危重護理風險評定、安全護理制度及辦法

護理風險評估制度第1頁內容護理評定制度危重患者風險評定制度圍手術期評定制度患者墜床與跌倒防范制度壓瘡風險評定與匯報制度管道脫落防范管理制度身體保護性約束具使用管理制度轉運患者護理工作流程、轉運評定單護理風險評估制度第2頁護理評定制度一、首次評定（一）責任護士在患者入院后24小時內完成住院患者首次護理評定。（二）入院患者，護士按《壓瘡危險原因評定及質量管理評價表》評定皮膚情況。（三）入院患者同時進行跌倒/墜床風險評定，高風險患者床邊懸掛警示標識。（四）入院或手術患者凡留置有管道需在本班內進行管道滑脫風險評定，并在床頭掛警示標識。（五）勉勵患者/家眷參加治療護理計劃制訂和實施，并提供必要教育及幫助。

護理風險評估制度第3頁二、再次評定（一）護士對病危、病重患者入院后或下達病危、病重后24小時內進行評定及統(tǒng)計，病情改變隨時評定及統(tǒng)計。（二）圍術期患者，手術前、手術日、手術后進行評定、統(tǒng)計。（三）在以下情況下，需要對患者及時評定及統(tǒng)計，評定重點內容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥品、治療及護理反應；②病情改變；③創(chuàng)傷性檢驗；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。三、本制度制訂日期為年7月5日，生效日期為年7月15日。護理風險評估制度第4頁危重患者風險評定制度一、護士對病危、病重患者入院后或下達病危、病重后24小時內進行風險評定，病情改變隨時評定。二、評定危重患者有沒有壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、管道滑脫等危險原因，對有風險者及時放置警示標識并采取主動有效辦法。三、加強護士培訓，提升對危重患者風險評定及識別能力。四、經(jīng)常巡視患者，為有壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、管道滑脫等危險原因患者提供及時護理服務。五、對危重患者進行基礎護理、監(jiān)護、轉運、治療、搶救時做好安全防范，確?；颊甙踩Ａ?、本制度制訂日期為年4月15日，生效日期為年4月18日。

附：《危重患者風險評定單》

護理風險評估制度第5頁圍手術期評定制度一、凡需手術治療病人，及時完善手術前各項檢驗，做好護理評定并統(tǒng)計。二、手術前一天為患者做好術前準備，通知術前、術后注意事項，填寫術前核查表，妥善固定好識別用腕帶，標識信息準確無誤。三、手術時間安排后，手術室護士要做好術前訪視。四、手術室護士在接診時與病房護士共同查對配戴標識有患者身份識別信息腕帶（科室、床號、住院號、姓名、性別、年紀、血型(手術、輸血患者必填)）、手術部位、手術房間等。手術開始前與主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)師共同再次查對病人姓名、性別、住院號、床號、診療、手術部位、手術房間等并做好統(tǒng)計。護理風險評估制度第6頁五、術中嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)程并做好統(tǒng)計。六、手術結束后，巡回護士應對實施麻醉全部病人進行麻醉后評定，尤其對全麻術后病人，嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向。七、病人送至病房后，病房護士、巡回護士共同查對病人床號、住院號、姓名、性別、診療、手術部位、麻醉方式，接送雙方在《圍手術期評定及手術核查統(tǒng)計單》上簽字。八、術后病區(qū)護士要及時完成護理評定及統(tǒng)計并做好床頭交接班。九、本制度制訂日期為年7月5日，生效日期為年7月15日。附：《圍手術期評定及手術核查統(tǒng)計單》護理風險評估制度第7頁患者墜床與跌倒防范制度一、護理部—護士長將患者跌倒、墜床防范管理納入護理風險管理范圍，嚴格執(zhí)行患者跌倒、墜床應急預案及處理程序，提升全院護士防范意識。二、新入院病人、轉入病人，責任護士在本班內依據(jù)跌倒/墜床危險原因進行評定，對存在有危險原因患者填寫《患者跌倒/墜床危險原因評定及預防辦法統(tǒng)計表》，住院患者出現(xiàn)跌倒/墜床風險原因時責任護士即刻評定。成人評定總分≥4分高危病人、14歲以下評定總分≥12分高?；純?，每七天最少評定一次，并采取預防辦法并通知患者或家眷，床頭掛“預防跌倒/墜床”警示標識等。護理風險評估制度第8頁三、對高危患者重點防護：兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動通知跌倒、墜床危險，應加床欄，必要時實施約束帶保護性約束，并有家眷陪同。四、經(jīng)常巡視患者，為有跌倒、墜床危險原因患者，提供及時護理服務。五、認真做好健康教育，提升患者自我防范意識。對只能/可在床上活動患者囑其活動時小心，必要時護士給予幫助；通知患者勿做突然體位改變動作，以免體位性低血壓而昏厥，教會患者如有不適，及時使用信號燈。護理風險評估制度第9頁六、病區(qū)與總務、設備等后勤支持系統(tǒng)共同維護病室環(huán)境安全，保持地面清潔干燥、病區(qū)通道通暢和足夠照明，病區(qū)其它設施安全性及功效良好。七、一旦發(fā)生跌倒、墜床，護士及時趕到現(xiàn)場，馬上匯報并與醫(yī)生一起及時主動處理，認真統(tǒng)計患者跌倒經(jīng)過及搶救處理過程；及時準確統(tǒng)計病情改變，認真做好交接班，填寫《護理不良事件上報記錄表》報護理部。八、本制度制訂日期為年7月5日，生效日期為年7月15日。附《住院患者跌倒/墜床風險評定、預防辦法統(tǒng)計表》《住院患兒跌倒/墜床風險評定、預防辦法統(tǒng)計表》護理風險評估制度第10頁護理統(tǒng)計書寫說明：凡跌倒/墜床評定達高危（成人評定總分≥4分高危病人、14歲以下評定總分≥12分高?；純海谧o理統(tǒng)計中統(tǒng)計。如跌倒/墜床評定12分，已采取對應防護辦法，同時床頭懸掛警示標識，并已通知患者/家眷相關注意事項。如患者跌倒/墜床再次評定總分已不達高危，在護理統(tǒng)計中要有統(tǒng)計。如跌倒/墜床評定3分。護理風險評估制度第11頁患者墜床與跌倒匯報及傷情認定制度一、一旦患者不慎墜床或跌倒，值班護士應馬上趕到患者身邊，快速查看傷情，初步判斷有沒有危及生命癥狀及體征，同時通知值班醫(yī)生到場處理。二、醫(yī)生到場后，配合醫(yī)生對患者進行檢驗、處置，正確執(zhí)行醫(yī)囑。三、發(fā)生墜床或跌倒后，依據(jù)傷情馬上匯報護士長，護士長再依據(jù)詳細情況上報護理部。四、嚴密觀察患者病情改變，及時匯報、準確統(tǒng)計。護理風險評估制度第12頁附：傷情傷害程度劃分（一）傷害程度1級：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。（二）傷害程度2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處置或觀察之傷害程度如扭傷、大或深撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。（三）傷害程度3級：需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。四、本制度修訂日期為年4月1日，生效日期為年4月10日。

護理風險評估制度第13頁患者發(fā)生墜床或跌倒處置及匯報流程一、患者不慎墜床/跌倒，馬上奔赴現(xiàn)場，同時馬上通知醫(yī)生。二、對患者情況做初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸、判斷意識等。三、醫(yī)生到場后，幫助醫(yī)生進行檢驗，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。四、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。五、遵醫(yī)囑開始必要檢驗及治療。六、向上級領導匯報（夜間通知院總值班）。七、幫助醫(yī)生通知患者家眷。八、認真統(tǒng)計患者墜床/跌倒經(jīng)過及搶救過程，填寫《護理不良事件匯報表》，24小時內科室護士長將記錄表交護理部。九、本預案修訂日期為年5月10日，生效日期為年5月14日。護理風險評估制度第14頁二甲條款3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件匯報制度、處置預案與可執(zhí)行工作流程B1患者跌倒、墜床等意外事件匯報處置流程知曉率≥90%護理風險評估制度第15頁護理風險評估制度第16頁壓瘡風險評定與匯報制度一、對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者入院或大手術后責任護士在本班內填寫《患者壓瘡危險原因評定及質量管理評價表》進行首次評定，以篩查高危人群進行重點干預評分分值≤12分為高度危險；13－14分為中度危險；15－16分輕度危險。評分≤12分，提醒高度危險，責任護士天天對病人進行追蹤評定１次，符合難免壓瘡患者填寫《難免壓瘡危險申報表》上報科室護士長，通知患者/家眷，并做好護理辦法及護理統(tǒng)計。護理風險評估制度第17頁二、轉入壓瘡高危病人、住院病人病情改變、手術病人手術時間超出4小時，責任護士填寫《患者壓瘡危險原因評定及質量管理評價表》進行動態(tài)評分，上報科室護士長并給予護理辦法，依據(jù)病情改變作好護理統(tǒng)計。三、對院外帶入壓瘡或院內發(fā)生壓瘡病人，護士須及時填寫《帶入/院內發(fā)生壓瘡危險原因評定及質量管理評價表》，匯報病區(qū)護士長。護士長或指定責任人應馬上組織護士采取有效治療、護理辦法，親密觀察壓瘡改變，準確、動態(tài)統(tǒng)計于患者護理統(tǒng)計單上，同時提出病區(qū)意見并署名，評價表在24小時內上報護理部。對帶入及院內發(fā)生壓瘡患者，要求發(fā)生時、病情改變時、壓瘡愈合時進行預見性評定。護理風險評估制度第18頁四、對于院內發(fā)生壓瘡，當事人或發(fā)覺者應馬上匯報護士長，護士長24小時內匯報護理部，并完成書面匯報。（如遇節(jié)假日，節(jié)假日結束后第一個工作日內完成書面匯報）。護理部對院內發(fā)生壓瘡要及時進行評價、指導、監(jiān)控和統(tǒng)計。五、病人轉科時，要求將病人皮膚情況如實統(tǒng)計在轉科交接護理統(tǒng)計單及轉科交接登記本中，并重點交班給所轉科室。如原科室已進行預見難免壓瘡危險性評定并上報,要求轉出科室將病人《壓瘡危險原因評定及質量管理評價表》等一并轉給轉入科室，由轉入科室繼續(xù)完成對該病人追蹤評定統(tǒng)計。

護理風險評估制度第19頁六、難免壓瘡申報條件：基本條件+其它條件2項及2項以上。（一）基本條件：強迫體位，如主要臟器功效衰竭（肝功效衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身。（二）其它條件：并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從性差等。護理風險評估制度第20頁七、難免壓瘡申報程序：責任護士填寫《難免壓瘡危險申報表》，通知患者家眷，病區(qū)護士長簽字后上報護理部，護理部現(xiàn)場評定確認為難免壓瘡，對潛在護理問題提出注意事項并給予指導。八、護士長每個月填寫壓瘡統(tǒng)計上報表，將出院、轉科或死亡患者《難免壓瘡危險申報表》、《帶入/院內發(fā)生壓瘡危險原因評定及質量管理評價表》及時交至護理部。護理風險評估制度第21頁九、壓瘡質量追蹤評定統(tǒng)計要求。（一）《壓瘡危險原因評定及質量管理評價表》質量追蹤統(tǒng)計要求。1．經(jīng)Braden（布雷登）評分表評分后，分值≤12分高度危險病人，責任護士天天對病人追蹤評定１次；輕、中度危險病人，每七天對病人追蹤評定1次。2．如皮膚有特殊改變則隨時評定統(tǒng)計。（二）帶入／院內發(fā)生壓瘡患者追蹤護理統(tǒng)計要求。1．對病重、危重患者，護士在患者護理統(tǒng)計單上天天統(tǒng)計壓瘡進展及護理辦法落實情況，如壓瘡出現(xiàn)改變則隨時統(tǒng)計。2．對普通患者，護士在患者護理統(tǒng)計單每七天統(tǒng)計二次壓瘡進展及護理辦法落實情況，如壓瘡出現(xiàn)改變則隨時統(tǒng)計。護理風險評估制度第22頁壓瘡風險評定與匯報流程護理風險評估制度第23頁附：《壓瘡危險原因評定及質量管理評價表》《難免壓瘡危險申報表》《帶入/院內發(fā)生壓瘡危險原因評定及質量管理評價表》護理風險評估制度第24頁其它說明：院外帶入壓瘡、院內發(fā)生壓瘡住院患者，均需在床頭懸掛防壓瘡警示標識，目標是為防止其它部位再次發(fā)生壓瘡護理風險評估制度第25頁管道脫落防范管理制度一、護理部一護士長將患者管道脫落防范管理納入護理風險管理范圍，嚴格執(zhí)行患者管道脫落應急預案及處理程序，提升全院護士防范意識。二、住院期間應及時評定患者管道脫落危險原因；做好各類管道檢驗及效果評定。凡留置有管道或新置入管道住院、轉科病人，責任護士應在本班內完成《患者管道滑脫危險原因評定及預防辦法統(tǒng)計表》評定、填寫，并在床頭掛“預防管道滑脫”警示標識，并采取預防辦法，同時要通知患者或家眷；評分分值越高，導管滑脫危險性越高。護理風險評估制度第26頁三、對高?；颊咧攸c防護：意識不清、躁動不安、年老體弱、偏癱患者應加床欄，必要時實施約束帶保護性約束，并有家眷陪同。四、向患者及家眷說明各種管道使用目標及注意事項；各類管道標識清楚，統(tǒng)計并做好交接班。五、各類管道依據(jù)目標不一樣，妥善安置，長短適宜，不妨礙患者活動。六、經(jīng)常巡視患者，為有管道脫落危險原因患者，提供及時護理服務。七、做好健康教育，讓病人重視對管道保護，預防滑脫，防止過多活動，預防意外創(chuàng)傷，不要牽拉管道，注意睡眠姿勢、翻身動作，下床、走動時隨時注意保護防止受壓、扭曲、脫出。護理風險評估制度第27頁八、患者一旦發(fā)生管道滑脫意外事件后，護士馬上通知醫(yī)生，依據(jù)醫(yī)囑及時進行相關處理，及時準確統(tǒng)計管道滑脫經(jīng)過及處理過程，統(tǒng)計病情改變，做好交接班，及時填寫《護理不良事件上報記錄表》上報護理部九、本制度制訂日期為年7月5日，生效日期為年7月15日。附《患者管道滑脫危險原因評定及預防辦法統(tǒng)計表》護理風險評估制度第28頁填表說明：1.凡留置有管道或新置入管道住院、轉科病人，責任護士在本班內完成評定、填寫，并在床頭掛“預防管道滑脫”警示標識，同時采取預防辦法，要通知患者或家眷。

2.分值越高，導管滑脫危險性越高。評分8～10分，提醒有發(fā)生導管滑脫危險，需每七天評定一次；評分＞10分，提醒隨時有發(fā)生導管滑脫危險，每日評定一次，并落實相關護理辦法；評分≥8分需患者/家眷署名。3.患者發(fā)生管道滑脫意外事件后，及時填寫《護理不良事件上報記錄表》上報護理部。護理風險評估制度第29頁身體保護性約束具使用管理制度一、實施保護性約束標準：（一）醫(yī)護人員尊重每個患者自主選擇治療方案權利，其中包含不受約束自由，除非有明確指征，當患者自主選擇自由和醫(yī)療安全需要發(fā)生沖突時，應考慮二者之間平衡找到最正確處理方案，方便提供最優(yōu)質服務。（二）身體約束不能作為常規(guī)伎倆，只有在病人臨床必須使用約束時才能實施。（三）進行身體約束必須是對患者最少傷害，安全又能到達最好效果。（四）必須由醫(yī)生或護士對患者進行重復評定后，才能對患者使用約束具，以后最少由責任護士每8小時評定患者一次。

護理風險評估制度第30頁二、身體保護性約束指征：（一）對患者實施約束必須嚴格掌握指征，并在使用其它幫助性辦法無效情況下才能夠使用。（二）嚴重認知障礙或身體功效障礙患者（三）認知障礙患者使用醫(yī)療設備如監(jiān)護儀、氣管插管、血管內留置針等。（四）手術后精神紊亂，影響治療護理工作正常進行患者。護理風險評估制度第31頁三、約束流程：（一）通知、知情同意、患者/親屬簽字：醫(yī)生或責任護士通知約束目標、假如患者完全清醒，其本人同意是先決條件，假如患者為非完全清醒者，由患者家眷簽字。如能做到通知充分而且取得患者及家眷“雙重同意”，是我們使用保護性約束辦法最正確狀態(tài)。（二）實施約束：依據(jù)患者詳細情況選擇適當約束工具、適當約束部位。（三）統(tǒng)計：責任護士必須在護理統(tǒng)計中統(tǒng)計下身體約束使用原因，約束具使用情況：如約束類型、部位、開始時間。（四）當需要約束指征消失后，及時解除約束具并統(tǒng)計。護理風險評估制度第32頁四、約束中管理：（一）為患者實施約束時，必須有禮貌地對待患者，保護患者隱私，為患者提供一個安全舒適環(huán)境，以利于患者更有效地得到治療。（二）觀察護理及統(tǒng)計：①每2～4小時觀察1次身體約束部位皮膚、血運、功效等情況，并統(tǒng)計，煩躁病人增加觀察頻率。②每8小時重新評定以停頓約束或降低約束可能性。（三）正確使用全部約束具，并在發(fā)生火災或其它緊急情況時易于取下。護理風險評估制度第33頁（四）患者出院時必須解除約束具，以免對患者造成傷害。（五）病人和約束物品必須經(jīng)過重復檢驗，并定時松解約束，以確保約束使用有效性。（六）被約束肢體必須定時進行按摩或被動活動（最少4小時活動一次）。（七）關愛患者，確?；颊邔κ澄铩⑺?、排泄和舒適需求。（八）及時向護理部匯報約束相關不良事件。附：《應用保護約束通知書》《患者使用約束帶觀察統(tǒng)計表》護理風險評估制度第34頁護理風險評估制度第35頁使用保護性約束護理統(tǒng)計書寫模板

1.患者因病情不能配合治療或有自傷/殘行為，需使用保護性約束，護士應有護理統(tǒng)計。如患者因意識障礙、煩躁不配合治療（或預防拔管、跌倒/墜床等），經(jīng)與其家眷/患者溝通后同意使用保護性約束，于8：00開始，予約束帶行四肢保護性約束。

2.連續(xù)使用保護性約束患者，天天最少在護理統(tǒng)計中書寫一次。如因患者意識障礙、煩躁，班內連續(xù)予約束帶行四肢保護性約束。

3.如約束部位或約束方式改變，應在護理統(tǒng)計中統(tǒng)計。如16:00予解除雙下肢約束，連續(xù)予雙上肢保護性約束。

4.停頓使用保護性約束應有護理統(tǒng)計。如20：00患者處于深昏迷狀，予停頓使用保護性約束。護理風險評估制度第36頁7月9日二次預評審教授提出：病人轉科、轉運、外出檢驗前均應進行評定，依據(jù)評定結果確定護送人員、轉運工具及須攜帶物品并落實。7月份我院對相關制度進行了修訂，并制訂了《患者外出檢驗/轉運前評定統(tǒng)計單》。8月份開始執(zhí)行，一級、二級質控要進行督查。護理風險評估制度第37頁患者外出檢驗護理工作流程一、醫(yī)生開據(jù)特殊檢驗和治療申請單后，醫(yī)囑班護士查對醫(yī)囑無誤后將申請單交給科室護工與相關科室預約。二、護工預約好檢驗日期時間通知責任護士，由責任護士通知患者檢驗項目及要求，檢驗日期、時間及檢驗注意事項；依據(jù)檢驗項目要求做好患者檢驗前各種準備工作。護理風險評估制度第38頁三、責任護士填寫《患者外出檢驗/轉運前評定統(tǒng)計單》，依據(jù)評定結果等級確定護送患者檢驗/轉運護送人員、轉運工具及須攜帶物品并落實。四、病危患者外出檢驗必須有醫(yī)生、護士護送。護工送病人外出檢驗時必須經(jīng)病區(qū)責任護士確認，回病房時亦必須經(jīng)過護士確認，以確保患者安全。五、本流程制訂日期為年7月5日，生效日期為年7月15日。護理風險評估制度第39頁患者外出檢驗護理工作流程護理風險評估制度第40頁患者轉科護理工作流程

一、主管醫(yī)生開據(jù)轉科醫(yī)囑后交醫(yī)囑班護士審核確認，清點剩下藥品帶到轉入科室，同時停頓本科室各種治療和護理。二、當班護士與新科室聯(lián)絡好床位，并通知患者或家眷做好轉科準備。三、必要時當班護士完成轉科護理統(tǒng)計，輕癥患者填寫院內患者轉科交接統(tǒng)計單，危重患者需填寫《鹿寨縣人民醫(yī)院危重患者轉科交接護理統(tǒng)計單》。四、責任護士填寫《患者外出檢驗/轉運前評定統(tǒng)計單》，依據(jù)評定結果等級確定護送患者轉運護送人員、轉運工具及須攜帶物品并落實。五、按照聯(lián)絡時間，護送患者轉入新科室安排到床位，與責任護士進行交接。六、患者床單元按出院病人常規(guī)處理。七、本流程制訂日期為年7月5日，生效日期為年7月15日。護理風險評估制度第41頁患者轉科護理工作流程護理風險評估制度第42頁轉科交接制度一、凡住院患者因病情需要轉