外科休克病人的護(hù)理第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：1休克的概念。2休克的病因及分類。運(yùn)用：1評(píng)估休克病人的臨床表現(xiàn)和生理指標(biāo)2參與配合休克病人的搶救3運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)樾菘瞬∪酥贫ㄗo(hù)理計(jì)劃理解：休克的病理生理過程。第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容簡介概述低血容量性休克感染性休克第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三概述概念及分類病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則護(hù)理措施第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三休克的概念是指機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性綜合征，是全身的應(yīng)激反應(yīng)。第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三休克的分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三休克的病理生理微循環(huán)障礙代謝改變炎性介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三微循環(huán)障礙微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三微循環(huán)收縮期有效循環(huán)血量減少-血壓降低-交感腎上腺軸興奮-兒茶酚胺大量分泌-心率加快，心排出量增加；外周和內(nèi)臟的小血管、微血管平滑肌收縮，保證心腦供血第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三微循環(huán)收縮期毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌相對(duì)開放，微循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)少灌多流，毛細(xì)血管靜水壓降低，組織間液被回吸收入毛細(xì)血管網(wǎng)，一定程度上補(bǔ)充循環(huán)血量。第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三微循環(huán)擴(kuò)張期機(jī)體因缺氧處于無氧代謝狀態(tài)，產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，使毛細(xì)血管前括約肌松弛，后括約肌收縮，多灌少流，血液大量淤滯于毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，靜水壓增高，通透性增加，血漿外滲至第三間隙，回心血量進(jìn)一步減少。第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三微循環(huán)衰竭期彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重出血傾向酸性代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素的作用造成組織細(xì)胞自溶、死亡，引起廣泛組織損害第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三代謝改變能量代謝障礙：葡萄糖的無氧酵解，血糖升高，蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝增強(qiáng)代酸：無氧代謝產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物，肝臟處理乳酸的能力減弱第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷肺：急性呼吸窘迫綜合癥腎：急性腎衰心：心衰腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝性腦病和肝衰竭胃腸道：應(yīng)激性潰瘍、出血；腸源性感染第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三休克的臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三休克代償期臨床表現(xiàn)交感-腎上腺軸興奮的表現(xiàn)神志生命體征尿量皮膚粘膜色澤溫度精神緊張煩躁不安心率呼吸增快血壓可無變化，脈壓減小正常或減少蒼白濕冷第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三休克抑制期的臨床表現(xiàn)意識(shí)：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、昏迷。心率及血壓：脈搏細(xì)速，血壓進(jìn)行性下降。尿量：少尿或無尿。皮膚溫度及色澤：皮膚粘膜發(fā)紺、四肢厥冷。第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：指血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的力學(xué)，主要研究血流量、血流阻力、血壓以及它們之間的相互關(guān)系。第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三中心靜脈壓代表上、下腔靜脈胸腔段和右心房的壓力，是反映右心功能和血容量的常用指標(biāo)。正常值：5-12cmH2O測(cè)量方式：可經(jīng)由中心靜脈置管直接測(cè)得。第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三肺毛細(xì)血管楔壓反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力正常值：6-15mmHg。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三心輸出量和心臟指數(shù)心輸出量(CO)：即心臟每分鐘射血的總量(L/min)

正常值：4.0～8.0L/min臨床上常采用心臟指數(shù)來估價(jià)心臟的泵功能心臟指數(shù)＝心輸出量／體表面積正常心臟指數(shù)是2.4～4.0L／（min·m2）指數(shù)在2.0～2.2L／（min·m2

）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下若心臟指數(shù)達(dá)1.8～2.0，則可出現(xiàn)休克。第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三處理原則盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙恢復(fù)正常代謝防止多器官功能衰竭第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三處理措施急救補(bǔ)充血容量處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用血管活性藥物DIC的治療皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三急救現(xiàn)場救護(hù)保證呼吸道通暢取休克體位建立靜脈通路第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三身體狀況的評(píng)估全身狀況局部狀況輔助檢查第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三全身情況意識(shí)和表情生命體征外周循環(huán)情況尿量第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三生命體征血壓：脈壓-收縮壓減去舒張壓，正常值30-40mmHg.＜20mmHg提示休克脈搏：早期增快。休克指數(shù)-脈率/收縮壓，＞1提示休克。呼吸：30次/分以上或8次/分一下提示病情危重。體溫：感染性休克病人體溫可升高。第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三常見護(hù)理診斷/問題體液不足氣體交換受損體溫異常有感染的危險(xiǎn)有受傷害的危險(xiǎn)第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理措施迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換維持正常體溫觀察和防治感染預(yù)防皮膚受損和意外傷害健康教育第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三迅速補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈通路合理補(bǔ)液：動(dòng)脈壓和中心靜脈壓觀察病情變化準(zhǔn)確記錄出入量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換取休克體位使用抗休克褲用藥護(hù)理維持有效氣體交換第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三維持有效氣體交換改善缺氧：鼻導(dǎo)管給氧，氣管插管，氣管切開。監(jiān)測(cè)呼吸功能：呼吸頻率、節(jié)律、深度及面唇色澤，動(dòng)脈血?dú)?。維持呼吸道通暢：防止誤吸，及時(shí)清除呼吸道分泌物。第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫保暖：忌用熱水袋，防止?fàn)C傷降溫庫存血的復(fù)溫：常溫下復(fù)溫第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三觀察和防治感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)避免誤吸加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理保持創(chuàng)面或傷口清潔干燥使用抗生素第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)防皮膚受損和意外受傷預(yù)防壓瘡適當(dāng)約束第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三健康教育疾病預(yù)防疾病知識(shí)疾病康復(fù)第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)低血容量性休克失血性休克：大血管破裂或臟器破裂出血引起的休克。創(chuàng)傷性休克：各種損傷及大手術(shù)使血液、血漿同時(shí)丟失引起的休克。第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三失血性休克常見疾病處理原則護(hù)理措施第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三失血性休克常見疾病大血管破裂：主動(dòng)脈夾層肝脾破裂胃、十二指腸出血食管、胃底靜脈曲張破裂出血第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三處理原則補(bǔ)充血容量止血：手術(shù)止血、內(nèi)鏡止血第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷性休克常見疾病處理原則護(hù)理措施第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三常見疾病大面積撕脫傷燒傷擠壓傷全身多發(fā)性骨折大手術(shù)第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三處理原則補(bǔ)充血容量止痛急救處理手術(shù)預(yù)防感染第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理措施心理支持妥善固定鎮(zhèn)痛護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)感染性休克常見疾病分類臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三常見疾病急性腹膜炎急性化膿性闌尾炎急性梗阻性化膿性膽管炎泌尿系統(tǒng)感染敗血癥：是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三分類低排高阻型休克-外周血管收縮，阻力升高，微循環(huán)淤滯，血容量和心排量降低。又稱冷休克。高排低阻型休克-外周血管擴(kuò)張，阻力降低，血流分布異常，動(dòng)靜脈短路開放。又稱暖休克。第54頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)冷休克：煩躁不安，神志淡漠；面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；皮膚濕冷；脈搏細(xì)速；血壓下降，脈壓減小。暖休克：神志清醒；面色潮紅，手足溫暖干燥；脈搏慢而有力；血壓下降，脈壓較大。病情加重時(shí)可轉(zhuǎn)為冷休克。第55頁，共58