CRRT適應癥的學習教案第1頁/共67頁內(nèi)容定義發(fā)展概況常用的治療模式治療原理特點適應癥/臨床應用腎臟疾病—單純的腎臟治療非腎臟疾病—多器官功能的支持第2頁/共67頁定義

“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”

任何一種旨在替代受損/減弱的腎功能而進行的/持續(xù)至少24小時的體外循環(huán)血液凈化治療。

BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996第3頁/共67頁2010ICU血液凈化的應用指南腎臟替代治療：利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法。臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<24h的腎臟替代治療稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)；將治療持續(xù)時間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)第4頁/共67頁發(fā)展概況1977年Karmer最初創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)治療急性腎衰竭，在很大程度上克服了傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治療的缺陷，標志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)誕生。1982年，美國FDA批準CAVH可在重癥監(jiān)護病房（ICU）應用，從而相繼衍生出連續(xù)性動靜脈血液透析（CAVHD）、動靜脈緩慢連續(xù)超濾（CAVSCUF），連續(xù)性動靜脈血液透析濾過（CAVHDF）等技術(shù)第5頁/共67頁隨著中心靜脈雙腔導管在臨床中的普及，又衍生出了靜脈靜脈血液濾過（CVVH）、靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾（VVSCUF）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF)1995年，在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學術(shù)會議上，CRRT被正式定義。第6頁/共67頁持續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)

近年來，CRRT理念、技術(shù)日趨成熟，其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已從單純的腎臟替代治療發(fā)展為多器官功能的支持，已經(jīng)擴展到各種臨床上常見危重病的急救，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術(shù)的實際內(nèi)容。

第7頁/共67頁CBP的命名2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）：各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱CBP的定義同時有所擴大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜（ECMO）

，分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），連續(xù)血漿分離吸附（CPFA）但是CRRT的應用技術(shù)始終是廣義CBP的基礎(chǔ)第8頁/共67頁展望目前為止，人體重要器官除了大腦以外，心、腎、肝、肺的功能都能通過人工器官支持得到維持成就了ELSS的夢想第9頁/共67頁概念演變CRRTcontinuousrenalreplacementtherapy

↓CBPcontinuousbloodpurification

↓MOST

multipleorgansupporttherapy↓ELSSextracorporeallifesupportsystem第10頁/共67頁ELSSExtracorporealLifeSupportSystem

CRRTECMOMARSIABP……第11頁/共67頁明確的觀點CBP的概念已經(jīng)超出了原有的腎臟替代適應癥已經(jīng)擴大為患者選擇合適的治療劑量實施的時機應該越早越好，不再單純以腎功能和尿量為標準注意調(diào)整藥物劑量，避免影響治療第12頁/共67頁

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等內(nèi)環(huán)境紊亂替代衰竭的腎功能，清除機體產(chǎn)生的代謝廢物清除機體內(nèi)有害的物質(zhì)，如各種藥物、毒物、自身代謝物的中毒等血液凈化的目的第13頁/共67頁血液凈化的目的調(diào)整機體的免疫異常狀態(tài)，幫助其恢復正常的免疫功能。如全身炎癥性反應綜合癥、膿毒血癥、紅斑狼瘡、自身免疫性溶血等。調(diào)整機體的異常代謝狀態(tài)，

如高脂血癥、高膽固醇血癥等。第14頁/共67頁CRRT常用的治療模式SCUF緩慢連續(xù)超濾

slowcontinuousultrafiltration

CAVH/CVVH連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過

continuousvenous(arterio)-venoushemofiltrationCAVHD或CVVHD連續(xù)動（靜）靜脈血液透析

continuousvenous(arterio)-venoushemodialysisCAVHDF或CVVHDF連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過

continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltrationCVVHFD持續(xù)靜-靜脈高通量透析

continuousveno-venoushigh-fluxdialysisPEX血漿置換

plasmaexchangePAP血漿吸附灌流

plasmaabsorptionandperfusion

第15頁/共67頁原理

分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理擴散/彌散作用(Diffusion)

由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。對流作用(convection)

溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動，稱對流?？缒さ膭恿κ悄蓚?cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。第16頁/共67頁吸附作用（Adsorption）吸附是通過正負電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴散清除率降低。在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療目的。第17頁/共67頁

液體轉(zhuǎn)運機理超濾作用（Ultrafiltration）利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動（用于清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓。第18頁/共67頁

各種溶質(zhì)的清除機制

代表物質(zhì)

清除機制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸

擴散

對流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

VitB12、萬古霉素

對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)

對流

吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

對流第19頁/共67頁Albumin(55,000-60,000)

Beta2Microglobulin(11,800)

Inulin(5,200)VitaminB12(1,355)Aluminum/DesferoxamineComplex(700)Glucose(180)UricAcid(168)

Creatinine(113)Phosphate(80)

Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“small”

“middle”“l(fā)arge”分子量大小第20頁/共67頁血液透析hemodialysis（HD）

血液透析是利用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，達到動態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。第21頁/共67頁DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC第22頁/共67頁血液濾過hemofiltration（HF）

血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中大分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用。第23頁/共67頁BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution第24頁/共67頁血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）

為彌散清除（血液透析）和對流清除（血液濾過）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。第25頁/共67頁Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC第26頁/共67頁血液灌洗

血液直接接觸由半透膜包著的吸附物，使得有毒物質(zhì)被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素釋出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、離子及非離子交換樹脂等。它較血液透析更有效的清除脂溶性有毒物質(zhì)。第27頁/共67頁血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分后，棄血漿，再將細胞與等量的置換液一起返回患者體內(nèi)。第28頁/共67頁

簡稱治療目標原理連續(xù)性動(靜)靜脈血液濾過CA(V)VH

清除溶質(zhì)對流連續(xù)性動(靜)靜脈血液透析CA(V)VHD

清除溶質(zhì)

擴散+少量對流連續(xù)性動(靜)靜血液透析濾過CAVHDF

清除溶質(zhì)和液體擴散+對流動(靜)靜脈緩慢連續(xù)性超濾AVSCUF

清除液體對流

幾種常見模式的治療目標及原理第29頁/共67頁CRRT的特點血流動力學穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩(wěn)定。第30頁/共67頁溶質(zhì)清除率高CRRT緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達到的效果。如果置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6～8h/次，才能達到相同的尿毒癥毒素清除；CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。第31頁/共67頁營養(yǎng)支持IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負氮平衡，熱能攝入不足。傳統(tǒng)的透析治療對水清除的波動較大，制定的熱卡攝入量往往不能達到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kg.d)以內(nèi)，常出現(xiàn)負氮平衡，所以影響患者的營養(yǎng)支持。而CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。CRRT不僅為營養(yǎng)支持準備了“空間”，同時控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。第32頁/共67頁清除炎性介質(zhì)近年來研究證實，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等，給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率。第33頁/共67頁

CRRT的缺點

與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢，但是也有不足：①需要連續(xù)抗凝；②間斷性治療會降低療效；③濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；④采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應用指南；⑥費用較高；⑦尚無確實證據(jù)說明CRRT可以改善預后。⑧可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。

第34頁/共67頁CRRT的適應癥

CRRT新理念的出現(xiàn)使得人們逐步認識到CRRT不僅是替代腎臟功能，同時還擔負多器官功能支持，故人們提出其適應癥分為腎臟替代治療及器官支持治療兩部分。第35頁/共67頁

腎臟替代治療指征急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒，肺水腫；尿毒癥并發(fā)癥；控制溶質(zhì)水平；清除過多液體負荷；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232第36頁/共67頁營養(yǎng)支持；急性心衰時清除液體；心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)；Sepsis時調(diào)節(jié)細胞因子平衡；腫瘤溶解綜合征時清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；MODS時調(diào)節(jié)液體平衡。

MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232多器官支持治療指征第37頁/共67頁歐洲ICU中CBP應用指征少尿（尿量<200ml/12h)；無尿/極度少尿（尿量<50ml/12h）；高血鉀(>6.5mmol/L)；嚴重代謝性酸中毒(血pH<7.1)；氮質(zhì)血癥(血尿素氮>30mmol/L)；明顯的組織水腫(尤其是肺)；尿毒癥性腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷；嚴重高鈉血癥(>160mmol/L)或低鈉血癥(<115mmol/L)；難以控制的高熱；藥物過量和可透析的毒素；有肺水腫或ARDS的危險性，需大量輸入血制品又有凝血機制障礙者。第38頁/共67頁達到其中一項標準的可以開始CBP治療，達到兩項標準的立即開始CBP治療，未達到標準但出現(xiàn)精神錯亂也須進行CBP治療。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232第39頁/共67頁治療開始時機

急性腎衰竭：目前仍沒有充分的依據(jù)來確定進行CRRT的適宜時機。大多人認為在內(nèi)科保守無效，尿毒癥狀出現(xiàn)，水電酸堿失平衡時，進行替代治療。這種標準對于病情相對穩(wěn)定或單純性ARF可能是合理的，但對于ICU中復雜性ARF患者是十分危險的。Mehta認為如患者GFR急劇下降，出現(xiàn)顯著血流動力學不穩(wěn)定、高分解代謝、容量超負荷時，就應開始CRRT治療。由于重癥急性腎衰竭患者并發(fā)癥的出現(xiàn)可能導致預后更差，故腎臟替代治療應開始于并發(fā)癥出現(xiàn)之前。第40頁/共67頁慢性腎衰竭：可按照傳統(tǒng)的應用于慢性腎衰竭患者的標準，如對利尿藥無反應的肺水腫、血流動力學不穩(wěn)定及合并嚴重并發(fā)癥時如尿毒癥腦病、尿毒癥心包炎、尿毒癥性神經(jīng)病變。第41頁/共67頁

“預防性”血液透析Kleinknecht等曾發(fā)表一個500例ARF病人的研究。發(fā)現(xiàn)“預防性”透析患者尿毒并發(fā)癥較少，死亡率顯著降低。221例接受了“預防性”血液透析而保持尿素水平在200mg/dL以下(相當于BUN<93mg/dL)。279例當尿素水平>350mg/dL(相當于BUN>164mg/dL)或因為其它嚴重的電解質(zhì)失衡才開始透析當BUN大于或小于93mg/dl的ARF行IHD，存活率分別58%和73%。

Kleinknechtetal.

Uremicandnonuremiccomplicationsinacuterenalfailure:Evaluationofearlyandferquentdialysisonprognosis.KidneyInt1:190–196,1972第42頁/共67頁一項針對壞死性胰腺炎的研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎模型建后，如果在發(fā)生平均動脈壓降低后方給予CVVH治療，則該組動物生存時間大大低于預防性CVVH組（模型建立后即開始CVVH）。因此，一旦確診急性壞死性胰腺炎，應在發(fā)生循環(huán)衰竭或急性腎衰之前即開始CRRT治療

YekebasEF,etal.Influenceofzero-balancedhemofiltrationonthecourseofsevereexperimentalpancreatitisinpigsAnnSurg.1999Apr;229(4):514-22.

第43頁/共67頁44例接受心肺旁路手術(shù)的患者，21例行預防性透析，而另外23例按照傳統(tǒng)的腎功能衰竭標準給予透析。結(jié)果顯示，預防性透析的患者病死率顯著降低(4.8%vs30.4%)，住院時間縮短。DurmazI,YagdiT,CalkavurT,etal.Prophylacticdialysisinpatientswithrenaldysfunctionundergoingon-pumpcoronaryarterybypasssurgery[J].AnnThoracSurg,2003,75(3):859-64第44頁/共67頁要改變以往的習慣思路——一定要等到特別的代謝或是生化異常了才進行透析治療。應當早期CRRT干預，以打斷惡性循環(huán)，支持臟器功能。何時開始CRRT并無統(tǒng)一標準，傳統(tǒng)認為利尿劑無效的肺水腫、高血鉀、尿毒癥狀等。因為這些情況在重癥ARF更嚴重，所以應在這些并發(fā)癥出現(xiàn)前進CRRT。只要重癥ARF存在，就不應停止。但目前尚無更多的何時停止的證據(jù)。第45頁/共67頁在腎臟疾病中的應用

急性腎功能衰竭（ARF）是威脅人類生命的危重病癥，單純性ARF的病死率一般在7-23%，而復雜性ARF的病死率則高達50-70%，臨床上對于單純性ARF多采用血液透析治療，在伴有其他嚴重疾病尤其是MODS時，則往往使用CBP支持。

第46頁/共67頁

ARF伴有心血管功能衰竭大多數(shù)危重患者的心血管系統(tǒng)不能耐受IHD造成的負擔CRRT緩慢和等滲清除液體，糾正容量負荷，左室充盈壓逐漸降低，保持血流動力學的穩(wěn)定CRRT對血流動力學穩(wěn)定性的改善，有助于保護和恢復腎功能心血管抑制因子的清除有利于增加心肌對心血管活性藥物的敏感性，有利于心功能的恢復第47頁/共67頁

ARF合并腦水腫IHD易導致失衡綜合征，腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注壓下降，甚至發(fā)生腦疝和死亡CRRT時血漿滲透壓緩慢下降，血流動力學穩(wěn)定，可進一步保護腦灌注壓，是ARF合并腦水腫首選的治療方法第48頁/共67頁

ARF合并高分解代謝高分解代謝患者需要補充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，必然要通過靜脈營養(yǎng)輸入大量液體，CRRT不存在輸液及蛋白攝入量的限制，能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標能夠清除代謝產(chǎn)物，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第49頁/共67頁非腎臟疾病中的應用第50頁/共67頁SIRS

和Sepsis

SIRS和Sepsis是機體的一種失控的炎癥反應，表現(xiàn)為一系列炎癥介質(zhì)級聯(lián)式瀑布樣釋放，抗炎和促炎因子的不平衡導致免疫紊亂或麻痹。CRRT可通過對流吸附等多種途徑非選擇的清除炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。強調(diào)早期治療，CRRT劑量足夠大，達到膿毒癥治療劑量，一般要求大于50ml/kg.h，傳統(tǒng)的腎臟替代劑量（25-35ml/kg.h）對炎癥介質(zhì)的清除是不夠的，早期高血容量的血液濾過有利于改善患者臨床癥狀，降低病死率。

Roncoc，Interpretingthemechanismsofcontinuousrenalreplacementtherapyinsepsis:thepeakconcentrationhypothesis.1:ArtifOrgans.2003Sep;27(9):792-801

Piccinnipolymer，Earlyisovolaemichaemofiltrationinoliguricpatientswithsepticshock.IntensiveCareMed.2006Jan;32(1):80-6第51頁/共67頁

急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎屬SIRS的一種，CRRT具有很強的指征。Yekebas等發(fā)現(xiàn)，CVVH能改善急性胰腺炎動物對內(nèi)毒素的低反應性，減輕主要組織相容性復合物II和CD14表達下調(diào)程度，提高多形核粒細胞氧化爆發(fā)和吞噬功能，另外，CVVH能顯著降低胰腺炎時的細菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥。

YekebasEF,etal.Attenuationofsepsis-relatedimmunoparalysisbycontinuousveno-venoushemofiltrationinexperimentalporcinepancreatitisCritCareMed.2001Jul;29(7):1423-30.

YekebasEF,etal.Influenceofzero-balancedhemofiltrationonthecourseofsevereexperimentalpancreatitisinpigsAnnSurg.1999Apr;229(4):514-22.

第52頁/共67頁急性肺損傷

急性肺損傷為CRRT另一個有前景的適應征。Ullrich等對內(nèi)毒素誘發(fā)的急性肺損傷豬進行平衡的高容量CVVH治療，雖然CVVH未能改善體循環(huán)和肺循環(huán)血流動力學指標，但CVVH治療后5小時，動脈血氧分壓明顯升高，同時伴有氣道峰壓和肺順應性降低，華山醫(yī)院對油酸誘導的急性肺損傷犬模型進行高容量CVVH治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRRT組的血流動力學參數(shù)和肺功能參數(shù)均全面優(yōu)于單純機械通氣組。目前推測CRRT治療急性肺損傷可能的機制有：清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫；清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應調(diào)控網(wǎng)絡(luò)；低溫效應等等。

Ullrich

R.etal.Continuousvenovenoushemofiltrationimprovesarterialoxygenationinendotoxin-inducedlunginjuryinpigs.1:Anesthesiology.2001Aug;95(2):428-36.Sux，Effectofcontinuoushemofiltrationonhemodynamics,lunginflammationandpulmonaryedemainacaninemodelofacutelunginjury.IntensiveCareMed.2003Nov;29(11):2034-42第53頁/共67頁肝功能衰竭

肝功能衰竭時常伴大量毒素，CRRT作為肝衰竭的支持療法，不但可以控制水電解質(zhì)酸堿平衡，還能清除大量炎性物質(zhì)和毒素。Ozdemir的研究發(fā)現(xiàn)，CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨與膽紅素的濃度，提高肝性腦病的清醒率，為肝移植創(chuàng)造條件。此外，肝衰竭肝衰竭患者常合并顱內(nèi)高壓，是導致死亡的重要原因，CRRT治療過程中患者顱內(nèi)壓常保持穩(wěn)定。有人甚至發(fā)現(xiàn)，CRRT可減輕腦水腫程度，而一旦停止CRRT治療則腦水腫又見惡化，推測和CRRT清除某些血管內(nèi)皮舒張因子有關(guān)。形態(tài)學研究也已證實，CRRT治療組腦灰質(zhì)和白質(zhì)的含水量不會增加。

OzdemirFN，

Effectofsupportiveextracorporealtreatmentinlivertransplantationrecipientsandadvancedliverfailurepatients.HemodialInt.2006Oct;10Suppl2:S28-32第54頁/共67頁難治性心力衰竭CRRT技術(shù)中的持續(xù)性緩慢超濾（SCUF）可緩慢地除去體內(nèi)過量潴留的水鈉，降低心臟前負荷、降低心室和肺循環(huán)的灌注壓，一部分患者在SCUF治療后，常有自發(fā)性利尿出現(xiàn)，伴有血流動力學和腎功能的改善。Lauer等對利尿劑反應差、重度浮腫、心功能W級的頑固性CHF患者行CRRT治療，發(fā)現(xiàn)其可清除患者的水負荷，降低外周血管阻力，提高心臟指數(shù).

Canaud等報道了52例心功能Ⅳ級的患者，平均治療9.0±10.5天后，患者體重平均下降9.2±5.0kg，且血流動力學穩(wěn)定。24/52心腎功能明顯改善，15/52有心功能改善，另13/52在治療過程中死亡，約有一半左右的患者產(chǎn)生自發(fā)性利尿。

LauerA.AlvisR,AvramM.Hemodynamicconsequencesofcontinuousarteriovenoushemofiltration.AmJKidneyDis,1998,12,11

CanaudB，Slowcontinuousanddailyultrafiltrationforrefractorycongestiveheartfailure.NephrolDialTransplant.1998;13Suppl4:51-5

第55頁/共67頁乳酸酸中毒

CRRT治療乳酸酸中毒的主要優(yōu)點是可輸注大量碳酸氫鈉而不致發(fā)生高鈉血癥、心衰等不良反應，且彌散或?qū)α魃锌汕宄欢康娜樗岱肿?。如Raimondi報道采用CAVH治療一例伴發(fā)嚴重乳酸酸中毒的休克患者，共輸入含2000mmol碳酸氫鈉的置換液，血鈉反而略有下降，酸中毒糾正。Jenkins等采用CAVHD技術(shù)治療七例乳酸酸中毒的兒科患者，采用碳酸氫鹽透析液，可有效地糾正酸中毒，并可使陰離子間隙降低，未發(fā)現(xiàn)二氧化碳分壓升高。

RaimondiF,Treatmentofacuterenalfailureinintensivecarepatientsbycontinuousarteriovenoushemofiltration(CAVH):twoyears'experienceintwocentres.1:UpsJMedSci.1995;100(2):143-9.JenkinsRD,BenefitofbicarbonatedialysisduringCAVHD.1:

ASAIOTrans.1990Jul-Sep;36(3):M465-6.

第56頁/共67頁藥物或毒物中毒

CRRT可用于中毒的搶救，尤其適用于毒物的分布容積大（如安眠藥，有機磷農(nóng)藥，滅鼠藥）及常規(guī)透析易產(chǎn)生反跳的情況。對分布容積小的中小分子毒物（如甲醇/乙醇，水楊酸類中毒等），常規(guī)血透效果較好，但在合并血流動力學不穩(wěn)定時，CRRT治療更有利。

Dehun等研究報道序貫性CRRT（血液灌流+CVVH）能有效降低毒鼠強中毒時毒物的濃度（0.124±0.082vs0.080±0.055mg/l

），且早期進行治療有較高的治愈率（100vs.60.0%）。

DehunG,DaxiJ,HonglongX,etal.Sequentialhemoperfusionandcontinuousvenoushemofiltrationintreatmentofseveretetraminepoisoning[J].BloodPwrit,2006,24(5-6):524

第57頁/共67頁擠壓綜合征

擠壓綜合征又稱創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征，患者多有外傷或自體擠壓傷史，大量肌纖維溶解，臨床表現(xiàn)為脫水、血壓下降及醬油色尿，屬高分解狀態(tài)。CRRT能有效清除肌肉損傷產(chǎn)生的肌紅蛋白，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。Shigemot等用CRRT成功治療治愈1例擠壓綜合征患者。治療96h后，患者血肌紅蛋白、尿素氮、肌醉、堿性磷酸酶和血鉀均恢復正常.

Mikkelsen的研究也發(fā)現(xiàn)應用CVVHDF可有效清除肌紅蛋白，改善高代謝狀態(tài)。

ShigemotoT.RinkaH,MatsuoY,etal.Bloodpurifiestionforcrushsyndrome[J].RenalFailure,1997,19:711Mikkelsents，Prognosticvalue,kineticsandeffectofCVVHDF