不育癥幻燈的學習教案第1頁/共38頁不育癥介紹

不育癥

指在無避孕情況下，性生活正常的夫婦，婚后一年以上不能受孕的。占10-15%左右，即每六對夫婦中就有一對不孕癥患者。

原因：

夫婦雙方各占40%，剩下的20%為雙方的問題或原因不明。

一．男方因素：多見少精弱精，即精子數(shù)目少于2000萬個，活力<于50%，無精癥，少精癥，包括相對無精和絕對無精，而相對無精指精液檢查無精，死精，但睪丸活檢或穿刺后經(jīng)培養(yǎng)后可發(fā)現(xiàn)有少量活精子。

二．女方排卵障礙或不排卵

黃素化未破裂卵泡綜合征（lufs）

卵泡內顆粒細胞在排卵前過早黃素化使成熟的卵細胞不能排出。

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多囊卵巢綜合征(pcos):其表現(xiàn)：

1.

月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)：周期長50—60天或數(shù)月；有時合并無排卵型功血甚至子宮內膜癌。2.

多毛，肥胖：過量的睪酮使體毛增多，有胡須或痤瘡。3.促性腺激素異常：LH增高，F(xiàn)SH正常或低值，LH/FSH>2—3,E2,T高于正常。PRL可升高。4.

B超監(jiān)測：卵巢增大，包膜增厚，皮質中有10個以上2—8mm大小不等卵泡，卵巢間質增生。以上如僅有B超監(jiān)測異常，無上述其他各項異常為PCO，B超和其他各項異常同時存在為PCOS.第3頁/共38頁閉經(jīng)溢乳綜合征：

病因：1．

垂體病變：主要是垂體腫瘤可直接分泌催乳素或腫瘤直接壓迫垂體柄使下丘腦產(chǎn)生的PIF運送至垂體受阻。2．

藥物影響：多巴胺受體阻斷劑與多巴胺受體結合，消耗多巴胺，阻斷多巴胺作用長期使用利血平，氯丙嗪，西米替丁，嗎啡等藥物，抑制PIF的釋放；口服避孕藥中的雌孕激素對下丘腦的負反饋使PIF和LH-RH減少，出現(xiàn)閉經(jīng)溢乳，但停藥半年后可恢復正常。-過早絕經(jīng)：年齡在35—40歲以下發(fā)生過早絕經(jīng)即卵巢早衰；腫瘤.卵巢巧克力囊腫使卵巢不能排卵。第4頁/共38頁三.女性輸卵管阻塞或功能障礙

女性輸卵管阻塞或功能障礙：多因盆腔炎，結核，子宮內膜異位癥造成。結核性輸卵管炎造成的阻塞，不能行復通術，而子宮內膜異位癥患者的輸卵管通液或造影可能管腔通但由于輸卵管外圍的粘連，影響輸卵管的蠕動和傘部捕獲卵子的功能，不能使精卵在壺腹部內受精。另外，輸卵管結扎術后的復通主要取決于結扎的術式。第5頁/共38頁四.免疫因素,原因不明不育四．

免疫因素：正常時精子與機體的免疫系統(tǒng)由血睪屏障而隔離，精子抗原為隱蔽抗原，當生殖系統(tǒng)發(fā)生炎癥時，這種屏障被破壞，精子成分進入血液或周圍組織，引起免疫反應?？咕涌贵w影響精子活動能力造成不育。五．

原因不明不育：經(jīng)檢查無上述各項原因，也可多年不育。第6頁/共38頁什么時候看醫(yī)生？

一.

婚后一年未避孕而不能懷孕時，應找醫(yī)生檢查雙方的生育功能，包括常規(guī)檢查，實驗室檢查，促性腺激素水平測定，排卵功能檢測輸卵管功能檢查等。二.月經(jīng)周期等于或短于三周，應考慮有無黃體功能異常。三.

超過三個月以上的停經(jīng)，應查找原因。四.盆腔炎，附件炎病史，開腹手術史應考慮有無盆腔粘連與輸卵管功能障礙。五.兩次或兩次以上流產(chǎn)記錄，應考慮有無染色體數(shù)目，結構異常；生殖器發(fā)育異常；內分泌功能失調等。六.女方年齡超過30歲。七.男方患前列腺炎應積極治療后檢查生育功能。八.男方輸精管結扎再吻合。第7頁/共38頁不育癥患者在什么地方可以得到治療？一般的婦科醫(yī)生都可進行不育癥的檢查和治療，但最主要的是你應向你的患者提供什么樣的檢查和治療？及治療的效果如何？還可以將他們轉介到輔助生育技術條件的醫(yī)院接受進一步的治療。第8頁/共38頁不育癥的治療

一．

PCO及PCOS的治療：1．藥物促排卵：a．克羅米芬：能結合雌激素受體，解除內源性強雌激素對下丘腦垂體的負反饋抑制，使GNRH，F(xiàn)SH，LH分泌，促進卵泡發(fā)育，誘導LH/FSH峰導致排卵，同時克羅米芬在高雌激素環(huán)境中有抗雌激素作用，在低雌激素環(huán)境中卻有雌激素樣作用，使用前應做盆腔和B超檢查，掌握適應癥防止OHSS發(fā)生。月經(jīng)第五天50mg/日，共五天。應在服藥后B超監(jiān)測排卵，連服三周期無排卵為無效。第9頁/共38頁不育癥的治療

b．HMG-HCG：HMG中含有等量的FSH和LH，可提高FSH水平，使LH/FSH接近正常。FSH可刺激卵泡發(fā)育成優(yōu)勢卵泡，月經(jīng)第十天肌注HMG2支，2-3天監(jiān)測卵泡18mm停藥，使用HCG一萬iu，注射后1-3天同房，同時40-46hB超監(jiān)測，卵泡未破可穿刺人工排卵，使用HMG黃體期短，需在注射HMG后5，8，11，14天加用HCG1000-1500iu維持黃體功能。第10頁/共38頁不育癥的治療

2.手術治療：卵巢楔型切除術容易發(fā)生術后粘連造成不育，腹腔鏡可進行卵泡的燒灼術或激光楔型切除術。第11頁/共38頁不育癥的治療

二．

閉經(jīng)-溢乳綜合癥的治療1．

溴隱亭：具有多巴胺的活性，增加下丘腦PIF的分泌，從而抑制泌乳素釋放分泌，還可解除泌乳素對促性腺激素分泌的抑制恢復排卵，劑量2.5mg/日，三天后加至2.5mg2/日，如無反應可加至10mg/日，連用3—6月。2．

溴隱亭+CC：大多數(shù)患者經(jīng)溴隱亭治療后都能恢復月經(jīng)周期生殖妊娠，如不能排卵，加用克羅米芬50mg2/日，共十日，溴隱亭2.5mg2/日，服十日。第12頁/共38頁不育癥的治療

三．輸卵管功能障礙一般不育時間較短，年齡較輕，輸卵管輕度粘連，可使用藥物治療。包括活血化瘀，經(jīng)期抗炎，通液，理療，也可通過開腹手術松解粘連，輸卵管造口術，絕育術后復通率很高，可達80%--90%，但復孕率很底，而且開腹手術可引起再次粘連。一般最好不用。3—6月無效應造影檢查輸卵管粘連程度。最理想的手段是腹腔鏡檢查，但仍有造成粘連的可能。必要時實施輔助生育技術。第13頁/共38頁不育癥的治療

對于結核引起的不育，抗癆治療一年半后無活動期表現(xiàn)。排卵功能正常，輸卵管功能障礙，可用藥物保護滋養(yǎng)內膜后實施輔助生育技術。對于子宮內膜異位癥引起的不育，用腹腔鏡松解粘連，修復輸卵管卵巢，如形成巧克力囊腫，可行剝離術。盡量暴露卵巢組織，切除病變。再用GnRHa降調節(jié)?；蚴褂幂o助生育技術。如無腹腔鏡檢查條件，證實輸卵管無正常功能也可使用輔助生育技術。已有巧克力囊腫形成，可實行穿刺，抽出囊液。確診后，腔內注射無水乙醇，再使用輔助生育技術。第14頁/共38頁介紹幾種輔助生育技術

人工受精：分兩種，包括夫精人工受精（AIH），適用于陽痿早泄。供精人工受精（AID）適用于丈夫無精癥患者。這屬于體內受精，要求女方輸卵管通暢有排卵。方法是在女方排卵期，將液化的精液，注入陰道上方及宮頸管內。這與體外授精，胚胎移植根本不同。第15頁/共38頁介紹幾種輔助生育技術子宮腔內人工授精（IUI）：適用于宮頸粘液含抗體或男方極度少精弱精患者。方法是，將排出的精液洗滌上游處理，去除精漿，集中活動的精子注入宮腔內。自然周期及促超排卵周期均可進行，女方輸卵管必須通暢。第16頁/共38頁介紹幾種輔助生育技術配子卵管內移植（GIFT）：派生于體外授精，胚胎移植，適用于輸卵管通暢者。方法是將取出的卵和處理后的精子同時經(jīng)輸卵管傘端注入輸卵管內，使精卵結合。第17頁/共38頁介紹幾種輔助生育技術合子輸卵管內移植（ZIFT）：是將GIFT與體外授精結合的新技術。采卵后，體外授精，形成受精卵后移入輸卵管內。此法需進行采卵及輸卵管內移植兩次手術，輸卵管必須通暢，不同于GIFT之處是種入輸卵管內的為受精卵。第18頁/共38頁介紹幾種輔助生育技術體外受精—胚胎移植（IVF—ET）：主要用于輸卵管不通的患者。將取出的精卵在體外培養(yǎng)皿中結合，受精卵分裂至2—8個細胞階段或發(fā)育到囊胚，將此早早期胚胎移植到患者子宮腔內，使之植入，生長，發(fā)育到足月。這樣分娩的嬰兒俗稱“試管嬰兒”。第19頁/共38頁人卵母細胞第20頁/共38頁受精后的卵母細胞第21頁/共38頁兩細胞期胚胎第22頁/共38頁八細胞期胚胎第23頁/共38頁介紹幾種輔助生育技術顯微受精助孕術（ICSI）即單精子卵泡漿注射術：用于極度少精，弱精患者。常規(guī)IVF不能幫助體外授精，近幾年來可用顯微注射技術將精子注入卵母細胞漿內受精。對于男方無精患者，請先去大醫(yī)院，經(jīng)有水平的泌尿科醫(yī)生檢查，若為阻塞性無精，可借助泌尿科醫(yī)生幫助，從附睪，睪丸采集精子，借助ICSI技術得到屬于自己的孩子。第24頁/共38頁單精子卵泡漿注射術（ICSI）第25頁/共38頁單精子卵泡漿注射術（ICSI）設備第26頁/共38頁女性不育的檢查程序

一．詢問病史：包括婚育，性生活史，流產(chǎn)，難產(chǎn)，出血，感染，月經(jīng)史，有無痛經(jīng)，結核，腹部手術史，末次月經(jīng)，前次月經(jīng)。二．全身檢查：包括第二性征，毛發(fā)分布，有無溢乳，發(fā)育營養(yǎng)狀況。三．

婦科檢查。第27頁/共38頁女性不育的檢查程序

一．詢問病史：包括婚育，性生活史，流產(chǎn)，難產(chǎn)，出血，感染，月經(jīng)史，有無痛經(jīng)，結核，腹部手術史，末次月經(jīng)，前次月經(jīng)。二．全身檢查：包括第二性征，毛發(fā)分布，有無溢乳，發(fā)育營養(yǎng)狀況。三．

婦科檢查。第28頁/共38頁女性不育的檢查程序

四．

其他檢查1．

BBT.熟睡4h，清晨未起床第一次體溫。雙相體溫中升高0.5攝氏度。持續(xù)14日。臨床意義包括：a．

判斷排卵：有人機體對孕激素敏感性較差，雖有排卵但溫度變化不大；還有一部分人有LUFS雖有雙相體溫但并無排卵。所以BBT并不能完全代表是否排卵。b．

了解黃體功能：排卵后體溫立即上升，高溫持續(xù)>11天。若上升有梯度超過三日才達到高水平?；蚋邷?lt;11天，為黃體功能不足。第29頁/共38頁女性不育的檢查程序

2．

陰道脫落細胞檢查：間接反映卵巢功能，當卵巢功能降低時，成熟指數(shù)左移，當雌激素水平升高時成熟指數(shù)右移。第30頁/共38頁女性不育的檢查程序

3．

宮頸粘液：卵泡發(fā)育，雌激素增高，有典型的羊齒葉結晶，宮口開，有利于精子通過。排卵后孕激素水平升高，雌激素下降，宮頸粘液變稠，堵塞頸管防止精子進入，也可防止感染。但注意陰道炎，宮頸炎，可影響宮頸粘液的性質。第31頁/共38頁女性不育的檢查程序

4．

子宮輸卵管造影或通夜：是確定不育癥治療方案的檢查手段之一。除了解宮腔是否通暢，還要注意輸卵管形態(tài)，有無粘連，拉直，扭曲，僵硬，積水，擴張等。個別患者發(fā)生過敏反應，腹脹，碘油囊腫或肉芽腫等。如果不育時間短，年輕，輸卵管粘連較輕，而且在近端，通過造影或通夜可松解粘連，經(jīng)過經(jīng)期抗炎，理療等措施后，可恢復捕獲卵子的功能，達到懷孕的目的。但對那些不育時間很長，反復治療和檢查，確認為輸卵管梗阻造成不育的，反復多次的造影通液不但不能達到目的，反而是卵管纖毛受損，造成感染，積水，子宮內膜異位癥，加重梗阻，耽誤了時間，失去實施輔助生育技術的機會。第32頁/共38頁女性不育的檢查程序

5．

診刮：了解內膜宮腔的情況，有無分泌期變化，結核，子宮內膜增生過長。如單純了解有無排卵，可用其他方法替代。因為畢竟是一種創(chuàng)傷性檢查，有造成感染，子宮內膜異位癥的可能。除了結核，長期雌激素刺激，子宮內膜增厚或內膜息肉等需診刮確診。第33頁/共38頁女性不育的檢查程序

6．

腹腔鏡：可在直視下了解盆腔的情況，輸卵管與子宮周圍的關系，是檢查輸卵管和盆腔狀況的金指標，但也可能造成感染。第34頁/共38頁女性不育的檢查程序

7．

宮腔鏡：了解宮腔情況，分離粘連，矯正子宮畸形等。使用腹腔鏡，宮腔鏡可替代碘油造影和通液。第35頁/共38頁女性不育的檢查程序

8．

促性腺激素檢查：FSH，

LH，E2，P，PRL，T一般在月經(jīng)2—