學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考老年人缺血性腸病診治中國專家建議 (2011)缺血性腸病診治中國專家建議 (2011)寫作組中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會缺血性腸病分為急性腸系膜缺血

(acutemesentericischemia

，AMI)、慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia ，CMI)和缺血性結(jié)腸炎 (ischemiccolitis ，IC)。本建議擬通過介紹缺血性腸病的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、 治療原則，為臨床醫(yī)師提供診斷和防治依據(jù)，本建議不包括門靜脈高壓所致腸系膜靜脈血栓形成引起的腸缺血。流行病學(xué)一、患病率隨著人口老齡化、 動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加， 缺血性腸病的患病率也有所增加， 但目前有關(guān)缺血性腸病患病率的流行病學(xué)資料尚不多見。 國外研究表明，急診監(jiān)護(hù)病房每 1000例患者中就有1例AMI患者；我國90％IC患者為老年患者 (≥60歲)。二、危險(xiǎn)因素靜息狀態(tài)下胃腸道動(dòng)脈血流量占心排血量的 10%，而運(yùn)動(dòng)或進(jìn)餐后消化道血流量變化較大。引起本病的主要病理基礎(chǔ)是局部血管病變、 血流量不足或血液的高凝狀態(tài)。 危險(xiǎn)因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房顫動(dòng)、各種原因所致的休克、動(dòng)脈血栓形成、機(jī)械性腸梗阻等。醫(yī)源性因素有動(dòng)脈瘤切除術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等；藥物因素有可卡因、達(dá)那唑、地高辛、雌激素、苯異丙胺、利尿劑、非甾體抗炎藥等，均可導(dǎo)致老年人缺血性腸病發(fā)生。三、預(yù)后缺血性腸病常無特有的臨床表現(xiàn)，誤診、漏診率較高，因此早期癥狀和體征特別重要。對于年齡大于70歲，診斷延遲超過 24h，伴休克、酸中毒的患者，預(yù)后差。國外報(bào)道， AMI學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考患者90d、1年和3年累積生存率分別為 59％、43％和32％。IC輕癥多為一過性，通常在 1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，并不留后遺癥。重癥患者經(jīng)積極處理，約半數(shù)可在24～48h內(nèi)緩解，1～2周病變愈合，嚴(yán)重者 3～7個(gè)月愈合。少數(shù)患者發(fā)生不可逆損害，如急性期快速發(fā)展為腸壞疽， 甚至腹膜炎或廣泛中毒性結(jié)腸炎， 或潰瘍延遲不愈進(jìn)入慢性期，導(dǎo)致腸管嚴(yán)重狹窄，均需手術(shù)治療。臨床特點(diǎn)一、臨床表現(xiàn)1．AMI：AMI的三聯(lián)征：劇烈上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)，胃腸道排空障礙。 AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約 75％患者大便潛血陽性， 15％患者可伴有血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。本病起病急，早期無特異表現(xiàn)，病死率高。約 80％患有腸系膜動(dòng)脈阻塞是由動(dòng)脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的， 其次是血管造影后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致， 該病不同類型具有各自臨床特點(diǎn)。2．CMI：典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體質(zhì)量減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛，腹痛可為持續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見 (與缺血的腸段有關(guān))，多發(fā)生于餐后 15～30min，1～2h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。3．CI：典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意， 部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便， 其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞增高，常＞ l0×1O9／L，大便潛血常陽性。血清肌酸激學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指標(biāo)的測定對 AMI診斷缺乏特異性。有學(xué)者提出D-二聚體升高對本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。2．腹部X線檢查：是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。部分患者因腸痙攣致腸腔內(nèi)氣體減少，亦有部分患者因腸梗阻范圍較廣致腸腔內(nèi)充滿氣體。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣：同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。3．超聲檢查：為無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣。4．計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(CT)檢查：CT增強(qiáng)掃描和CT血管成像(CTA)可觀察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級分支的解剖情況，但對觀察三級以下分支不可靠。AMI直接征象為腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動(dòng)脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液；門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。 CMI直接征象為動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴(kuò)張、腸系膜水腫、腸壁增厚。5．磁共振成像(MRI)檢查：一般不作為急診檢查方法。 MRI可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈主干及主要分支的解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。 MRI對判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考6．腸鏡檢查：是缺血性結(jié)腸炎主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善， 其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，是與其他腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一。鏡下所見出血結(jié)節(jié)是 IC的特征性表現(xiàn)，由黏膜下出血或水腫形成所致。病理組織學(xué)可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞，為此病特征。 AMI如累及結(jié)腸，內(nèi)鏡改變與 IC大致相同；CMI內(nèi)鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。7．選擇性血管造影：是 AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。診斷和鑒別診斷一、診斷1．AMI：AMI表現(xiàn)為急性嚴(yán)重腹痛，癥狀和體征嚴(yán)重程度不成比例，體征常不明顯，診斷較困難。臨床觀察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、 反跳痛及肌緊張等， 則為腸缺血進(jìn)行性加重的表現(xiàn)，強(qiáng)烈提示已發(fā)生腸壞死。腹部 X線檢查可見“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動(dòng)脈造影有助于鑒別診斷。腸黏膜組織病理學(xué)檢查以缺血性改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)， 如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診。2．CMI：診斷主要依據(jù)臨床癥狀和先進(jìn)的影像學(xué)檢查。 臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作性腹痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無壓痛，叩診呈鼓音，上腹部常可聞及血管雜音。動(dòng)脈造影、 CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學(xué)檢查有助于診斷 CMI。3．CI：老年人出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現(xiàn)者應(yīng)警惕結(jié)腸缺血的可能。根據(jù)病情選擇腸鏡檢查，必要時(shí)行血管造影。二、鑒別診斷1．膽囊炎和膽石癥：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫非氏學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考(Murphy)征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。 B超、CT、MRI或X線膽道造影可鑒別。2．消化性潰瘍急性穿孔：有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視下見膈下有游離氣體等。3．潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉，多伴膿血便。內(nèi)鏡檢查潰瘍淺，充血，出血明顯，可有假息肉，病變分布連續(xù)，絕大多數(shù)直腸受累。4．急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清和尿淀粉酶顯著升高， CT檢查有助鑒別。5．慢性胰腺炎：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹瀉，或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等，行逆行性胰膽管造影和 CT有助鑒別。6．胰腺癌：