醫(yī)療質(zhì)量考核與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)考核1.缺席一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣6.25分。2.缺席一次業(yè)務(wù)考試或考試不合格扣5分。二、主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量考核（一）門(mén)、急診醫(yī)療質(zhì)量考核1.門(mén)、急診必須安排具有2－3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師坐診，禁止進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師坐診或替班。2.認(rèn)真執(zhí)行首診、首科醫(yī)師負(fù)責(zé)制；連續(xù)三次未能確診或治療無(wú)效及危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診；凡需他科會(huì)診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，院內(nèi)急診會(huì)診時(shí)間10分鐘內(nèi)到位，并必須有會(huì)診前、后病歷記錄。3.所有門(mén)、急診病人(僅開(kāi)體檢單者除外)必須書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，病人帶走病歷時(shí)須在登記本上簽名，同時(shí)作好門(mén)診日志登記。4.留觀(guān)察病人遵照誰(shuí)觀(guān)察誰(shuí)記錄的原則，必須書(shū)寫(xiě)留觀(guān)記錄，值班醫(yī)師每天至少有一次觀(guān)察記錄，次日接班醫(yī)師應(yīng)有接班記錄。急診留觀(guān)時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。5.門(mén)診危、重、急診病人必須有搶救記錄并有病人去向登記；對(duì)危重病人及拒絕住院的病人，門(mén)診病歷應(yīng)有病情告知記錄并有病人(代理人)簽名；治療意見(jiàn)中對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予說(shuō)明，應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。6.對(duì)門(mén)、急診期間死亡的患者，必須及時(shí)書(shū)寫(xiě)死亡記錄。8.門(mén)、急診病歷必須按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，得分必須≥90分，每低1分扣1分。9.專(zhuān)家門(mén)診名副其實(shí)，不得隨意停診，不得以下級(jí)醫(yī)師頂替。10.急救藥品、器材配備完善，儀器完好率100%。11.認(rèn)真執(zhí)行傳染病登記報(bào)告制度，做到漏報(bào)數(shù)為0。12.門(mén)診處方合格率≥95％。（二）臨床住院科室醫(yī)療質(zhì)量考核Ⅰ住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁(yè)10分1、基本項(xiàng)目填寫(xiě)完整準(zhǔn)確。2、門(mén)（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱(chēng)、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱(chēng)等需寫(xiě)全稱(chēng)，英文診斷要有中英文對(duì)照。3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。4、按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類(lèi)。5、入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫(xiě)。6、藥物過(guò)敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。7、麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫(xiě)。8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫(xiě)。9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名。10、按照省衛(wèi)生行政部門(mén)增加的首頁(yè)項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫(xiě)。1、首頁(yè)空白或缺失單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分3、入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分4、出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)5、主次診斷選擇錯(cuò)誤3分6、2分/項(xiàng)7、出院診斷名稱(chēng)填寫(xiě)不全2分/項(xiàng)8、診斷未按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)進(jìn)行正確分類(lèi)2分/項(xiàng)1分/項(xiàng)10、入出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏2分/項(xiàng)11、2分12、藥物過(guò)敏空白或填寫(xiě)有錯(cuò)誤2分13、Hbs-Ab填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分14、HCV-Ab填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分15、HIV-Ab填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分16、血型填寫(xiě)錯(cuò)誤單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)17、血型漏填2分18、輸血品種或輸血量填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分19、輸血反應(yīng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未實(shí)際情況填寫(xiě)1分21、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫(xiě)0.5分22、麻醉方式錯(cuò)填或漏填2分23、切口愈合錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)24、手術(shù)操作名稱(chēng)錯(cuò)填5分/項(xiàng)25、手術(shù)操作名稱(chēng)漏填2分/項(xiàng)26、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)27、基本項(xiàng)目空白或填寫(xiě)不全3分/項(xiàng)28、醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填5分29、損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填2分30、首頁(yè)無(wú)主治醫(yī)師簽名2分31、首頁(yè)無(wú)科主任、主(副)主任醫(yī)師簽名2分/項(xiàng)32、傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值住院志20分1、主訴要突出病人主要癥狀+部位+時(shí)間，概括準(zhǔn)確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病(1)、起病情況；起病時(shí)間、緩急、有無(wú)發(fā)病原因和誘因。(2)、主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。(3)、伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽(yáng)性癥狀。(4)、診治經(jīng)過(guò)：曾作過(guò)何種特殊檢查，診斷，治療以及結(jié)果療效。(5)、一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。(6)、描述必須符合規(guī)范性語(yǔ)言要求。內(nèi)容完整，要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。3、既往史：包括與本病有關(guān)的各種過(guò)去病史(含過(guò)敏史，各種手術(shù)史，預(yù)防接種史等)以及診治情況，平時(shí)健康狀況。4、個(gè)人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過(guò)敏史。婚姻史(女病人應(yīng)有月經(jīng)史,已婚者應(yīng)有婚育史)。5、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。6、病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時(shí)間。7、體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和陰性體征要有記錄，手術(shù)科室要求有專(zhuān)科情況。8、入院記錄必須有上級(jí)醫(yī)師檢查修改，簽名。首次上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師以上)查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房?jī)?nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。9、門(mén)診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要的檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果10、病史小結(jié)：要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主要癥狀和陽(yáng)性體征門(mén)診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果11、入院診斷:(1)、主要診斷(病因、解剖、病理生理)。(2)、次要診斷(包括并發(fā)癥)。(3)、待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。(4)、診斷明確時(shí)，可無(wú)修正診斷。12、診療計(jì)劃:根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃,并提出主要治療方案(治療原則、主要措施、主要藥物等)。13、再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書(shū)寫(xiě)。14、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。1、無(wú)入院記錄(入院24小時(shí)以上)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、入院記錄、再入院記錄、多次≥3次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)3、由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)4、無(wú)主訴單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)5、主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符2分/項(xiàng)6、現(xiàn)病史陳述者未填或無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者1分7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷。3分/項(xiàng)8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)2分9、無(wú)與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料3分/項(xiàng)10、無(wú)既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)11、無(wú)個(gè)人史或主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)12、無(wú)婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)13、無(wú)家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)14、兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史2分/項(xiàng)15、無(wú)體格檢查或查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征4分/項(xiàng)16、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)2分/項(xiàng)17、無(wú)專(zhuān)科檢查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠3分/項(xiàng)18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫(xiě)不準(zhǔn)確2分/項(xiàng)19、無(wú)病史小結(jié)單項(xiàng)否決

(乙級(jí)病歷)20、無(wú)入院初步診斷5分21、入院初步診斷有更改而無(wú)修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤4分/項(xiàng)22、入院初步診斷、修正診斷書(shū)寫(xiě)不全或修正診斷無(wú)簽名及日期2分/項(xiàng)23、入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏2分/項(xiàng)24、低年級(jí)住院醫(yī)生未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)入院病歷2分25、入院記錄無(wú)書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名5分26、住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽及日期5分項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病程記錄25分1、首次病程記錄突出病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃2、日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化(主要癥狀和體征)的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定患者可3天一次病程記錄，病情穩(wěn)定慢性病人至少5天記錄一次。凡下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。搶救記錄具體到分鐘，來(lái)不及記錄時(shí)，應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3、病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見(jiàn)。4、重要治療的名稱(chēng)、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。5、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過(guò)(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開(kāi)等)和重要操作后病人情況(注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等)，均應(yīng)有記錄。6、入院二天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)，病程記錄要及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)，包括對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見(jiàn)，能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。主治醫(yī)師日常查房每周2次，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等，科主任或副主任醫(yī)師以上任職資格醫(yī)師查房記錄，要求每周一次，內(nèi)容包括對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正，對(duì)病情的診斷分析、制定新的診治計(jì)劃或意見(jiàn)及教學(xué)查房有關(guān)內(nèi)容。7、長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。8、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。9、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。10、要記錄診治過(guò)程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。11、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會(huì)診記錄填寫(xiě)完整。交接班記錄是醫(yī)師在調(diào)班之際對(duì)經(jīng)管病人的病情作的簡(jiǎn)要小結(jié)，格式與出院記錄類(lèi)似，交班記1、無(wú)首次病程記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、未能在規(guī)定時(shí)間(6小時(shí))內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄或未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)3、首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)4、入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)5、診療計(jì)劃不全面、不具體3分6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄5分/項(xiàng)7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知4分/項(xiàng)8、病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見(jiàn)3分/項(xiàng)9、重要的治療措施未記錄或記錄不全3分/項(xiàng)10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分/項(xiàng)11、無(wú)重要輔助檢查記錄或?qū)z查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)或檢查不當(dāng)3分/項(xiàng)12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分/項(xiàng)13、未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明5分/項(xiàng)14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》2分/項(xiàng)15、修改診斷時(shí)，未記錄修改理由2分/項(xiàng)16、病危、病重、疑難病人無(wú)主任或副主任醫(yī)師或科主任查房記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)17、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄(每天至少一次，時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)18、病重患者至少每2天記錄一次2分/項(xiàng)19、搶救記錄無(wú)標(biāo)題2分/項(xiàng)20、搶救病人無(wú)搶救記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)21、搶救記錄記述不清(病情變化情況、搶救時(shí)間及措施)或無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)5分/項(xiàng)項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病程記錄25分錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入記錄由接診者在24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)12、新診斷的確定或原診斷的修改，說(shuō)明理由并記錄。13、有病人委托書(shū)的填寫(xiě)記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人(如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等)均有病人同意書(shū)記錄。14、有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄。15、自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。16、死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過(guò)記錄(包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救)及死亡討論在一周內(nèi)有討論記錄，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論綜合意見(jiàn)。17、疑難病例討論，入院7到10天未能確診者要組織專(zhuān)科或科外專(zhuān)家討論，討論內(nèi)容包括：病情分析、診斷意見(jiàn)、進(jìn)一步檢查意見(jiàn)、治療方案、療效分析及預(yù)后評(píng)估。其討論記錄要求集中主題，歸納討論綜合意見(jiàn)。18、會(huì)診記錄:包括另頁(yè)書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄和病程內(nèi)的會(huì)診記錄，在病程記錄中摘錄會(huì)診醫(yī)師主要診療意見(jiàn)和診療措施的落實(shí)情況。22、死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄5分23、死亡討論無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無(wú)參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期3分/項(xiàng)24、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)25、無(wú)交(接)班記錄或交(接)班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)26、交(接)班記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2分/項(xiàng)27、轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)28、無(wú)階段小結(jié)5分/項(xiàng)29、階段小結(jié)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2分/項(xiàng)30、會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄(會(huì)診單)5分/項(xiàng)31、會(huì)診記錄(會(huì)診單)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2分/項(xiàng)32、輸血病人無(wú)輸血同意書(shū)或無(wú)簽名單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)33、輸血病人無(wú)輸血記錄3分/項(xiàng)34、無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)35、無(wú)特殊檢查、特殊治療記錄3分/項(xiàng)36、自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無(wú)記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字2分38、無(wú)出院前一天記錄2分39、住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽2分/項(xiàng)項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值手術(shù)相關(guān)記錄10分1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報(bào)告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成。2、術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。3、手術(shù)記錄：由手術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，不允許代寫(xiě)，要求在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)，術(shù)者及助手姓名，麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)(包括體位、消毒方法、切口及組織分層解剖、手術(shù)步、驟、改變?cè)中g(shù)計(jì)劃需闡明理由、術(shù)中出血量、輸血量、輸血成份、輸液量、切除病灶的大小，剖面情況，“膿液、滲液、血液”量，術(shù)中麻醉效果及有無(wú)麻醉意外，縫合切口前清點(diǎn)手術(shù)器械和物品、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱(chēng)、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄備查)。手術(shù)者或第一助手簽名。4、手術(shù)護(hù)理記錄：對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等醫(yī)用器材的詳細(xì)記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士分別簽字。1、手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)3、無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)簽名單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)4、無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)簽名單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)5、無(wú)術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄2分6、無(wú)術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄5分7、無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠5分8、無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人的記錄。5分9、無(wú)麻醉記錄單單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)10、麻醉記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5分/項(xiàng)11、無(wú)手術(shù)記錄或手術(shù)護(hù)理記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)12、手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5分/項(xiàng)13、24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄或其他醫(yī)師代寫(xiě)手術(shù)記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)14、手術(shù)記錄無(wú)第一手術(shù)者簽名5分15、無(wú)術(shù)后首次病程記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)16、術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄3分17、無(wú)術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄3分18、無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值上級(jí)醫(yī)師查房記錄10分1、首次查房要求48小時(shí)內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄1、入院48小時(shí)以上無(wú)副主任(主任)醫(yī)師以上的醫(yī)師首次查房記錄5分2、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃3分3、入院一周內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄3分4、上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病情分析或欠缺、無(wú)診療意見(jiàn)3分5、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄不全2分/項(xiàng)6、未寫(xiě)明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因2分7、確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論5分8、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)本人審閱及簽名3分9、教學(xué)病歷上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容應(yīng)體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展5分10、無(wú)上級(jí)醫(yī)師查看單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值出院記錄10分1、出院記錄或死亡記錄要簡(jiǎn)要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)。1、出院病人無(wú)出院記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、死亡病人無(wú)死亡記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)3、患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)入出院記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)4、患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)5、產(chǎn)科無(wú)嬰幼兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印取樣及性別錯(cuò)誤單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)6、出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全2分7、出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽5分/項(xiàng)8、無(wú)入院主訴3分9、無(wú)入院時(shí)主要癥狀或陽(yáng)性體征或重要的陰性體征3分10、無(wú)入院診斷2分/項(xiàng)11、無(wú)與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分12、無(wú)主要診治經(jīng)過(guò)4分13、治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)(無(wú)主要藥品名稱(chēng)或名稱(chēng)寫(xiě)錯(cuò)、無(wú)用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等)2分/項(xiàng)14、無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸2分15、無(wú)出院時(shí)病人的癥狀和體征2分16、無(wú)出院診斷5分17、出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤3分18、無(wú)出院醫(yī)囑3分19、出院帶藥不詳細(xì)(無(wú)藥品名稱(chēng)、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或藥名、劑量寫(xiě)錯(cuò))2分/項(xiàng)20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)21、死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符2分項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值輔助檢查5分1、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2、切除的組織或器官應(yīng)有病理報(bào)告單。3、輸血前要求查乙肝二對(duì)半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。4、對(duì)患者診斷、治療起決定性作用的輔助檢查不得缺項(xiàng)。1、無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重在價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)2、凡做病理檢查無(wú)病理報(bào)告單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)3、病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無(wú)報(bào)告單1分/項(xiàng)4、報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或未按要求做標(biāo)記2分項(xiàng)5、無(wú)輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/項(xiàng)6、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息錯(cuò)誤5分/項(xiàng)7、住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果2分項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑及病歷書(shū)寫(xiě)基本要求10分1、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字，自創(chuàng)字，外文拼寫(xiě)、縮寫(xiě)正確清楚，不允許有任何涂改。2、病史、病程記錄語(yǔ)言通順，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)正確。3、各種檢查單填寫(xiě)完整(包括姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、診斷、病歷號(hào)、日期、項(xiàng)目、簽名等病人基本信息)。4、各種簽名要清楚能辨認(rèn)。5、體溫單填寫(xiě)真實(shí)完整，點(diǎn)線(xiàn)整齊。6、病人護(hù)理記錄單要真實(shí)及時(shí)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果。7、醫(yī)囑抄寫(xiě)準(zhǔn)確，字跡清楚。8、醫(yī)囑開(kāi)出后需取消時(shí)用紅色標(biāo)注“取消”并在相應(yīng)格內(nèi)簽名。重整醫(yī)囑在第一行用藍(lán)(墨)水筆寫(xiě)“重整醫(yī)囑”在其下加劃單杠紅線(xiàn)。9、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)字時(shí)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，在上面加以糾正，并注明修改處數(shù)、時(shí)間并簽名，不得采用刮、粘、貼、擦等方法法去除原來(lái)的字跡。10、上級(jí)醫(yī)師要按病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求修改病歷缺陷，并注明共修改處數(shù)和時(shí)間，并簽全名。修改的病歷要保持清潔易辨認(rèn)。1、在病歷中摹仿或代替他人簽名單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、篡改、偽造病歷單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)3、違規(guī)涂改病歷(有1處涂、刮、粘、貼、擦等)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)4、病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無(wú)法辨認(rèn)3分/項(xiàng)5、病歷中有錯(cuò)別字1分/項(xiàng)6、病歷續(xù)頁(yè)無(wú)姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào)2分/項(xiàng)7、醫(yī)師簽名不全或簽名無(wú)法辨認(rèn)2分/項(xiàng)8、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范2分/項(xiàng)9、藥物名稱(chēng)、劑量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤5分/項(xiàng)10、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)漏項(xiàng)或涂改3分/項(xiàng)11、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的醫(yī)囑無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)12、輔助檢查、檢查結(jié)果抄寫(xiě)錯(cuò)誤2分/項(xiàng)13、送檢單填寫(xiě)錯(cuò)誤或無(wú)缺項(xiàng)3分/項(xiàng)14、病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損)2分/項(xiàng)15、無(wú)整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)16、因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)17、因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)18、缺臨時(shí)醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單或體溫單單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明1、《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》主要依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》、《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《湖北省衛(wèi)計(jì)委住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定，以及病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的一些主要問(wèn)題而制定。2、本標(biāo)準(zhǔn)適用于檢查臨床現(xiàn)診住院病歷和病案室歸檔病歷。4、單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）或（丙級(jí)病歷）是指出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)所列缺陷可直接判定被評(píng)病歷為乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷。如出現(xiàn)血型填寫(xiě)錯(cuò)誤的，可直接判定被評(píng)病歷為乙級(jí)病歷。5、病歷等級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲級(jí)病歷應(yīng)同時(shí)符合下列件：a、無(wú)單項(xiàng)否決項(xiàng)目；b、病歷評(píng)分大于或等于90分；（2）乙級(jí)病歷應(yīng)分別滿(mǎn)足下列條件：a、無(wú)單項(xiàng)否決項(xiàng)目，且病歷評(píng)分大于或等于75分但小于90分。b、有單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）項(xiàng)目但少于三項(xiàng)，且無(wú)單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）項(xiàng)目，病歷評(píng)分大于或等于75分但小于90分。（3）丙級(jí)病歷應(yīng)分別滿(mǎn)足下列條件：a、有一項(xiàng)以上單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）項(xiàng)目。b、有三項(xiàng)以上（含3項(xiàng)）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）項(xiàng)目。c、無(wú)單項(xiàng)否決項(xiàng)目，但病歷評(píng)分小于75分。d、已單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷時(shí)，但病歷評(píng)分小于75分。6、進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，首先用單項(xiàng)否決條款進(jìn)行判定病歷級(jí)別，再進(jìn)行評(píng)分。7、乙級(jí)病歷扣醫(yī)療質(zhì)量分3分；丙級(jí)病歷扣醫(yī)療質(zhì)量分10分。Ⅱ其他住院醫(yī)療質(zhì)量考核1.住院部會(huì)診、討論制度考核1.2一周至十天內(nèi)未確診病人必須有全科會(huì)診與討論，二周未確診病人必須組織院內(nèi)外會(huì)診與討論，同時(shí)決定是否轉(zhuǎn)診。1.3死亡病例討論一周內(nèi)完成，特殊情況隨時(shí)討論。2.4手術(shù)科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理，中等或以上手術(shù)前必須討論，重大疑難、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)及新開(kāi)展技術(shù)的手術(shù)必須報(bào)分管院長(zhǎng)組織審批；疑難手術(shù)術(shù)前討論必須有麻醉師參加。2.轉(zhuǎn)診制度考核2.1經(jīng)科內(nèi)、院內(nèi)會(huì)診后，確需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療的，由科室主任向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可實(shí)施，并認(rèn)真填寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單，交醫(yī)務(wù)科存檔。嚴(yán)禁未經(jīng)科內(nèi)、院內(nèi)會(huì)診、跨專(zhuān)業(yè)或未經(jīng)主任會(huì)診，越級(jí)擅自轉(zhuǎn)診病人。查歸檔病案，一次不符合要求扣5分。2.2病人(或家屬)要求轉(zhuǎn)診的，經(jīng)治醫(yī)師要及時(shí)向科室主任報(bào)告，由科主任向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并按要求認(rèn)真填寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單。采取床邊詢(xún)問(wèn)等辦法進(jìn)行考核，如系非技術(shù)條件受限(如服務(wù)態(tài)度差)導(dǎo)致病人(或家屬)要求轉(zhuǎn)診的，每次扣當(dāng)事人10分。3、其他考核3.2各種操作必須按規(guī)程進(jìn)行，要有本院醫(yī)師參加。3.3必須嚴(yán)格遵守藥物使用規(guī)則(藥物配伍、劑量、療程等)。3.4住院病人要有門(mén)診病歷；出院時(shí)在門(mén)診病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄出院小結(jié)，并在最后一次病程記錄中要有注明患者已帶走門(mén)診病歷的簽名。3.5各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)生完整填寫(xiě)，如有其他醫(yī)生填寫(xiě)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名。各種檢查結(jié)果應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)粘貼于住院病歷上。申請(qǐng)單合格率≥95％，醫(yī)囑合格率≥95％。3.6住院病歷必須在病人出院后7個(gè)工作日內(nèi)交信息科，超過(guò)一周每份扣1分；超過(guò)2周扣2分，超過(guò)3周視同丙級(jí)病歷，每份扣10分；超過(guò)4周視同遺失病歷，每份扣20分，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.724小時(shí)入出院記錄的出院情況必須注明出院原因、自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)，并要求患者或其近親屬，代理人簽名；出院醫(yī)囑必須文字告知隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。3.8術(shù)前麻醉師認(rèn)真制定合理的麻醉方案，簽署麻醉同意書(shū)，術(shù)前、術(shù)中更改麻醉方案必須再次簽署同意書(shū)。3.9嚴(yán)格執(zhí)行麻醉操作規(guī)程，對(duì)危重急診、重大疑難、新開(kāi)展手術(shù)的麻醉必須有麻醉前討論和(副)主任麻醉師(科主任)參加。3.10執(zhí)行首診麻醉師制度，術(shù)中必須堅(jiān)守崗位，密切觀(guān)察，認(rèn)真記錄；麻醉單必須整潔、字跡清晰、點(diǎn)圓線(xiàn)直、代號(hào)書(shū)寫(xiě)規(guī)范；藥品名稱(chēng)、劑量準(zhǔn)確；記錄清楚詳細(xì)；輸血要注明血型和成份。3.12術(shù)后必須堅(jiān)持隨訪(fǎng)，全麻、危重及重大手術(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)完成，普通手術(shù)2天內(nèi)完成3.13嚴(yán)禁進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立操作實(shí)施各類(lèi)麻醉術(shù)。3.14建立設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)制度，保持設(shè)備時(shí)刻處于備用狀態(tài)。4.終末醫(yī)療質(zhì)量考核考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分入院與出院診斷符合率≥90％每低1％扣0.5分三日確診率＞95％每低1％扣0.5分手術(shù)前后診斷符合率≥95％每低1％扣0.5分無(wú)菌手術(shù)甲級(jí)切口愈合率≥97％每低1％扣0.5分無(wú)菌手術(shù)切口感染率＜0.5%高0.1%扣0.5分臨床與放射診斷符合率＞90％每低1％扣0.5分臨床與病理診斷符合率≥90％每低1％扣0.5分危重病人搶救成功率≥80％每低1％扣0.5分住院產(chǎn)婦死亡率＜0.02％＞0.02%扣2分活產(chǎn)新生兒死亡率＜0.5%＞0.5%扣2分麻醉死亡率＜0.02%＞0.02%扣2分院內(nèi)感染＜10％漏報(bào)率＜10％每高1％扣0.5分住院病歷甲級(jí)率≥95％(無(wú)丙級(jí)病歷)每低1％扣2分，丙級(jí)病歷扣10分／份科內(nèi)病歷質(zhì)控率100%每低1%扣2分無(wú)醫(yī)療事故如發(fā)生按市局罰則處理Ⅲ、以上未涉及的住院醫(yī)療質(zhì)量參照《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。(三)傳染病管理考核（公共衛(wèi)生科、感染科、皮膚性病科）1.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，科有質(zhì)量管理措施及考核標(biāo)準(zhǔn)。缺一項(xiàng)扣1分。2.認(rèn)真做好傳染病管理工作，要求有專(zhuān)人按規(guī)定時(shí)間報(bào)告疫情，發(fā)現(xiàn)疫情資料收集不及時(shí)、漏報(bào)情況，每人次扣1分。3.參與社區(qū)預(yù)防保健工作，接種時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，并作好建卡、建檔工作。查記錄，缺一人次扣1分。(四)醫(yī)技科室質(zhì)量考核1.檢驗(yàn)科質(zhì)量考核1.1執(zhí)行《省三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》，科有質(zhì)量考核措施，每月有自查。缺一項(xiàng)扣1分。1.2住院檢驗(yàn)單下收下送，標(biāo)本簽收并分類(lèi)保存，住院部標(biāo)本及報(bào)告單收送必須簽收登記，報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范。缺一項(xiàng)扣1分。1.3報(bào)告單常規(guī)檢驗(yàn)＜30分鐘，急診＜2小時(shí)，一般結(jié)果＜24小時(shí)，(特檢除外)。急診報(bào)告應(yīng)有原始記錄備查，報(bào)告單發(fā)出前應(yīng)做消毒處理，一張不及時(shí)扣0.5分。1.4能開(kāi)展“三乙”醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)項(xiàng)目＞100項(xiàng)。缺一項(xiàng)扣1分。1.5開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控有質(zhì)控圖，質(zhì)控圖與原始數(shù)據(jù)相符，失控后有處理報(bào)告，參加室間質(zhì)評(píng)。查一周室內(nèi)質(zhì)控，查每季室間質(zhì)評(píng)結(jié)果。缺一次扣2分。1.6臨床生化室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)?zāi)杲K項(xiàng)目平均VIS≤120分，血液＜85分，免疫成績(jī)中等，每單項(xiàng)未達(dá)標(biāo)各扣2分。1.7參加細(xì)菌、免疫、血液、生化四項(xiàng)目室間質(zhì)控。未參加一項(xiàng)扣1分。1.8臨床生化室內(nèi)質(zhì)控按CILA′88能力比對(duì)檢驗(yàn)分析質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。不合格扣2分。1.9每月下科室征求臨床意見(jiàn)一次。少一次扣2分。1.10儀器設(shè)備有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，有使用、保養(yǎng)制度和維修記錄。缺一項(xiàng)扣1分。1.11發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議未造成損失一交扣5分。造成損失或發(fā)生醫(yī)療事故按醫(yī)院規(guī)定處理。2.放射介入科（含CT室)質(zhì)量考核2.1科室有質(zhì)量管理措施和考核標(biāo)準(zhǔn)，每月有自查。缺一項(xiàng)扣1分。2.2堅(jiān)持由科主任主持閱片會(huì)，并做好記錄。少一次扣1分。2.3實(shí)行分級(jí)管理、診斷、技術(shù)人員職責(zé)清楚。未履行扣2分。2.4報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、清楚，圖像所見(jiàn)描寫(xiě)客觀(guān)、準(zhǔn)確，診斷意見(jiàn)確切，重要診斷有主任簽名。當(dāng)天報(bào)告要有隨訪(fǎng)記錄，一張結(jié)果不符合扣1分。2.5報(bào)告單發(fā)送急診＜30分鐘，一般報(bào)告＜2小時(shí)，一張報(bào)告不及時(shí)扣1分。2.6資料保存完整、查找方便。不符合一次扣1分。2.7開(kāi)展項(xiàng)目有操作規(guī)程，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)不符合扣1分。2.8能開(kāi)展“三乙”醫(yī)院必備檢查項(xiàng)目。一項(xiàng)未開(kāi)展扣1分。2.9甲級(jí)片率＞35％，廢片率＜3％，每下降或上升1％扣2分。2.10500MAX光機(jī)及CT檢查陽(yáng)性率＞60％，每下降1％扣1分。2.11每月下科室征求臨床意見(jiàn)一次，有病例隨訪(fǎng)登記，少一次各扣1分。2.12設(shè)備有專(zhuān)人負(fù)責(zé)、有使用、保養(yǎng)制度和維修記錄。缺一項(xiàng)扣1分。2.13發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議未造成損失一次扣5分，造成損失或發(fā)生醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定處理。3.功能科(含病理、B超、心電圖、腦電圖)質(zhì)量考核。3.1科室有質(zhì)量管理措施和考核標(biāo)準(zhǔn)，每月有自查。缺一項(xiàng)扣1分。3.2報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范并有登記，疑難病例有上級(jí)醫(yī)生簽名。一張不符合扣1分。3.3開(kāi)展各類(lèi)檢查項(xiàng)目有技術(shù)操作規(guī)程。少一項(xiàng)扣2分。3.4能開(kāi)展“三乙”醫(yī)院必備檢查項(xiàng)目。少一項(xiàng)扣1分。3.5病理標(biāo)本收管有登記，資料完整。一處不符扣0.5分。3.6報(bào)告結(jié)果與臨床符合要求，發(fā)送及時(shí)并有登記。一處不符扣0.5分。3.7病理切片、洗片質(zhì)量符合診斷要求。一張片子不符合扣0.5分。3.8儀器使用率100％，完好率達(dá)80％，每下降1％扣0.5分。3.9設(shè)備有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有使用、保養(yǎng)制度和維修記錄。缺一項(xiàng)扣1分。3.10各檢查室當(dāng)天有報(bào)告（B超、心電圖30分鐘內(nèi)報(bào)告），當(dāng)天隨訪(fǎng)，每月征求臨床意見(jiàn)。少一次扣1分。3.11發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議未造成損失一次扣5分，造成損失或發(fā)生醫(yī)療事故按醫(yī)院規(guī)范處理。(五)藥事管理（藥劑科）質(zhì)量考核1.質(zhì)量管理措施(包括藥品質(zhì)量檢查和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè))應(yīng)制度化、責(zé)任化、經(jīng)?；?，每月檢查一次。(查質(zhì)量措施及檢查記錄)2.制定崗位責(zé)任制及各項(xiàng)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行，落實(shí)全科各類(lèi)技術(shù)工作人員的工作質(zhì)量考核，做到人人有責(zé)、公平合理。(查各項(xiàng)規(guī)章制度及執(zhí)行情況，查各類(lèi)技術(shù)人員工作職責(zé)和考核記錄，每月一次)。3組織全科各類(lèi)技術(shù)人員學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《處方管理辦法》，做到有計(jì)劃、有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，每季度舉辦一次學(xué)術(shù)講座，每年舉行兩次業(yè)務(wù)考試(查計(jì)劃和落實(shí)情況記錄)。4.負(fù)責(zé)全院藥品信息服務(wù)工作，定期(二月)以藥訊、通報(bào)等形式向科室介紹新藥、指導(dǎo)臨床合理用藥。(查藥訊和通報(bào))5.杜絕錯(cuò)藥事故，制定防范及處理措施。(查看措施)6.認(rèn)真執(zhí)行藥品招標(biāo)制度，凡招標(biāo)品種嚴(yán)格按招標(biāo)品牌送貨，未招標(biāo)品種每月做采購(gòu)計(jì)劃，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后發(fā)放。(查購(gòu)藥計(jì)劃及落實(shí)情況，各查20個(gè)品種)7.認(rèn)真執(zhí)行藥品驗(yàn)收、報(bào)損制度。出入庫(kù)單雙人簽字，無(wú)“四無(wú)”藥品。(查采購(gòu)、驗(yàn)收、報(bào)損記錄及出入庫(kù)單)8.藥品分類(lèi)陳列、整齊有序、標(biāo)志醒目，定位存放。做到帳帳相符、帳物相符。(查看現(xiàn)場(chǎng)，抽查10個(gè)品種)。9.加強(qiáng)特殊藥品管理。毒、麻、放、精神藥品專(zhuān)人專(zhuān)柜專(zhuān)鎖管理(麻醉藥品“五專(zhuān)”)，做到帳物相符。調(diào)配毒、麻藥品每張?zhí)幏讲粶?zhǔn)超過(guò)規(guī)定量(查看現(xiàn)場(chǎng)及帳冊(cè)、處方）10.藥庫(kù)應(yīng)通風(fēng)、干燥、避光，并有冷藏及“四防”(防鼠、防蟲(chóng)、防潮、防火)設(shè)施，化學(xué)試劑與危險(xiǎn)品應(yīng)專(zhuān)庫(kù)貯存。(查看現(xiàn)場(chǎng))11.藥品貯存應(yīng)按要求分別予以貯存，貯存期間不得因貯藏不善而發(fā)生質(zhì)變現(xiàn)象。(查看現(xiàn)場(chǎng)，抽查10個(gè)品種)12.對(duì)貴重藥品及院規(guī)定對(duì)帳藥品應(yīng)做到帳物相符，帳與處方相符，對(duì)帳單主付班要簽字，并保存一個(gè)月，備查后毀掉。嚴(yán)禁借藥和用自制制劑換藥，臨床因搶救病人臨時(shí)暫借，應(yīng)在交班前還清。(查看對(duì)帳單和電腦記錄)13.藥品入庫(kù)后按有效期先后排列，做到效期短的先用，效期長(zhǎng)的后用。自制制劑品種做到先產(chǎn)先用。(查看現(xiàn)場(chǎng))14.藥品庫(kù)存為月用量的3倍(查帳冊(cè))

藥品庫(kù)存完好率100％。(查現(xiàn)場(chǎng))

藥品庫(kù)存報(bào)損率＜0.5%。(查報(bào)損單)15.憑處方投藥，認(rèn)真審查處方，對(duì)不合格處方拒絕調(diào)配。(抽查10張?zhí)幏郊安榭刺幏秸{(diào)配現(xiàn)場(chǎng)) 16.調(diào)配發(fā)藥應(yīng)核對(duì)無(wú)誤，藥袋應(yīng)寫(xiě)病人姓名、用法、用量及交待注意事項(xiàng)。處方出門(mén)差錯(cuò)率小于2／萬(wàn)。(查看10個(gè)藥袋及10個(gè)病人所取藥品及處方)每張?zhí)幏健?.00元。(查10個(gè)品種及50張?zhí)幏?18.無(wú)假藥、劣藥、過(guò)期失效、霉?fàn)€變質(zhì)藥品。(查看庫(kù)房、門(mén)診藥房、住院藥房)19.每月自查一次處方調(diào)配質(zhì)量，并有記錄，有差錯(cuò)登記本。(查處方調(diào)配質(zhì)量記錄本及差錯(cuò)登記本)20.中藥炮制應(yīng)按“湖北省中藥炮制規(guī)范”執(zhí)行。有詳細(xì)炮制記錄(包括藥材名稱(chēng)、炮制日期，投料數(shù)量，操作要點(diǎn)，飲片規(guī)格，成品數(shù)量及炮制人員簽名等)記錄本保存二年。(查看炮制記錄本)21.制劑品種必須配制“三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”收載制劑、本院協(xié)定處方。新制劑，經(jīng)本院“藥事委員會(huì)”審定，履行報(bào)批手續(xù)，批準(zhǔn)注冊(cè)后，按規(guī)定配制并檢驗(yàn)合格。(查審批表及制劑配制單，檢驗(yàn)報(bào)告單)22.供制劑的原輔料應(yīng)符合藥用要求，化學(xué)試劑工業(yè)原料不準(zhǔn)作藥用。無(wú)藥用的原料必須報(bào)市所檢查合格后使用。(查制劑配制單及原輔料庫(kù)房)23.配制制劑應(yīng)填寫(xiě)制劑單，記錄應(yīng)字跡清晰，內(nèi)容真實(shí)數(shù)據(jù)完整，操作人、復(fù)核人簽名。(查制劑配制單)24.滅菌制劑合格率＞95％，普通劑合格率＞90％。(查檢驗(yàn)報(bào)告單)25.儀器設(shè)備保持完好，定期檢查，專(zhuān)人使用，有操作規(guī)程和使用維修記錄及狀態(tài)標(biāo)記。(查看現(xiàn)場(chǎng))26.檢驗(yàn)報(bào)告單及記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)完整，數(shù)量真實(shí)、檢驗(yàn)人、復(fù)核人應(yīng)簽字。(查檢驗(yàn)記錄及報(bào)告單)27.藥檢室所用試劑瓶應(yīng)符合試劑性質(zhì)要求，瓶簽書(shū)寫(xiě)清楚，標(biāo)準(zhǔn)溶液應(yīng)注明標(biāo)示量和標(biāo)定期，并定期復(fù)核或更換。(現(xiàn)場(chǎng)查看)28.留樣觀(guān)察應(yīng)定期檢查，探討藥品貯存條件與穩(wěn)定性的關(guān)系，如發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)報(bào)告提出處理建議。(查樣品留置柜和留樣考察與記錄)29.制劑工藝順流不逆，做到五分開(kāi)：休息室與制劑室，內(nèi)服與外用，人流與物流，輸液濃配與稀配，配料與貼簽、外包裝。(查看現(xiàn)場(chǎng))30.制劑室必須符合衛(wèi)生要求，保持清潔整齊，不得亂堆放物料及廢舊物品，室內(nèi)不得有霉菌生長(zhǎng)。(查看現(xiàn)場(chǎng))31.進(jìn)入無(wú)菌工作區(qū)和膠囊劑制劑室，要穿滅菌工作服、戴帽、口罩，減少污染。(查看現(xiàn)場(chǎng))32.對(duì)本院醫(yī)師簽字是否熟悉，并有處方簽名留