多重耐藥菌醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對(duì)策多重耐藥菌醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對(duì)策

[摘要]目的了解多重耐藥菌醫(yī)院感染的臨床分布特點(diǎn)并據(jù)此提出護(hù)理對(duì)策。辦法采用回憶性調(diào)查辦法，監(jiān)測(cè)北京醫(yī)院2022～2022年多重耐藥菌醫(yī)院感染患者臨床資料，對(duì)多重耐藥菌的分布和菌株檢出率進(jìn)行分析。結(jié)果2022～2022年多重耐藥菌醫(yī)院感染病例呈逐年回升趨勢(shì)〔P[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.33[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210〔2022〕09〔b〕-0092-04

多重耐藥菌醫(yī)院感染的治療始終是臨床的難題之一。而近些年來(lái)，醫(yī)院感染中多重耐藥菌感染的比例呈不斷升高的趨勢(shì)，已成為醫(yī)院感染防控的重要課題。筆者對(duì)北京醫(yī)院〔下列簡(jiǎn)稱(chēng)“我院〞〕2022～2022年多重耐藥菌醫(yī)院感染的患者進(jìn)行了調(diào)查，并簡(jiǎn)要分析了其特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策，為臨床工作提供參考。

1資料與辦法

1.1一般資料

選擇我院2022～2022年診斷為多重耐藥菌醫(yī)院感染的住院患者，住院時(shí)間缺乏24h者未計(jì)在內(nèi)。

1.2調(diào)查辦法

應(yīng)用我院根據(jù)?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》〔WS/T312-2022〕設(shè)計(jì)的?醫(yī)院感染病例登記表》，采用前瞻性調(diào)查辦法；由醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員采集患者根本信息與多重耐藥菌醫(yī)院感染信息；每例患者別離出的同種多重耐藥菌，只計(jì)入第1株。

1.3細(xì)菌鑒定與藥敏檢測(cè)

嚴(yán)格按照?全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢測(cè)。采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌分析儀及其配套的鑒定卡進(jìn)行菌株鑒定；按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化研究所〔CLSI〕規(guī)范，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853及肺炎克雷伯菌ATCC700603和陰溝腸桿菌029M。

1.4診斷規(guī)范

醫(yī)院感染的判定依據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)政司2022年頒發(fā)的?醫(yī)院感染診斷規(guī)范〔試行〕》；對(duì)≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥者，判定為多重耐藥菌，藥敏結(jié)果的判斷依據(jù)NCCLS2022年規(guī)范。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)辦法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比擬采用χ2檢驗(yàn)，以P2結(jié)果

2.1多重耐藥菌感染比例

我院2022～2022年共發(fā)生醫(yī)院感染1026例，其中，多重耐藥菌感染380例，占全院醫(yī)院感染總例數(shù)的37.04%。

2.2多重耐藥菌感染趨勢(shì)

2022～2022年我院多重耐藥菌醫(yī)院感染例數(shù)分別為109、115、156例，而其所占醫(yī)院感染總例數(shù)的比例分別為32.83%、36.86%、40.84%。2022年與2022年多重耐藥菌病例占比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔χ2=4.88，P2.3醫(yī)院感染中常見(jiàn)的多重耐藥菌

2022～2022年我院醫(yī)院感染病例共別離出多重耐藥菌389株〔局部患者在1個(gè)感染部位別離出多種多重耐藥菌，故多重耐藥菌總株數(shù)多于多重耐藥菌醫(yī)院感染總例數(shù)〕，其中，革蘭陰性桿菌266株，革蘭陽(yáng)性球菌115株，其他細(xì)菌8株。在別離出的多重耐藥菌中，排在前3位的依次是金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，它們分別占多重耐藥菌總株數(shù)的17.22%、16.71%、14.91%，而且這3種多重耐藥菌的檢出率在2022～2022年間呈逐漸升高趨勢(shì)〔表2、3〕。別離多重耐藥腸球菌屬6例，均為耐萬(wàn)古霉素腸球菌〔VRE〕；我院尚未別離出其他耐萬(wàn)古霉素的陽(yáng)性球菌。

2.4多重耐藥菌醫(yī)院感染部位分布

多重耐藥菌醫(yī)院感染部位排在前3位的分別是下呼吸道、泌尿系統(tǒng)和血液〔表4〕。共計(jì)238例下呼吸道感染中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為57例，約占23.95%；6例VRE感染部位均為泌尿系統(tǒng)。

2.5多重耐藥菌醫(yī)院感染科室分布

多重耐藥菌醫(yī)院感染病例分布相對(duì)集中，主要分布在重癥監(jiān)護(hù)室〔27.89%〕、呼吸科病房〔23.42%〕、急診科病房〔19.21%〕、神經(jīng)內(nèi)科病房〔13.42%〕和神經(jīng)外科病房〔10.53%〕，其他科室病房?jī)H占全部多重耐藥菌醫(yī)院感染病例的5.53%。見(jiàn)表5。

3討論

醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌醫(yī)院感染會(huì)增加治療難度和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且病死率高[1-2]，所以防控多重耐藥菌醫(yī)院感染對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療平安至關(guān)重要。本調(diào)查中，筆者共監(jiān)測(cè)了2022～2022年1026例醫(yī)院感染病例，由于采用前瞻性監(jiān)測(cè)，在發(fā)現(xiàn)感染病例時(shí)可及時(shí)與臨床醫(yī)生、微生物室檢驗(yàn)人員溝通核實(shí)，增加了資料的可靠性和準(zhǔn)確性。通過(guò)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析，筆者認(rèn)為多重耐藥菌醫(yī)院感染具有一定的特點(diǎn)，如果針對(duì)這些特點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理，應(yīng)該能夠更為有效地防控此類(lèi)感染。

3.1多重耐藥菌醫(yī)院感染趨勢(shì)

通過(guò)監(jiān)測(cè)資料可知，近3年來(lái)我院多重耐藥菌醫(yī)院感染明顯呈回升趨勢(shì)，其占醫(yī)院感染總例數(shù)的比例從32.83%升高到40.84%，這與全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)監(jiān)測(cè)到的病原體變化趨勢(shì)根本相符[3]。分析其原因包括多個(gè)方面：①抗菌藥物的濫用[2]；②醫(yī)務(wù)人員以往對(duì)耐藥菌感染重視程度不夠；③消毒隔離、無(wú)菌操作及手衛(wèi)生等措施落實(shí)不到位[4]；④對(duì)陪護(hù)人員、保潔人員及探視人員監(jiān)管不嚴(yán)格；⑤住院患者侵入性操作更為遍及[5]；⑥診療條件存在缺陷，如短少隔離病房和護(hù)患比例偏低等[6]。除此以外，近年來(lái)我院醫(yī)院感染患者行病原體檢驗(yàn)的比例逐年增加可能也有一定影響。3.2多重耐藥菌分布特點(diǎn)

監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，在醫(yī)院感染病例別離出的多重耐藥菌中，革蘭陰性桿菌266株，占68.38%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于革蘭陽(yáng)性球菌〔29.56%〕和其他病原菌〔2.06%〕，這與相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)根本一致[7]。革蘭陽(yáng)性球菌占比不高，但耐藥性逐年嚴(yán)重，且在重癥感染病例中越來(lái)越常見(jiàn)，這與全球趨勢(shì)根本一致[8]。在菌種方面，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和泛耐藥銅綠假單胞菌排在前3位且顯著高于其他菌種，它們的檢出率在2022～2022年期間逐年升高。其中，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌增加趨勢(shì)更為明顯，2022年已成為檢出率最高的多重耐藥菌。泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌尤其是近年來(lái)逐漸出現(xiàn)的“全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌〞[9]，在重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)院感染病例中更為常見(jiàn)，與中國(guó)CHINE監(jiān)測(cè)網(wǎng)及相關(guān)研究資料一致[6，10]。該菌在醫(yī)院病房環(huán)境中廣泛存在，且難以徹底去除，治療難度極大，應(yīng)引起臨床充沛重視。另外，隨著萬(wàn)古霉素的大量應(yīng)用，2022～2022年監(jiān)測(cè)期間已發(fā)現(xiàn)6例VRE醫(yī)院感染，假設(shè)今后該菌進(jìn)一步蔓延，必將對(duì)醫(yī)院感染的臨床治療提出更大的挑戰(zhàn)。6例VRE感染病例已確認(rèn)為散發(fā)，但感染部位均為泌尿系統(tǒng)，由于尚短少相關(guān)資料與證據(jù)，故難以表明該耐藥菌與泌尿系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)。

3.3多重耐藥菌醫(yī)院感染部位

與非多重耐藥菌醫(yī)院感染相比，多重耐藥菌醫(yī)院感染部位分布具有明顯的特點(diǎn)：上呼吸道感染構(gòu)成比擬低，皮膚軟組織感染構(gòu)成比相對(duì)較高，下呼吸道感染尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的構(gòu)成比在原本較高的根底上進(jìn)一步升高。分析原因如下：①上呼吸道醫(yī)院感染通常以病毒性為主，而且波及多重耐藥菌的上呼吸道感染常常蔓延為下呼吸道感染，此種情況在監(jiān)測(cè)中通常診斷為下呼吸道感染；②皮膚軟組織更易受到環(huán)境和人體接觸的影響，并且是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等多重耐藥菌定植較多的部位；③機(jī)械通氣尤其是同時(shí)氣管切開(kāi)的患者，其呼吸道免疫力低下且為開(kāi)放狀態(tài)，更易受到多重耐藥菌侵襲，同機(jī)會(huì)械通氣患者大多有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病且需長(zhǎng)時(shí)間大量反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物，也易于造成細(xì)菌耐藥。

3.4多重耐藥菌醫(yī)院感染科室分布

由于未設(shè)感染科、燒傷科等易發(fā)多重耐藥菌感染的病區(qū)，故我院多重耐藥菌醫(yī)院感染病例主要分布科室依次為重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科病房、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科。分析原因?yàn)椋孩倩颊咛攸c(diǎn)，如病情危重、長(zhǎng)期臥床、留置侵入性設(shè)備等；②患者多住院時(shí)間長(zhǎng)、病床周轉(zhuǎn)慢，導(dǎo)致多重耐藥菌播散時(shí)機(jī)增加；③患者多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物。這也提示臨床上述科室應(yīng)作為多重耐藥菌防控重點(diǎn)。

3.5護(hù)理對(duì)策

3.5.1加強(qiáng)防控意識(shí)多重耐藥菌大多通過(guò)接觸傳播，所以阻斷傳播途徑就顯得尤為重要，而且事實(shí)證明是切實(shí)有效的。護(hù)理人員作為與患者直接接觸最頻繁的醫(yī)務(wù)人員，最容易成為傳播途徑，故也是阻斷傳播途徑的主力軍。在日常工作中發(fā)現(xiàn)很多護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染防控措施、操作標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生都比擬了解，但卻對(duì)耐藥菌知之甚少或重視程度不夠，從而導(dǎo)致在實(shí)際工作中對(duì)各種措施的執(zhí)行不到位。治本比治標(biāo)更為重要，應(yīng)當(dāng)首先幫忙廣闊臨床護(hù)士在意識(shí)上重視耐藥菌感染的防控。

3.5.2嚴(yán)格落實(shí)規(guī)范預(yù)防措施隨著多重耐藥菌病例不斷增多，各科室尤其是重癥監(jiān)護(hù)室、急診科病房等重點(diǎn)病區(qū)收治多重耐藥菌感染或定植患者概率較以往大大增加。但患者從入院至發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽(yáng)性之間存在數(shù)日甚至數(shù)周的間隔，在此期間的診療護(hù)理行為很可能造成耐藥菌的傳播。所以，應(yīng)在每一例患者入院時(shí)起就嚴(yán)格落實(shí)規(guī)范預(yù)防措施，防止或盡量減少耐藥菌傳播。

3.5.3標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌操作及各種護(hù)理操作隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷快速開(kāi)展，各種侵入性操作更為遍及，護(hù)理操作種類(lèi)也越來(lái)越多，這就要求護(hù)士需熟練掌握各種技術(shù)且標(biāo)準(zhǔn)操作。留置PICC導(dǎo)管、吸痰、插管上呼吸機(jī)或氣切患者的護(hù)理、中心靜脈導(dǎo)管的管理、長(zhǎng)期臥床患者皮膚護(hù)理、留置導(dǎo)尿管患者的管理等，與多重耐藥菌醫(yī)院感染的關(guān)系最為緊密[11]，尤應(yīng)引起廣闊護(hù)士的注意。

3.5.4嚴(yán)格手衛(wèi)生手衛(wèi)生是目前效果最明確、性?xún)r(jià)比最高也是最容易落實(shí)的醫(yī)院感染防控措施之一，對(duì)于多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控更是如此[12]。除了設(shè)置數(shù)量充足、合乎標(biāo)準(zhǔn)、使用方便的洗手設(shè)施外，最好在治療車(chē)、治療室、護(hù)士站和每間病房門(mén)口放置速干手消毒劑，以便護(hù)士每處理完一例患者都能最方便快捷地洗手或手消毒。

3.5.5完善耐藥菌感染患者護(hù)理制度多重耐藥菌醫(yī)院感染患者均應(yīng)隔離，同種病原菌的患者可安置在同一房間，如果的確條件不允許也可嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離，但對(duì)于特殊獲罕見(jiàn)耐藥菌感染患者還應(yīng)嚴(yán)格單間隔離。假設(shè)病房存在耐藥菌醫(yī)院感染爆發(fā)流行，或同時(shí)存在多個(gè)耐藥菌醫(yī)院感染患者，最好能實(shí)行分組護(hù)理制度，假設(shè)由于人員配置問(wèn)題無(wú)法實(shí)現(xiàn)，應(yīng)按照無(wú)耐藥菌感染患者-單種耐藥菌感染患者-多種耐藥菌感染患者的順序進(jìn)行護(hù)理操作。

3.5.6嚴(yán)格執(zhí)行清潔消毒制度多重耐藥菌感染患者的清潔用品及