室性心律失常藥物治療浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

黃進宇博士1醫(yī)學ppt1.室性心律失常包括⑴室性早搏PVC⑵非持續(xù)性室速NSVT⑶持續(xù)性室速SVT⑷加速性室自主節(jié)律⑸多形性室速(PMVT)尖端扭轉(zhuǎn)性VT(TdP)⑹心室顫動(VF)2醫(yī)學ppt2.室速預后/治療選擇..取決于⑴室速病因，有無心臟器質(zhì)性異常⑵室速性質(zhì)NSVT，SVT單形性、多形性VT⑶血液動力學穩(wěn)定或不穩(wěn)定3醫(yī)學ppt3.室速病因⑴起自各種器質(zhì)性心臟病，心臟結(jié)構(gòu)異常⑵心臟結(jié)構(gòu)正常，但通道、受體蛋白功能異常⑶心臟結(jié)構(gòu)正常，特發(fā)性室速4醫(yī)學ppt4.抗室律失常藥物選擇上

存在的問題①利多卡因應用評價②胺碘酮的應用價值③重視－受體阻滯劑應用④非經(jīng)典AAD的抗心律失常5醫(yī)學ppt5.利多卡因評價(1)利多卡因優(yōu)點①鈉通道阻滯頻率依賴，電位依賴②增加細胞外K+、降低pH、Em↓(心肌缺血)增加INa阻滯能力(使單向阻滯或雙向阻滯)③有助于缺血性心律失常治療④不影響正常竇律，但能抑制異位自律性和EAD、DAD，促心律失常作用小6醫(yī)學ppt(2)利多卡因不足①對正常心肌INa阻滯作用弱,抗室速療效不及普酰胺和胺碘酮②抗室速有效血濃度與中樞毒性反應濃度接近③AMI和HF血清1－糖蛋白酸增加.利多卡因與1－糖蛋白酸具高親和力結(jié)合而失效ⅰ.降低利多卡因抗室速療效ⅱ.為提高利多卡因療效，增加劑量，而使中樞中毒反應↑④VT/VF的復發(fā)率高7醫(yī)學ppt(3)AMI中應用利多卡因未見降低死亡率①應用利多卡因VPCs↓，但VF仍發(fā)生②與對照組比OR1.15，95％CI0.9－1.47，p=0.27③應用利多卡因使傳導障礙和asystole病例增多(Feo,kketal:JAMA1993:270:1589－1595，MacMahonSetal:JAMA1998;260:1910-1916)8醫(yī)學ppt(4)應用指征①既往用于各種病因的室性心律失常②STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治療中未推薦應用利多卡因(普酰胺僅為IIb類C級推薦)③ESC-CHF治療指南(2005)合并室律失常不主張應用I類AAD,因為I類AAD能誘發(fā)致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B)④ACC/AHACHF治療指南(2005)關于HF合并室性心律失常猝死預防上不主張應用除了胺碘酮以外的其他AAD⑤ACLS2005指南，中止穩(wěn)定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效9醫(yī)學ppt(5)利多卡因地位①各指南不推薦利多卡因的可能理由ⅰ.主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)ⅱ.主要不是它的負性肌力作用(血液動力學影響小)ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺ⅳ.AMI中應用，死亡率升高，誘發(fā)asystoleⅴ.中止VT/VF易復發(fā)②利多卡因應用定位ⅰ.利多卡因保留治療VT/VF有效的藥物但在MI、HF及其他器質(zhì)性心臟病中應用已被胺碘酮替代ⅱ.胺碘酮基礎上加用利多卡因?？蓽p少胺碘酮用量，增加有效率，減少VT/VF復發(fā)

10醫(yī)學ppt(6)I類AAD在防治MI后室律失常地位18個試驗ⅠA類AAD6500例OR1.19(0.99-1.44)p=0.0732個試驗ⅠB類AAD14000例OR1.06(0.89-1.26)p=0.508個試驗ⅠC類AAD2500例OR1.31(0.95-1.79)p=0.10可見MI后Ⅰ類AAD不能常規(guī)地用于心律失常防治，尤其ⅠC類藥物Teokk:CardiacElectorphysiologyReview1997:1/2:207-20911醫(yī)學ppt(7)普羅帕酮抗室律失常地位①有關普羅帕酮治療室律失常臨床試驗不多CAST心律失常抑制試驗CASH漢堡心律失常抑制試驗NUSTT多中心非持續(xù)性室速試驗應用普羅帕酮均顯示增加室律失常病例的心血管死亡事件②實驗模型心肌缺血、MI,普羅帕酮增加促室律失常的危險③以往有MI者、以往有持續(xù)性VT合并左心功能障礙，不能應用普羅帕酮④心臟無結(jié)構(gòu)異常者，普羅帕酮促室律失常發(fā)生率低，能用于特發(fā)性AF、孤立性AF，特發(fā)性室速

12醫(yī)學ppt6.胺碘酮的應用(1)胺碘酮電生理作用及生理效應①急性電生理作用及生理效應ⅰ.抑制INa、ICa，頻率依賴、電壓依賴，對缺血心律失常敏感ⅱ.抑制多種鉀流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH但阻滯作用弱，阻滯Ikr大于Iksⅲ.減慢AVN傳導，中止AVN參與的心動過速ⅳ.延長QT間期，不發(fā)生TdP的可能原因a.靜注QT延長輕b.靜注抑制EAD、DAD13醫(yī)學pptⅴ.靜注負性肌力小的可能理由阻滯ICa-L減少鈣內(nèi)流被適時QT延長，增加鈣內(nèi)流所糾正對肥大、心衰心肌的ICa-L阻滯小于正常心?、?靜注降血壓的可能原因直接擴血管和－阻滯老年、低血容量者應注意ⅶ.靜注心動過緩整體心臟影響小，離體心臟影響大－阻滯心率減慢，被交感活性升高所糾正老年病竇者應注意14醫(yī)學ppt②慢性電生理作用及生理效應ⅰ.阻滯Ikr、Iks為主，并阻滯Iks>Ikr阻滯INa、ICa作用?、?口服主要表現(xiàn)QT間期延長ⅲ.不發(fā)生TdP的可能原因阻滯Iks>Ikr心外膜心肌APD90延長>M心肌APD90延長跨壁復極離散減少，不發(fā)生2相折返內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生EAD、DADⅳ.延長ERP，具抗顫作用用于抗房顫、抗室速、抗室顫ⅴ.無負性肌力作用阻滯ICa-L小，被APD延長糾正用于HF心律失常治療15醫(yī)學ppt(2)胺碘酮抗室律失常指南推薦①用于AMI難以糾正VF和無脈性VT300mgiv后再電擊ACC/AHAIIaB②用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr不超過2.2克)ACC/AHAI.B③急性心衰合并VT/VF電復律配合胺碘酮150mg-300mgivESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死預防推薦應用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治療指南⑤慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應用胺碘酮，不伴相應的負性肌力作用ESC.CHF2005指南I.A⑥ACLS2005指南，中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮16醫(yī)學ppt(4)胺碘酮抗VT/VF總結(jié)①不主張在HF、MI、心肌病一級預防中應用胺碘酮②胺碘酮在冠心病、心衰中應用對死亡率率影響是中性的，因此如有AF，有癥狀的non-SVT還是可以應用③胺碘酮在治療和預防危及生命的心律失常療效肯定(FDA批準)，列為首選藥物④院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應用胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因⑤胺碘酮中止VT/VF或AF后不易復發(fā)，遠期治療復發(fā)率低(遠期效應>即刻效應)17醫(yī)學ppt7.-受體阻滯劑在AMI中應用(1)薈萃55個BBs試驗，隨機安慰劑對照53000例治療組26773例，死亡1464例對照組26295例，死亡1727例OR0.81，95％CI0.75-0.87p<0.0001提示AMI早期短期治療和遠期治療，降低死亡風險19％(Teokk.CardiacElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)18醫(yī)學ppt(2)AMI后立即應用BBs的價值薈萃29個試驗，29000例，AMI后立即應用BBsOR0.87，95％CI0.77－0.98p<0.02提示AMI后立即應用BBs可降低死亡風險13％(Teokketal:JAMA1993:270:1589－95)19醫(yī)學ppt(3)MI后長期應用BBs的價值薈萃26個長期試驗，24000例OR0.77，95％0.70－0.84p<0.001提示MI后長期應用BB，可降低死亡風險23％，且具ISA或無ISA的BBs效果是相似的(BoisselJPetal:Am.J.Cardiol1990:66:251－260)20醫(yī)學ppt(4)應重視-阻滯劑在預防猝死中的作用所有AAD中只有-阻滯劑和胺碘酮降低AMI的死亡率21醫(yī)學ppt(5)BBs抗室律失常(專家共識)①控制與交感激活有關的室律失常，包括應激誘發(fā)，AMI，圍手術期、HF等②多種-阻滯劑證明，減少室早，抑制VT有效AMI早期，靜注倍他樂克，控制室律失常I、AAMI后期，應用BBs，控制室律失常I、AMI，HF預防SCDI、A22醫(yī)學ppt(7)預防猝死BBs用于多種疾病猝死的一級和二級預防

AMI一級預防I、AMI后HF，LVSD一級預防I、AMI后VT/VF復蘇后二級預防IIa、CHF一級、二級預防I、ADCM一級、二級預防I、B肌橋一級預防IIa、CLQTS一級、二級預防I、B兒茶酚依賴VT一級、二級預防IIa、CRV心肌病一級預防IIb、CICD植入后二級預防IIa、C23醫(yī)學ppt8.Ⅳ類藥物對MI心律失常和SCD的一級預防作用薈萃27個CCB臨床試驗，21000例治療組10797例，死亡1013例對照組10847例，死亡990例OR1.0395％CI0.93-1.13，p=NS具體的藥物VerapamilOR0.93(0.78－1.10，p=NS)DiltiazemOR0.99(0.80－1.24，p=NS)DihydropyridinesOR1.16(0.99－1.35，p=NS)可見在AMI后一級預防中無證據(jù)應用CCBs(N.Engl.J.Med.1998:319:385－392)24醫(yī)學ppt9.非經(jīng)典AAD對室律失常影響(1)經(jīng)典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滯改變電生理特征，達到抗心律失常對心律失常基質(zhì)無影響，不能根治心律失常(2)非經(jīng)典AAD指不直接改變電生理特征，能改變基質(zhì)或干預誘發(fā)因素，減少心律失常復發(fā)25醫(yī)學ppt(3)抗VT/VF模式PCI心肌缺血CABGMI交感活性↑BBs溶栓心肌病基質(zhì)誘因RAS活性↑ACEIACEIHF低K+ARBARBEF↓AldosBBs電生理他汀類