關(guān)于氣管切開護理查房第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五前言由于氣管切開可使氣管、支氣管黏膜損傷，切開后患者喪失了吸入氣的濕化和過濾功能而引起痰液黏稠，所以，氣管切開本身就容易導(dǎo)致肺部感染。【1】氣管切開術(shù)后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主，耐藥性高，臨床上應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，以利于肺部感染的控制?！?】【1】梁聰美．腦外傷病人氣管切開后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析及對策[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，2：99—100．【2】胡婧．顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因及護理對策[J]．北方藥學(xué)，2012，9(9)：114—115．【3】許立民，孔磊，盤曉榮，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預(yù)防治療［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(24)：5287-5290．有文獻報道，氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達32.9％-88.3％氣管切開可導(dǎo)致各種細菌直接經(jīng)氣管切口人侵患者的支氣管與肺部．加之患者自身機體抵抗能力的嚴重下降，從而引致肺部感染的發(fā)生?！?】第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五一.氣管切開的知識介紹二.患者資料三.護理四.護理中存在的思考目錄第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。定義第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五氣管套管常見類型金屬氣管套管點擊添加文本點擊添加文本塑料氣管套管點擊添加文本點擊添加文本硅膠氣管套管第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1.呼吸調(diào)節(jié)功能吸O2排CO2的通道，平滑肌收縮、

舒張，調(diào)節(jié)呼吸。阻力、壓力變化。2.清潔功能粘液、纖毛協(xié)同作用。3.免疫功能分泌IgA為主，IgG、IgM、IgE。

4.防御性咳嗽放射迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢氣管、支氣管對機械性刺激較敏感；肺葉支氣管以下的感受器對化學(xué)性刺激較敏感。氣管支氣管主要生理功能第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五保持呼吸道通暢，保證有效通氣。氣管切開的目的咽喉部手術(shù)時為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。適應(yīng)證

2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進行機械通氣。3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。

第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五氣切術(shù)后常見的并發(fā)癥出血皮下氣腫傷口感染內(nèi)套管阻塞脫管縱膈氣腫和氣胸第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五人工氣道對病人的影響干擾正常的抵抗力，導(dǎo)致下呼吸道感染的正常防御機制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響病人的語言交流，導(dǎo)致溝通障礙病人的不適感增強，病人的活動受到一定的限制第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五7月24日，因咳嗽、咳痰、納差、發(fā)熱半月余，憋喘半天收于17:00入結(jié)核三區(qū)PH:7.512SO2:93%血紅蛋白：88g/l7月25日18時50分患者突發(fā)呼吸驟停，心率血壓下降，呼之不應(yīng)，BP：37/17mmHgP:40次/分7月25日19時17分，經(jīng)積極搶救，P108次/分，SPO270-80%7月25日20時14分，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)ICU進一步治療患者入我科治療前的簡介Patientdata第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)病史患者劉保江，男，71歲，因“因咳嗽、咳痰、納差、發(fā)熱半月余，憋喘半天”入院。醫(yī)療診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核、呼吸衰竭。塵肺病史，治療史不詳；2月前因胸椎骨折臥床休息顱腦CT示雙側(cè)基底區(qū)小腔隙，腦萎縮；過敏史無藥物過敏史Patientdata第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五一般狀態(tài)平車推入病室被動體位神志不清營養(yǎng)狀況差T:37.4℃（腋表）R:30次/分P:138次/分BP:55/25SPO2:65%飲食營養(yǎng)鼻飼流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)1000ml/天，Patientdata第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五自理等級生活自理能力評分4分，Ⅰ級，生活完全依賴跌倒墜床評分5分，有發(fā)生跌倒/墜床的危險壓瘡評分壓瘡評分12分，有發(fā)生壓瘡的危險Patientdata第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五肌力正常表情淡漠無法語言交流無不良嗜好社會支持退休員工家庭支持良好Patientdata第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五7月25日氣管插管，呼吸機輔助通氣,模式壓力控制PRVC;插胃管尿管7月26日右側(cè)腹股溝處置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，血紅蛋白73g/l,輸入o型少白紅懸4u8月2日感染性休克，白蛋白低，輸入O型血漿600ml8月3日更換中心靜脈導(dǎo)管置入于左側(cè)，仍為感染性休克，白蛋白低,輸入O型血漿600ml，患者出現(xiàn)發(fā)熱38.5，P140SO289%,尿量少，入超1000ml。于安乃近退熱，西地蘭強心，利尿劑應(yīng)用8月4日血壓白蛋白仍偏低，輸入O型血漿600ml8月5日經(jīng)皮行氣管切開術(shù)，持續(xù)呼吸機輔助通氣，夜間T38.5，安乃近，冰袋應(yīng)用8月6日間斷發(fā)熱，對癥處理8月8日請外院呼吸科專家會診調(diào)整用藥8月12日要求轉(zhuǎn)院，簽字出院病史資料第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五實驗室檢查項目2017-7-252017-7-262017-7-272017-8-032017-8-52017-8-12正常值WBC（10^9/L）7.739.3313.729.5910.1911.043.5-9.5中性粒細胞（%）7.1379.194.290.992.187.540-75C反應(yīng)蛋白（mg/L）118.4120.1220.5356.80-8血紅蛋白（g/L）8895121.01109591115-175第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五項目7/257/268/38/58/88/12正常值PH7.367.467.437.487.477.467.35～7.45PO278757565675180~100mmHgPCO244.5494642.34763.435~45mmHg血氣分析第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五pH：7.35～7.45<7.35：酸中毒，>7.45：堿中毒Pa02：80～100mmHg。<60mmHg提示I型呼吸衰竭。輕度缺氧：60～80mmHg中度缺氧：40～60mmHgPaCO2

：35～45mmHg↑通氣不足：＞50mmHg提示Ⅱ型呼衰，

＞80mmHg提示肺性腦病↓通氣過度：發(fā)熱、哮喘、癔癥血氣分析第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2清理呼吸道無效：與痰多、粘稠有關(guān)34營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要：與長期低熱、進食少、組織損傷、機體消耗大有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)護理診斷1語言溝通障礙：與氣管切開有關(guān)6潛在并發(fā)癥：二重感染、DVT、脫管、5有誤吸的危險第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2分泌物及時排出，氣道通暢34滿足所需熱卡皮膚完整護理目標1盡量減少語言溝通障礙，選擇其他的有效溝通方式6不出現(xiàn)護理并發(fā)癥5不發(fā)生誤吸第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度50％～60％；123護理措施保持患者頸部舒展，以利呼吸及咳嗽;做好基礎(chǔ)護理。每2h翻身、叩背1次，保持床單元清潔，平整，防止有褶皺易形成壓瘡；吸痰護理。及時清除氣管切開處的分泌物，吸痰時應(yīng)遵循無菌原則，選擇合適的吸痰管，將吸痰管反折無負壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處，松開反折部分控制負壓，邊吸邊旋轉(zhuǎn)式上提直至退出。吸痰時間不超過15s／次，總吸痰時間不超過3min;注意觀察痰液的量及性質(zhì)。如痰液量明顯增加或痰變粘稠等，應(yīng)考慮感染加重的可能;45第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五呼吸機輔助通氣，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機模式67護理措施密切觀察病情變化。嚴密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征，尤其是患者的血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫的變化。妥善固定各管道，防止意外拔管。合理按要求使用約束帶。8嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染。加強手衛(wèi)生。9第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1011口腔護理，2次/d.(口腔的細菌有機會被送到肺部，增加肺部感染的風(fēng)險）【1】遵醫(yī)囑合理使用抗生素加強營養(yǎng)，提高自身免疫力。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液1500ml/d,定期遵醫(yī)囑輸注白蛋白。嚴密觀察口腔黏膜、糞便、尿液、痰液的性狀，及時留取可疑標本送檢。1213護理措施【1】OsmonSB，KollefMH．PreventionofpneumoniainthehospitalSetting[J]．CLlNchestMed，2005．26(1)：135—142．第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五氣切護理1.氣切傷口護理。常規(guī)對切口進行消毒護理3次／d。切口局部應(yīng)盡量保持干燥與清潔，換藥時注意觀察傷口有無出血、皮下血腫等。如發(fā)現(xiàn)紗布有痰液浸漬應(yīng)立刻更換。室內(nèi)的急救設(shè)備除氧氣、吸引器之外還要配備定期消毒備用的氣管切開包（或者靜切包）以防患者脫管緊急時使用。2.氣道濕化。持續(xù)加溫加濕濕化3.嚴防氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班檢查固定有無松動，固定松緊度以能穿過一指為宜。第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1.翻身吸痰時暫停鼻飼泵2.鼻飼前，確認胃管在位，通暢3.鼻飼時，床頭抬高30~45°4.定期抽胃殘留4h>100ml暫停防誤吸第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1.觀察早期DVT癥狀。觸摸足背動脈、皮膚溫度，觀察皮膚顏色、腫脹情況，有無異常，被動牽拉足趾是否疼痛，測量雙下肢髕上、髕下及踝上10cm處的周徑，如兩側(cè)周徑差大于0.5cm，及時通知醫(yī)生進行診斷。2.保持大便通暢，防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈回流。3.注意雙下肢的保暖，以利于靜脈回流。4.被動運動：踝泵運動。防DVT第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五護理評價（2017年8月12日）患者氣道通暢，未發(fā)生堵塞患者滿足每日所需熱卡，未發(fā)生低血糖患者未發(fā)生壓瘡患者能采取點頭等動作進行簡單溝通患者未發(fā)生誤吸患者未出現(xiàn)護理并發(fā)癥第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開患者堵管拔管方法的循證第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五Heffner【1】認為拔管條件包括上呼吸道梗阻得以解除，氣道分泌物得到控制，無需機械通氣，咳嗽有力及不存在誤吸。Hernandez等【2】報道的拔管標準為成功連續(xù)脫機24h，解除氣道阻塞，具有管理呼吸道分泌物的能力，即每８h吸痰次數(shù)≤２次，低誤吸率。劉玲玲等【3】選擇拔管指征為更換金屬氣管套管后患者生命體征穩(wěn)定，能自主呼吸，無痰或少痰，體溫正常，咳嗽反射存在，無嚴重氣道梗阻。拔管的指征國際關(guān)于拔管的標準指征尚無統(tǒng)一定論，目前主要靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗來指導(dǎo)拔管【1】HeffnerJE．Thetechniqueofweaningfromtracheostomy．Criteriaforweaning；practicalmeasurestoprevent0failure［J］．JCritIlln，2010，10（10）：729-733．【2】HernandezG，OrtizR，PedrosaA，etal．Theindicationoftracheotomyconditionsthepredictorsoftimetodecannulationincriticalpatients［J］．MedIntensiva,2012，36（8）:531-539．【3】劉玲玲，尤春景.腦損傷患者氣管切開術(shù)后直接拔管的臨床研究[J].中國康復(fù).2014,10(5):359-361.第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五拔管前的準備【1】HalumSL，TingJY，PlowmanEK，etal．Amulti‐institutionalanalysisoftracheotomycomplications［J］．Laryngoscope，2012,122（1）：38-45.【2】頓志平，尚景瑞，馬傳青，等．氣管切開術(shù)后氣管狹窄七例臨床分析［J］．臨床誤診誤治，2011,24（10）：49-50.因此對置管時間超過１個月者，拔管前可行胸部CT三維重建，以檢測長期置管有無造成嚴重氣管狹窄或氣管斷裂。Halum等【1】研究表明氣道狹窄是氣管切開術(shù)后最常見的晚期并發(fā)癥。國內(nèi)有文獻報道氣道狹窄發(fā)生在氣管切開術(shù)后32-117d【2】。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五傳統(tǒng)的拔管方法即先行試堵管或逐漸減小氣管套管后再堵管，患者耐受24或48h后再將套管移除【1】。拔管或堵管前首先應(yīng)根據(jù)患者情況更換相應(yīng)型號金屬套管（臨床常用為7-10號），待患者耐受、拔管條件成熟后再行拔管。Beard等【2】

報道帶氣囊的氣管套管，不論氣囊充氣或排氣時都會增加患者的呼吸做功，因此推薦當堵管或拔管時須先更換為無氣囊套管，以提高患者拔管時的受力。【1】PandianV，MillerCR，SchiaviAJ，etal．UtilizationofaStandardizedTracheostomyCappingandDecannulationProtocoltoImprovePatientSafety［J］．Laryngoscope，2014，12（90）：51-76.【2】BeardB，MonacoMJ．Tracheostomydiscontinuation：impactoftubeselectiononresistanceduringtubeocclusion［J］．RespirCare，1993,38（3）：267-270.第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五Gao等【1】認為對不能耐受堵管的患者，為解決由套管引起的渦流阻力，在具備拔管條件時可以直接拔除氣管套管。Hernandez等【2】報道堵管具有較低的敏感性及特異性，有些不能耐受堵管或不經(jīng)過堵管的患者可以成功直接拔管。Wasserzug等【4】研究結(jié)果顯示24例頭頸腫瘤術(shù)后患者直接拔管全部成功，拔管成功率100%。Shrestha等【5】用漸進式拔管及直接拔管兩種方法研究了118例重度顱腦損傷患者的拔管效果，結(jié)果顯示直接拔管一樣具有可行性。直接拔管的文獻支持劉玲玲【6】等研究顯示直接拔管組與堵管組拔管成功率均為96.16％（失敗率僅3.84％，2%-5%的失敗率在臨床上是可認可的【3】）。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五【1】GaoC，ZhouL，WeiC，etal．Theevaluationofphysiologicdecannulationreadinessaccordingtoupperairwayresistancemeasurement［J］.OtolaryngolHeadNeckSurg，2008,139（4）：535-540.【2】HernandezG，OrtizR，PedrosaA，etal．Theindicationoftracheotomyconditionsthepredictorsoftimetodecannulationincriticalpatients［J］.MedIntensiva,2012，36（8）:531-539．【3】StelfoxHT，CrimiC，BerraL，etal．Determinantsoftracheostomydecannulation：aninternationalsurvey［J］．CritCare，2008,12（1）：26-39.【4】WasserzugO，AdiN，CavelO，etal．One‐stagedecannulationprocedureforpatientsundergoingoralandoropharyn