（大便次數(shù)及性質(zhì)改變）起病。進而發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥（發(fā)熱、反應(yīng)差、心率快、呼吸快等中毒表現(xiàn)，及血象高、炎性指標(biāo)高、痰培養(yǎng)有細(xì)菌感染的證據(jù)，出現(xiàn)了心功能損害（心率慢、反應(yīng)差、心肌酶譜異常）及肝功能損害（白蛋白低、轉(zhuǎn)氨酶高、凝血功能異常），同時伴有四肢冷、青紫、大理石花紋、血壓降低休克的表現(xiàn)8485藥物治療總結(jié)藥物時間0.9%Nacl100ml

ivgtt（100ml/h）11-2223:000.9%Nacl50ml

ivgtt（100ml/h）0.9%Nacl50ml+10%GS50ml（50ml/h）11-230:0011-232:4510%GS60ml+5%NaHCO318ml（60ml/h）11-230:3010%GS10ml胃管注入11-2223:2010%GS20ml