產(chǎn)地認(rèn)定與產(chǎn)品認(rèn)證申請(qǐng)書申請(qǐng)人(蓋章): 法人代表:(簽字、蓋章) 首次申報(bào)□產(chǎn)品擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng)□日農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心印制2保證申請(qǐng)材料真實(shí)性和執(zhí)行無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品及規(guī)范的聲明 中落實(shí)無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施,嚴(yán)格執(zhí)行該產(chǎn)品生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范(程)，決不使用國(guó)家禁止使用的各類農(nóng)業(yè)投入品,規(guī)范使用各類農(nóng)業(yè)投入品,確保照《無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志管理辦法》(農(nóng)業(yè)部、國(guó)家認(rèn)監(jiān)委第231號(hào)公告)。品和使用無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志情況的監(jiān)督檢查。法人代表：(簽字)申請(qǐng)人：(蓋章)3村村組個(gè)數(shù)戶數(shù)表標(biāo)□其他手機(jī)話固定資產(chǎn)(萬(wàn)元)年總銷售量(噸)主要銷售區(qū)域產(chǎn)地名稱產(chǎn)地規(guī)模(公頃、萬(wàn)頭、萬(wàn)只)產(chǎn)地所在具體地址產(chǎn)管理形式年總利潤(rùn)(萬(wàn)元)年總銷售額(萬(wàn)元)萬(wàn)元)產(chǎn)地基本情況省(區(qū)、市)無(wú)公害，統(tǒng)一管理4產(chǎn)地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)及名稱稱模期(公頃、萬(wàn)頭、萬(wàn)只)售包裝規(guī)格年產(chǎn)量(噸)量(噸)6填表人:年月日飼飼料添加劑表五最近生產(chǎn)周期畜牧產(chǎn)品飼養(yǎng)場(chǎng)情況名稱飼養(yǎng)□散養(yǎng)□圈養(yǎng)□分戶養(yǎng)殖□集中集約養(yǎng)殖□其他方法飼料號(hào)法獸藥號(hào)號(hào)8廢廢污物無(wú)害化處理與環(huán)境保護(hù)情況(廢污物無(wú)害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn))月日： (萬(wàn)頭/萬(wàn)只) (萬(wàn)頭/萬(wàn)只) 噸)注：管理形式有8種統(tǒng)一：①統(tǒng)一生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn);②統(tǒng)一技術(shù)服務(wù);③統(tǒng)一引種;④統(tǒng)一防疫；⑤統(tǒng)一供藥;⑥統(tǒng)一供料；⑦統(tǒng)一銷售;⑧統(tǒng)一記錄樣本。申請(qǐng)人根據(jù)自己對(duì)輻射養(yǎng)殖場(chǎng)戶的生產(chǎn)管理形式,實(shí)事求是進(jìn)行選擇填寫項(xiàng)。實(shí)行幾個(gè)統(tǒng)一,就選幾個(gè)統(tǒng)一。選擇項(xiàng)只填寫相應(yīng)的編號(hào)即可。此表不得手寫。表六屠宰場(chǎng)(廠)生產(chǎn)情況屠宰場(chǎng)(廠)名稱(標(biāo)明合同) (萬(wàn)頭、萬(wàn)只) (萬(wàn)頭、萬(wàn)只)廢廢污物無(wú)害化處理及環(huán)境保護(hù)情況(廢污物無(wú)害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn))填表人:年月日表八初級(jí)產(chǎn)品加工生產(chǎn)情況稱名稱比例工廠名稱實(shí)際產(chǎn)量(噸)原料年用量(噸)來(lái)源名稱添加比例食品添加劑作用來(lái)源執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和登記證號(hào)(或批準(zhǔn)文號(hào))主要加工設(shè)施程產(chǎn)品檢驗(yàn)?zāi)芰?檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)施、檢驗(yàn)項(xiàng)目等)紙紙質(zhì)標(biāo)志塑質(zhì)標(biāo)志化處理及環(huán)境保護(hù)情況年月日表九申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品計(jì)劃使用無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志統(tǒng)計(jì)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品上市時(shí)間規(guī)格尺寸使用標(biāo)志數(shù)量 (萬(wàn)枚)貼附著物產(chǎn)品包裝產(chǎn)品包裝規(guī)格說(shuō)明 (克/袋、箱、包)4號(hào)4號(hào)填表人:年月日 一無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志的種類、規(guī)格