冠心病的介入治療第1頁/共48頁

歷史：

冠心病的發(fā)現(xiàn)1772年，Heberden

首先清楚描述心絞痛

1892年，Osler

提出心肌梗塞的概念

1910年，Obrastzow等描述了AMI的臨床表現(xiàn)

1912年，Herrick

發(fā)現(xiàn)猝死病人的冠脈中有血栓

1952年，Dedichen“Manliveswitharteriosclerosis，

anddiesofthethrombosis.”第2頁/共48頁內(nèi)科醫(yī)生的獨(dú)舞

-藥物治療

1.硝酸甘油：軍工廠生產(chǎn)炸藥的工人少有心絞痛1867年Brunton首先描述亞硝酸異戊酯的臨床療效

2.阿司匹林：1853年，阿爾薩斯的化學(xué)家卡爾.蓋爾哈特爾成功合成乙酰水楊酸，1897年，費(fèi)利克斯·霍夫曼生產(chǎn)出用于治療的精制阿司匹林

3.B-受體阻滯劑:1960年，第一個B受體阻滯劑阿普洛爾問世，因毒性太大被淘汰1964年，普耐洛爾(心得安)上市，B受體阻滯劑被廣泛應(yīng)用第3頁/共48頁外科醫(yī)生手癢難耐--冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)1964年Garrett等首次用CABG作應(yīng)急救援手段1967年Favaloro施行首例擇期CABG60年代后期CABG廣泛使用

80年代成歐美最常施行的手術(shù)美國接受CABG的人數(shù)從1983年的18萬例增加到1993年的30萬例。每年耗費(fèi)500億美元第4頁/共48頁1929年，人類首次心臟插管1958年，第一次非選擇性的冠脈造影第5頁/共48頁

開創(chuàng)了選擇性冠脈造影術(shù)第6頁/共48頁第7頁/共48頁

2002年，藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。1987年，支架植入術(shù)：再狹窄率約為15%-30%1977年，球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄率高達(dá)30%-50%1977年，Gurentzig.Myler和Hanna首例人體冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)1987年，UlrichSigward首次植入冠脈內(nèi)支架1993年，支架在歐洲和北美上市使用1997年，全球100萬人接受冠脈成形術(shù)2001年，全球155萬人接受冠脈成形術(shù)2002年，Cypher/Taxus藥物支架在歐洲上市2005年，全球250多萬人植入冠脈支架第8頁/共48頁1984年，開始冠脈介入性治療（PTCA）1998年，接受PTCA患者4000例2000年，1.2萬例PTCA2001年，1.8萬例PCI2003年，近3萬例PCI2004年，4.6萬例PCI；2005年，30個省市754家醫(yī)院共95912PCI2007年，不完全統(tǒng)計全國約完成14萬例中國CHD約6000萬人，需PCI者約400萬，實(shí)際實(shí)施冠脈介入手術(shù)約10萬例，介入性診斷/治療的年增長率高達(dá)20%-30%第9頁/共48頁2002~2003的指南藥物控制不佳的SA病人ST抬高的急性心肌梗死病人

-有條件、立即做

-無條件、3-12h、轉(zhuǎn)院做

-休克病人、IABP下做

-溶栓失敗、補(bǔ)救做

-溶栓成功、出院前考慮非ST抬高的急性心肌梗死病人

-高危的、盡早做(<48h)-低危的、評估后決定糖尿病病人、選擇性做高歌猛進(jìn)、前途光明第10頁/共48頁三次打擊ESC2006,Camenzind.E.：DES可引發(fā)晚期支架內(nèi)血栓，增加死亡率2006《NEnglJMed》發(fā)表OAT試驗(yàn)結(jié)果：AMI病人晚期常規(guī)給以PCI治療，療效并不比藥物治療好2007COURAGE試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表：穩(wěn)定性冠心病人給以PCI治療，病人并未獲益

一年后，在ACC2008會議期間，專家們重新評價了COURAGE研究

PCI的黃金時代已經(jīng)“befading”

盡管有人不承認(rèn)，COURAGE改變了某些醫(yī)生的臨床實(shí)踐，穩(wěn)定型心絞痛病人的PCI從2005年到2007年下降了18%。臨床醫(yī)生需要從終生的角度個體化地評價病人的治療：考慮其藥物治療的能力、耐受性，決定其藥物治療的水平；再評價其缺血的程度，確定PCI是否適合。第11頁/共48頁2007年美國和歐洲分別發(fā)表多項(xiàng)關(guān)于心血管病的治療指南：2007年6月《EuropeanHeartJournal》發(fā)表“ESC關(guān)于NSTE-ACS的處理指南”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHA關(guān)于UA/NSTEMI的處理指南”2007年12月AHA/ACC在線發(fā)布“STEMI的處理指南更新”同時AHA/ACC/SCAI在線發(fā)布和“PCI的處理指南更新”僅就指南中關(guān)于PCI治療的問題結(jié)合ACC2008所聞?wù)匋c(diǎn)個人意見新的指南第12頁/共48頁新的指南，新的觀點(diǎn)

-2007年的指南總體態(tài)度審慎推薦強(qiáng)調(diào)證據(jù)評論更加客觀2007年的指南對在不同條件下誰可以從PCI中得益誰不應(yīng)該做PCI

作了更詳細(xì)的分類更明確的界定第13頁/共48頁強(qiáng)調(diào)三個問題給誰做？

Who?什么時間做？

When?怎么做？

How?選合適的病人在合適的時機(jī)用合適的方法第14頁/共48頁ACS病人：住院死亡/MI發(fā)生率與治療策略的關(guān)系

死亡/心梗(%)結(jié)論：UA/NSTEMI病人盡管臨床結(jié)局較差，轉(zhuǎn)院PCI亦有改善。

波蘭西里西亞地區(qū)2003-2004年81家醫(yī)院共收治10753例ACS病人

75家無PCI條件的醫(yī)院收治了7000例病人，其中1045例(15%)在48小時內(nèi)被轉(zhuǎn)送到6家PCI中心進(jìn)一步治療；5955例留院保守治療

3753例病人收入PCI中心，其中3538例接受早期冠照/PCI，215例行保守治療M.Gasior,etal.ESC2005第15頁/共48頁

STEMI病人PCI治療的時機(jī)與策略

ACC/AHA2002;ESC2003直接PCI:

作為溶栓治療的替代方法，在癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)做梗塞相關(guān)動脈的PCI(I,A)擬做再灌注治療的病人如有溶栓禁忌癥、PCI可做為一種再灌注手段。超過12小時如癥狀持續(xù)存在也可以做PCI。轉(zhuǎn)院PCI:

起病12h(3-12h)以內(nèi)者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診作PCI并置入支架，這也許是患者唯一能快速開通閉塞冠脈的機(jī)會(I，A)ACC/AHA2007直接PCI：就診于有急診PCI條件的醫(yī)院，應(yīng)在90分鐘內(nèi)接受急診PCI(I,A)轉(zhuǎn)院PCI:就診于無PCI條件的醫(yī)院，且不能轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院并在到達(dá)后90分鐘內(nèi)行急診PCI者，應(yīng)就地在30分鐘內(nèi)開始溶栓(I,B)第16頁/共48頁更強(qiáng)調(diào)早期治療

Cannon(2003)統(tǒng)計27080例PCI,發(fā)現(xiàn)door-to-balloon時間而非癥狀-治療時間與死亡率相關(guān)

存活率(%)10098969492900100200300400天<2hr2-4hr4-6hr>6hrP=0.034STEMI癥狀-治療的生存曲線G.DeLucaetal.EuroHeartJ.2004;25:1009第17頁/共48頁縮短再灌注時間：D2B聯(lián)合行動美國心肺血管研究院調(diào)查365所醫(yī)院，患者“

DoortoBalloon”

時間<90分鐘者僅占35%；91~120分鐘者占48%；121~150分鐘者占13%；>150分鐘者占4%—(2006年AHA)北京市：患者院前延遲平均219分鐘，其中患者延遲166分鐘；平均“

DoortoBalloon”159分鐘，<90min者約占30%?！?胡大一,2006)為此，AHA/ACC/NHLBI(2006)共同發(fā)起“

DoortoBalloon(D2B):AnAllianceforQuality”活動采用6項(xiàng)關(guān)鍵策略以提高對STIMI病人的救治質(zhì)量

1）由急診醫(yī)生及時啟動導(dǎo)管室；

2）一個電話可以啟動導(dǎo)管室；

3）導(dǎo)管室啟動后人員/設(shè)備20~30分鐘完成準(zhǔn)備

4）急診醫(yī)生與導(dǎo)管室人員間有及時信息反饋，了解病情進(jìn)展

5）高標(biāo)準(zhǔn)的診治承諾，心血管主治醫(yī)師值班

6）團(tuán)隊(duì)策略，各部門間的協(xié)調(diào)第18頁/共48頁新進(jìn)展ACC2008全球“D2B”行動的關(guān)鍵目標(biāo)

--75%的直接PCI的“door—to—ballon”時間降到≤90分鐘面臨的最大問題是改善轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，

--縮短從無PCI條件的社區(qū)醫(yī)院將病人轉(zhuǎn)運(yùn)到心臟中心行PCI的時間丹麥的T.T.Nielsen報告經(jīng)過努力，

--他們已將所有轉(zhuǎn)運(yùn)病人的D2B時間縮短到81分鐘，“這意味著每1000例病人可以多挽救14~23條生命。”美國PCI全國登記資料表明：2007年1月已有114家醫(yī)院參加D2B行動到2007年底共完成STEMI病人的緊急PCI手術(shù)14966例平均D2B時間縮短到84分鐘58%的病人在接觸醫(yī)務(wù)人員后90分鐘內(nèi)開通IRA第19頁/共48頁“MoreisnotbetterintheearlycareofAMI”

在日常醫(yī)療工作中，溶栓治療更具優(yōu)勢溶栓不受限制，而PCI不是藥物，有經(jīng)驗(yàn)/設(shè)備的限制溶栓的死亡率與醫(yī)院的規(guī)模無關(guān)，PCI的年手術(shù)量小則死亡率升高溶栓幾無時間的損耗，直接或轉(zhuǎn)院PCI則帶來時間的流失溶栓較便宜，而PCI要求更多的醫(yī)療資源我們的研究提示：從保健政策的角度最近的醫(yī)院是最好的：提升每家醫(yī)院的技術(shù)水平，不如調(diào)整醫(yī)院的布局以縮短就診時間最簡便的治療(立即溶栓)比即刻轉(zhuǎn)院行PCI更為經(jīng)濟(jì)有效需要研究以確定可從轉(zhuǎn)院PCI中獲益的病人亞組，并做出指引H.VanBrabandt,etal.EuroHeartJ.2006;27:2649~2654第20頁/共48頁NSTE-ACS患者介入檢查和手術(shù)的時機(jī)

ESC2007緊急介入策略：對頑固的或復(fù)發(fā)的心絞痛、同時伴有動態(tài)ST段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議緊急（120分鐘內(nèi)）行冠脈造影（IC）早期介入策略：對中到高危的患者，建議早期（72小時內(nèi)）行冠脈造影，然后行血運(yùn)重建術(shù)（PCIorCABG）（IA）非介入策略：對低?；颊?，推薦行非介入性激發(fā)缺血檢查（IC），而不建議常規(guī)行介入性評價（IIIC）PCI治療：不建議對冠脈造影發(fā)現(xiàn)的不重要的病變行PCI治療（IIIC）第21頁/共48頁ACC/AHA2007“STEMI治療指南更新”有PCI能力的醫(yī)院應(yīng)在接觸病人后

90分鐘內(nèi)完成急診PCI不具備PCI能力的醫(yī)院應(yīng)在接觸病人后30分鐘內(nèi)給以溶栓治療時光匆匆，腳步匆匆，NSTE-ACS病人PCI治療的時機(jī)GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR

<30d<7d<72h4~48h<2.5hESC/AHA/ACC2007“NSTE-ACS治療指南”高危病人應(yīng)早期（<72小時）行PCI治療極高危病人即刻(<120分鐘)

行緊急PCI治療新的指南，新的觀點(diǎn)

--高危病人，分秒必爭第22頁/共48頁選合適的病人

--STEMI病人的溶栓+PCI治療

ACC/AHA2002;ESC2003易化PCI:無證據(jù)支持易化PCI能改善STEMI病人的臨床結(jié)果

ACC/AHA2007易化PCI：高危、不能在90

分鐘內(nèi)手術(shù)、低出血風(fēng)險者，可在半量溶栓后行易化PCI（IIb,C)全量溶栓后不主張PCI(III,B)第23頁/共48頁Short-TermDeathinPatientsTreatedwithFacilitatedorPrimaryPCIKeely,EC,etal.Lancet2006;367:579-88.第24頁/共48頁在合適的時機(jī)/用合適的方法第25頁/共48頁新進(jìn)展ACC2008易化PCI：加拿大的W.J.Cantor報告了TRANSFER-AMI試驗(yàn)的結(jié)果：1059例STEMI病人收入社區(qū)醫(yī)院后給以溶栓治療，然后立即轉(zhuǎn)運(yùn)到心臟中心，在溶栓后6小時內(nèi)行PCI。與標(biāo)準(zhǔn)的溶栓后補(bǔ)救性PCI或延遲PCI病人相比較，

30天的死亡/再梗死/缺血復(fù)發(fā)/心衰/卒中聯(lián)合終點(diǎn)絕對降低6%，相對降低46%。“這是一個重要的進(jìn)步，因?yàn)楸泵泪t(yī)院中75%沒有緊急PCI的條件。實(shí)驗(yàn)結(jié)果使我們有理由相信，溶栓后行PCI是安全的，且更為有效。”第26頁/共48頁

STEMI病人的補(bǔ)救性PCI治療

ACC/AHA2002;ESC2003補(bǔ)救PCI:

溶栓開始后45-60‘患者仍胸痛/ST抬高應(yīng)考慮溶栓失敗，補(bǔ)救PCI明顯優(yōu)于再次溶栓/藥物保守治療，可使6個月后任何事件的發(fā)生率減少50%(I，B)

ACC/AHA2007補(bǔ)救性PCI：

--<75歲/心源性休克/重度心衰/肺水腫/室性心律失常致血流動力學(xué)障礙者(I,B)；

--血流動力學(xué)/電活動不穩(wěn)定/持續(xù)缺血/溶栓失敗而大面積心肌處于危險中者(IIa,B)；

--其他中危/高危者(IIb,C)第27頁/共48頁溶栓失敗的補(bǔ)救性PCI

Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13補(bǔ)救PCI:可使6個月后任何事件的發(fā)生率減少50%，兩年的存活率提高第28頁/共48頁

STEMI病人的晚期PCI治療

ACC/AHA2002;ESC2003溶栓后早期PCI：即使無缺血證據(jù)的無癥狀病人，溶栓成功后24h常規(guī)造影/PCI能改善預(yù)后。成功的溶栓是治療的起點(diǎn)而非終點(diǎn)，“即刻溶栓，隨后支架”可使病人獲益更多(I/A)溶栓成功后PCI:對溶栓成功但出院前仍可誘發(fā)心肌缺血的病人出院前應(yīng)造影或再次血運(yùn)重建(I/B)延遲PCI:是否能使病人獲益尚存相互矛盾的證據(jù)

ACC/AHA2007溶栓后早期PCI的合適病人：心源性休克且<75歲解剖適合/嚴(yán)重心衰/肺水腫/影響血流動力學(xué)的室性心律失常(I,B/C)溶栓成功后PCI：再發(fā)MI/再發(fā)缺血/心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定(I,B/C)LVEF≤40%/心衰/VT(IIa,C)24小時后的PCI：溶栓成功/未行再灌注治療的病人，僅對影響血流動力學(xué)且保持開通的IRA考慮行PCI(IIb,B)；完全閉塞且無缺血癥狀者不主張行PCI(III,B)第29頁/共48頁GUSTO-V:STEMI病人溶栓后的PCI13個國家，13451例STEMI病人，發(fā)病6小時內(nèi)溶栓治療，按做或不做PCI分組，比較一年存活率。結(jié)果顯示，溶栓后行PCI手術(shù)可明顯改善一年存活率。溶栓后距PCI手術(shù)的時間與一年死亡率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系：

12小時內(nèi)行PCI者，一年死亡率為6.5%；12-24小時，4.3%；

24-48小時為3.6%；48-96小時為3.4%；>96小時，2%。1.00.90.80.7060120180240300360(天)RevascularizedNon-revascularizedHR=0.69,95%CI0.55-0.86,P<0.01EuroHeartJ.2006;27:1198第30頁/共48頁閉塞動脈試驗(yàn)（OAT）：主要終點(diǎn)17.2%死亡、MI、CHFIV級（%）PCIvs藥物治療，HR＝1.1695%CI（0.92，1.45）P＝0.20藥物治療藥物15.6%

2166例STEMI病人，癥狀發(fā)生24小時后隨機(jī)分組：藥物治療：藥物+PCI治療盡管PCI組的IRA通暢率高于藥物組，但其再梗塞的發(fā)生率也高于后者第31頁/共48頁NSTE—ACS病人的PCI治療

更加明確與細(xì)化

ACC/AHA2002,ESC2003危險分層非常重要對存在急性血栓形成/快速進(jìn)展為MI或死亡風(fēng)險的高危病人應(yīng)在48小時內(nèi)冠造，必要時PCI(I,A)早期介入(<2.5h)優(yōu)于延遲介入(86h)(IIa，B)病變應(yīng)常規(guī)置入支架(I，C)

ACC/AHA2007有早期介入特征且冠脈病變適合于PCI的UA/NSTEMI病人推薦行PCI/CABG治療（I,A)以下為新的推薦頑固性心絞痛、血流動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定者(I,B)1~2支病變累及LAD近端，或雖未累及LAD但無創(chuàng)性試驗(yàn)表明有大面積心肌存活且高危危險者（I,B)多支冠脈病變，解剖結(jié)構(gòu)適合，左室功能正常，且無糖尿病者（I,A)第32頁/共48頁第33頁/共48頁另一種聲音(BLITZ-2)意大利275家醫(yī)院，1888例NSTE-ACS病人調(diào)查973例收入社區(qū)醫(yī)院，其中轉(zhuǎn)院行冠造及PCI者分別占39%和17%915例收入心臟中心，其中行冠造及PCI者分別占76%和39%結(jié)果表明，影響兩類醫(yī)院治療結(jié)局的重要因素是年齡，Killip分級以及介入能力EuroHeartJ.2006;27:393-405第34頁/共48頁穩(wěn)定型冠心病患者的PCI治療

ESC2003有大面積缺血客觀證據(jù)者，PCI是有效的首選血運(yùn)重建方式(I，A)除CTO外，幾乎所有病變亞組都可行PCI，CTO病變?nèi)缒苤萌胫Ъ?，效果仍然滿意(IIa，C)嚴(yán)重心功能不全者可從PCI中獲益(IIa，B)多支血管病變/糖尿病/無保護(hù)左主干首選CABG，PCI（置入DES）可在無法行CABG時考慮(IIa，C)PCI植入支架可使Denovo/CABG后靜脈橋患者得益(I，A)

ACC/AHA2007新的推薦不累及LAD的1~2支病變，無缺血癥狀，或癥狀不是由病變部位缺血引起者，不推薦作PCI(III,C)僅有小面積心肌受累者，病變部位擴(kuò)張致PCI成功機(jī)會低者，PCI有較高致死/致殘風(fēng)險者，左主干病變適于CABG治療者，不推薦作PCI(III,C)STEMI/NSTEMI后梗塞相關(guān)動脈持續(xù)閉塞，且病情穩(wěn)定者，不推薦作PCI(III,B)第35頁/共48頁穩(wěn)定型心絞痛(SA)

-PCI有益嗎？對11項(xiàng)隨機(jī)研究，2950例穩(wěn)定型CAD作薈萃分析，比較PCI與藥物保守治療的療效1.慢性CAD，且左室功能良好的患者，PCI對長期臨床硬終點(diǎn)無任何明確的益處。

2.對近期發(fā)生過MI的病人，PCI可減少死亡(RR=0.40,P<0.05)，以及PCI(RR=0.42,P<0.05)的風(fēng)險P均>0.05Circulation,2005;111:2906-2912第36頁/共48頁選合適的病人指南反映多數(shù)試驗(yàn)/現(xiàn)實(shí)資料建議PCI治療只適用于高危病人風(fēng)險越高、得益越大低危病人介入吃力不討好要個體化處理病人選用合適的方法選錯球門踢錯球第37頁/共48頁合適的病人/合適的方法

CABG還有地位嗎？系統(tǒng)回顧對涉及PCI與CABG有效性比較的23項(xiàng)臨床試驗(yàn)

9963例病人作薈萃分析，得出以下結(jié)論：CABG組與PCI組比較

--術(shù)后30天的生存率相似（98.2%：98.9%）

--1年的生存率無差別（96.4%：96.5%）

--5年的生存率無差別（90.7%：89.7%）

--LAD、多支病變、糖尿病病人，生存率均無差別腦卒中多：CABG組圍手術(shù)期腦卒中的風(fēng)險（1.2%）高于PCI心絞痛少：CABG組1年（84%：75%）和5年（84%：79%）無心絞痛生存率高于PCI組再次手術(shù)少：CABG組1年（96.2%：75.3%）和5年（90.2%：59.5%）無需靶血管再通治療的患者比率高于PCI組AnnInternMed.2007;147:703-716第38頁/共48頁SA病人治療方法的比較(MASSII)多支冠脈病病變、心功能正常的穩(wěn)定性心絞痛病人611例隨機(jī)分為藥物組（MT,n=203)、PCI組(n=205)、和CABG組(n=203)，追蹤5年

PCIMTCABGp總死亡率15.516.212.80.82心臟死亡11.612.37.90.63再次手術(shù)32.224.23.50.02AMI11.215.38.30.79卒中3.43.55.90.311.01.00.80.60.40.20P=0.002601224364860

（月）CABGMTPCI5年死亡率/MI/再手術(shù)的比較Circulation.2007;115:1082-1089第39頁/共48頁無外科支持的醫(yī)院能否開展PCI？ACC/AHA/SCIA2003：無外科支持的PCI對于STEMI(IIb),；選擇性PCI(III)美國PCI注冊登記表明，2001年~2005年，美國無外科支持的PCI數(shù)量從不足100例增加到近12000例，增加12倍無外科支持的醫(yī)院中，急診PCI所占的比例更大（5.6%：22.0%)無外科的預(yù)后較有外科者差(圖）；但校正基線特點(diǎn)后院內(nèi)死亡率無顯著性差異（表）P<0.001P<0.001P=0.59

無外科有外科p擇期0.540.410.87(n=482018)STEMI4.654.830.75(n=90050)NSTEMI1.942.090.12(n=94347)第40頁/共48頁新進(jìn)展ACC2008NCDR(美國心臟病介入登記)紀(jì)錄2004年1月至2006年3月465家醫(yī)院

308161例PCI，其中9029例是在61家無外科支持的醫(yī)院完成的比較有/無外科支持的醫(yī)院的結(jié)果成功率：94%：93%；MACE：6.4%:6.3%；緊急CABG：0.31%:0.37%;CABG死亡率：12.3%：13.6%死亡率的增加主要見于非急診病人見于年P(guān)CI手術(shù)量<50例的醫(yī)院2007年的登記研究表明：年手術(shù)量超過200例以后，死亡率和MACE的發(fā)生率就與有無外科支持/手術(shù)量無關(guān)作者說：“這一結(jié)果令人鼓舞，可能今后討論指南時要加以考慮，但目前不能推廣到常規(guī)應(yīng)用，還是要按指南執(zhí)行?！钡?1頁/共48頁合適的病人/合適的方法

藥物支架的應(yīng)用

AHA/ACC/SCIA2007對臨床研究證明可從中得益/安全的病人，可用DES替代BMS(I,A)以下為新的指南在植入DES之前，醫(yī)生應(yīng)向病人說明需長期使用雙重抗血小板治療并證實(shí)病人能完成這一治療(I,B)如果PCI術(shù)前知道病人在此后的12個月內(nèi)可能因?yàn)槠渌饪?介入操作而需停用雙重抗血小板治療，則只應(yīng)植入BMS或球囊擴(kuò)張(I,C)對于解剖/臨床表明植入DES可能有益/安全，但尚缺乏充分試驗(yàn)證明的情況下，可考慮植入DES(IIb,C)第42頁/共48頁第43頁/共48頁新進(jìn)展ACC2008美國的G.J.Mishkel報道6062例病人的PCI經(jīng)驗(yàn)，其中717例因STEMI行急診PCI的病人分別植入DES或BMS，存活率分別為95.7%和90.9%，未